邵文尚 李丹

直腸癌MSCT診斷進展研究及臨床應(yīng)用價值

邵文尚 李丹

直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤，近年來其發(fā)病率越來越高，是嚴重危害民眾健康的主要疾病之一。臨床上傳統(tǒng)的檢查方法主要包括CT、MRI、PETCT及直腸腔內(nèi)超聲等，各有不足，多局限于腸腔內(nèi)的情況，無法觀察腸腔外鄰近結(jié)構(gòu)，更無法觀察有無遠處轉(zhuǎn)移情況。多層螺旋MSCT掃描檢查具有快速、容積掃描以及多平面重建等優(yōu)點，其對直腸癌的定性診斷、術(shù)前T、N分期、對術(shù)后和新輔助治療后的療效能夠做出正確評估。

直腸癌；多層螺旋CT；T分期；N分期

直腸癌是指腸黏膜上皮在環(huán)境或遺傳等多種致癌因素作用下發(fā)生的惡性病變，是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，以40～50歲年齡組發(fā)病率最高，占所有惡性腫瘤的10%～15%，男性、女行發(fā)病率之比為(2～3 ∶ 1)。其病因復(fù)雜，流行病研究提示其發(fā)生與民眾的生活、飲食不良習慣、周圍環(huán)境及個體的遺傳特征等關(guān)系密切，并且發(fā)病率逐年明顯提高；發(fā)病年齡越來越年輕。現(xiàn)今普遍應(yīng)用的多層螺旋CT(MSCT)掃描檢查因為其具備掃描速度快、容積掃描、多種重建后處理技術(shù)等優(yōu)點，可以清晰揭示癌腫區(qū)鄰近組織及器官的細微改變，對直腸癌的定性診斷、治療前分期評估以及臨床醫(yī)生制定合理治療方案都具有非常大臨床實用價值[1]。

1 直腸癌主要檢查方法

1.1 臨床方法 ①大便潛血檢驗是大范圍人群普查或者對具有高危隱患組的篩查方法。②肛門直腸指檢是快捷、簡便、直觀的方法，直腸癌約75%在中低位，指檢時易發(fā)現(xiàn)。③直腸纖維內(nèi)鏡可直接觀查病灶且進行病理組織活檢。

1.2 影像學主要檢查方法 ①X線鋇劑灌腸多用于觀察診斷結(jié)直腸多發(fā)病變或息肉等。②常規(guī)CT掃描可以發(fā)現(xiàn)直腸癌的大小，向鄰近臟器侵犯、擴散及轉(zhuǎn)移情況。③直腸腔內(nèi)超聲(EUS)是彩色超聲鏡在腸腔內(nèi)直視下檢查的新技術(shù)，可良好的揭示腸壁各層結(jié)構(gòu)、病變周圍侵潤狀況及腸系膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。診斷準確率高、費用低。④MRI檢查有非常高的軟組織分辨力、多平面成像、無輻射、無創(chuàng)成像等特性，但價格較昂貴。

2 直腸癌的CT表現(xiàn)及其在實際工作中的作用

2.1 常規(guī)CT對直腸癌的診斷 標準主要是平掃腸壁局限性或彌漫性增厚、腔內(nèi)占位及腸管擴張受限致使管腔變窄梗阻，增強可見病灶顯著強化。CT顯示直腸壁一般厚度大約2～3 mm，但其薄厚值受腸內(nèi)容物或腸內(nèi)氣體的多少影響較大，內(nèi)容物多時腸壁就相應(yīng)薄。對于原位癌、早期直腸癌其腸壁增厚不明顯，CT圖像對癌瘤在管壁內(nèi)侵犯情況很難與正常腸壁結(jié)構(gòu)確切鑒別，所以常規(guī)CT檢查漏診率很高。對評估直腸癌腸系膜受侵情況，敏感度為52%～69%。普通CT檢查對系膜內(nèi)淋巴結(jié)顯示欠清晰，顯示癌腫對周圍的侵蝕情況亦不確切，這和臨床病理結(jié)果符合率較差，因為其密度差別不大，CT圖像不能分清腫大的淋巴結(jié)與被侵犯的系膜組織。

