韓 峰 朱 勇 賀長(zhǎng)斌

胰腺非外傷性血腫1例

韓 峰 朱 勇 賀長(zhǎng)斌

1 病例簡(jiǎn)介

患者女，72歲，無(wú)明顯誘因腹瀉半個(gè)月，大便10余次/d，質(zhì)稀、色黑，伴惡心、嘔吐、乏力、納差。上腹部時(shí)有疼痛，無(wú)明顯發(fā)熱。在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院治療，癥狀無(wú)明顯緩解。無(wú)胰腺炎病史、外傷史。血淀粉酶及腫瘤指標(biāo)均正常。上腹部CT示胰尾部軟組織密度腫塊影，大小約4.8 cm×6.0 cm，與胰尾分界不清，病灶外側(cè)邊界清晰，其內(nèi)密度均勻，CT值為33 Hu。增強(qiáng)掃描胰尾部腫塊邊緣進(jìn)行性強(qiáng)化，內(nèi)部見(jiàn)少許分隔樣強(qiáng)化，CT值約為34～35 Hu（圖1A、B）。CT擬診為胰尾部占位，考慮囊腺瘤或假性囊腫。MRI示胰尾部體積增大，正常結(jié)構(gòu)消失，見(jiàn)不規(guī)則團(tuán)塊狀異常信號(hào)影，呈短T1長(zhǎng)T2信號(hào)，腫塊周圍包繞一低信號(hào)包膜。DWI序列病灶信號(hào)明顯增高。增強(qiáng)掃描示胰尾部腫塊邊緣持續(xù)性輕度強(qiáng)化，其內(nèi)信號(hào)不均，見(jiàn)斑片狀低信號(hào)影（圖1C～E）。MRI擬診為胰尾囊腺癌。取上腹正中切口，術(shù)中見(jiàn)胰尾部下緣有一7 cm×7 cm囊性腫塊，與胰尾部下緣無(wú)明顯邊界，囊壁呈褐色，壁厚約0.4 cm，囊內(nèi)有混濁褐色液體。囊壁與后腹膜、十二指腸水平部、結(jié)腸脾曲及腸系膜粘連緊密，局部有水腫，分界不清。分離并切除粘連游離胰尾部及腫塊，胰腺斷端用蛋白海綿覆蓋。術(shù)后病理診斷為胰腺尾部血腫伴周圍組織機(jī)化、變性（圖1F）。

圖1 A. CT平掃胰尾部見(jiàn)軟組織密度腫塊影（箭），大小約4.8 cm×6.0 cm，與胰尾分界不清，病灶外側(cè)邊界清楚，其內(nèi)密度均勻，CT值約為33 Hu；B. CT增強(qiáng)掃描示腫塊邊緣進(jìn)行性強(qiáng)化（箭），內(nèi)見(jiàn)少許分隔樣強(qiáng)化，CT值為34～35Hu；C. MRI平掃T1WI示胰腺尾部占位性病變，T1WI呈高信號(hào)（箭）；D. DWI序列示病灶呈高信號(hào)（箭）；E. MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)動(dòng)脈期病灶呈不均勻輕度強(qiáng)化，內(nèi)側(cè)邊緣有強(qiáng)化改變（箭）；F.病理切片示血腫伴周圍組織機(jī)化、變性（HE, ×400）

2 討論

無(wú)明確外傷史的自發(fā)性胰腺血腫多與患者存在先天性或者繼發(fā)性血管動(dòng)脈瘤有關(guān)，也可能由胰腺炎、腫瘤等原因引起，無(wú)臨床表現(xiàn)，僅體格檢查或行影像學(xué)檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。此類血腫較難與胰腺惡性腫瘤相鑒別，須行手術(shù)治療[1]。本例無(wú)明確外傷史及胰腺炎病史，無(wú)超聲檢查資料，CT掃描與急性外傷性血腫差異較大。急性血腫CT平掃表現(xiàn)為高密度、稍高密度或高低混雜密度，增強(qiáng)后不強(qiáng)化，延遲期由于正常胰腺組織強(qiáng)化，血腫呈相對(duì)低密度[2]。本例病灶血腫呈相對(duì)低密度，CT值比水高但較軟組織密度略低，強(qiáng)化掃描僅表現(xiàn)為邊緣持續(xù)性強(qiáng)化，因而誤診為囊腺瘤或假性囊腫。MRI示短T1長(zhǎng)T2高信號(hào)，T1WI高信號(hào)，提示脂肪組織、出血亞急性期及含有順磁性物質(zhì)等成分[3]。本例病灶同反相位及T2壓脂序列均不支持脂肪成分、出血，在DWI序列上病灶信號(hào)明顯增強(qiáng)，符合惡性腫瘤的擴(kuò)散受限表現(xiàn)，加之動(dòng)態(tài)增強(qiáng)胰尾部腫塊邊緣持續(xù)輕度強(qiáng)化，其內(nèi)見(jiàn)信號(hào)不均，即誤診為囊腺癌。

胰腺血腫是一種罕見(jiàn)的良性病變，無(wú)明顯外傷病史，診斷較困難[4]。血腫急性期及慢性期T1WI低信號(hào)，亞急性期T1WI高信號(hào)，T2WI外低內(nèi)高呈鐵環(huán)影包繞[5]。本例從發(fā)病到入院檢查約15 d，屬于亞急性期（8～30 d），雖然T2WI上未見(jiàn)鐵環(huán)影，但紅細(xì)胞溶解，正鐵血紅蛋白游離于細(xì)胞外，呈短T1長(zhǎng)T2信號(hào)，符合亞急性血腫后期特征，在T1WI和T2WI上均表現(xiàn)為高信號(hào)。DWI序列主要應(yīng)用在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的急性腦梗死及全身檢查上，在上腹部的應(yīng)用尚未成熟，DWI高信號(hào)與惡性腫瘤的關(guān)系有待進(jìn)一步研究。囊腺癌在MRI上的典型表現(xiàn)是，腫塊呈長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，如有壞死液化則出現(xiàn)更長(zhǎng)的T2不均勻信號(hào)，增強(qiáng)表現(xiàn)為腫瘤邊緣強(qiáng)化，并可見(jiàn)腫瘤壁結(jié)節(jié)強(qiáng)化影[6]。胰尾部血腫和囊腺癌的區(qū)別在于，T1WI血腫呈高信號(hào)改變；MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)血腫內(nèi)信號(hào)均勻無(wú)強(qiáng)化，且無(wú)腫瘤壁結(jié)節(jié)強(qiáng)化影。

[1] 邊志民, 王成鋒. 胰腺血腫的診治進(jìn)展. 中國(guó)微創(chuàng)外科雜志, 2010, 10(1): 89-91.

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[3] 耿道穎, 沈天真. 顱腦影像鑒別診斷學(xué). 北京: 人民軍醫(yī)出版社, 2009: 289.

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[5] 王康, 王之, 趙澤華, 等. 體部自發(fā)性血腫4例報(bào)道及其誤診分析.臨床放射學(xué)雜志, 2008, 27(12): 1792-1794.

[6] 王新怡, 王新明. 胰腺囊腺癌的影像學(xué)診斷.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志, 1996, 6(1): 12-13.

胰腺疾病；血腫；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)；磁共振成像；病例報(bào)告

2012-12-04 【修回日期】2013-11-28

（責(zé)任編輯 唐 潔）

R576；R445

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10.3969/j.issn.1005-5185.2014.02.024