近年來MSCT在直腸癌的初診檢查，以及對治療前分期和療效評估的判斷已被臨床醫(yī)生逐漸認可和運用，圖像MPR、CPR重建可使直腸癌達到100%清晰確切顯示，多種三維成像和CT仿真內(nèi)窺鏡成像技術(shù)可對腸鏡到達不了的癌腫造成的局限狹窄性腸腔進行直觀全面的揭示，MIP像能夠很好的顯示血管和腫瘤的解剖關(guān)系。薄層MSCT檢查可以得到非常高分辨率的清晰圖像信息，可更好地揭示癌腫自身、腸壁的受侵襲情況及腸管周圍系膜的細微改變，能夠形象直觀反映出病變組織在解剖、形態(tài)學上產(chǎn)生的變化[2]，臨床醫(yī)生們非常易于接受。要得到良好的MSCT掃描數(shù)據(jù)和圖像，檢查前必須充分做好準備工：①掃描前一周內(nèi)禁止做鋇劑類相關(guān)檢查；②前兩天內(nèi)飲食要求少渣或半流質(zhì)；③前一天晚上2 h內(nèi)飲用1000～3000 ml水行腸道沖洗；④檢查前1 h內(nèi)飲用水1000 ml，使膀胱充盈良好；⑤患者床上右臥位，經(jīng)肛門注入氣體1000～1500 ml，注氣量以患者能耐受為止，使腸管充分擴張。隨后即進行快速標準增強掃描，并對原始數(shù)據(jù)進行重建后處理。

2.2 MSCT在直腸癌術(shù)前分期、術(shù)后評估及新輔助治療療效評估的臨床應(yīng)用價值 臨床廣泛把直腸癌術(shù)后的局部復(fù)發(fā)、遠隔臟器轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移作為評估其治療效三項主要指標。文獻報道術(shù)后一年直腸癌在局部的復(fù)發(fā)率高達32%。隨著直腸癌全系膜切除術(shù)(TME)及其在術(shù)前或術(shù)后的新輔助放化療的普遍應(yīng)用，現(xiàn)今以使術(shù)后局部復(fù)發(fā)的患者明顯減少[3]。研究顯示MSCT對直腸癌術(shù)前TNM分期的總準確率為74.5%，特別是在T分期方面更能清晰揭示癌腫對周圍侵蝕情況，無論是以腫塊橫截面測量方式為準，還是MPR重建后以腫塊長軸為標準，來判斷進展期直腸癌的手術(shù)效果和新輔助化療療效，這兩種標準的結(jié)果與臨床對療效的評估有著非常高的同一性。由于MSCT仍不能區(qū)分清腸壁的三層結(jié)構(gòu)，所以對于早期T1和T2期亦不能做出準確判斷。MSCT薄層動態(tài)掃描可清晰腸系膜內(nèi)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。國際學者一致認定以短徑≥8 mm作為淋巴結(jié)腫大轉(zhuǎn)移的依據(jù)，這與臨床所見相符。當早期的直腸癌MSCT明確了無轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，手術(shù)方案就可對僅腫瘤及其周圍大清除，不用選擇TME術(shù)式[4]。MSCT灌注成像可以有效評價直腸癌患者術(shù)后及放化療前后腫瘤血管灌注參數(shù)的客觀改變，并結(jié)合多種后處理技術(shù)，可直觀反應(yīng)直腸癌內(nèi)部血流動力學的改變。學者研究提出[5]：直腸癌組織腫快內(nèi)血流量明顯增多、且通過時間明顯加快，與正常結(jié)構(gòu)的腸管組織比較有著確切的差異，可為腫瘤的術(shù)后是否復(fù)發(fā)，新輔助治療的療效評價提供更多有價值的信息。

3 討論

直腸MSCT檢查是一種無創(chuàng)性檢查技術(shù)、經(jīng)濟快速，配合MPR、CPR、三維成像等多種后處理技術(shù)，可以得到高分辨率的清晰圖像信息，可更好地揭示癌腫自身、腸壁的受侵襲情況及腸管周圍系膜的細微改變，能夠形象直觀反映出病變組織在解剖、形態(tài)學上產(chǎn)生的變化；MIP像更能顯示血管和腫瘤的解剖關(guān)系；MSCT灌注成像是進一步揭示病變組織血液動力性改變情況的成像方法；所以薄層MSCT檢查能夠?qū)χ蹦c癌作出細致揭示并給出準確的診斷，并為直腸癌的術(shù)前分期及為臨床醫(yī)生選擇合理、科學的治療方案提供重要的客觀影像依據(jù)。

[1] 王文娟,丁娜, 楊春波,等.結(jié)腸癌侵犯橫結(jié)腸系膜MSCT表現(xiàn)及其解剖學基礎(chǔ).中國臨床解剖學雜志,2013,14(4): 427-429

[2] 張軍.多層螺旋CT成像在直腸癌術(shù)前分期中的臨床應(yīng)用研究.遼寧醫(yī)學院,2011.

[3] 白人駒.醫(yī)學影像診斷學.第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:10.

[4] Hacker UT, Wolf J, Wendtner CM. Recent results of research on cancer of the colon, gastric cancer, sarcoma and bronchial carcinoma. Dtsch Med Wochenschr, 2011,136(5):1791-81

[5] 劉麗麗,李詠梅.多層螺旋CT和MRI對結(jié)腸癌術(shù)前評估的研究進展.中國醫(yī)學影像學雜志,2013,18(6):475-477.

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