謝展飛　吳佩娜

顳骨骨折致氣迷路1例

謝展飛吳佩娜＊

資料患者男性，38歲。因頭部被打傷后出現(xiàn)頭痛、眩暈、右耳聽力下降于2013年11月1日入院?；颊咧髟V頭部運動可加重眩暈，并伴惡心、嘔吐，但入院體格檢查未見異常。顱腦薄層CT顯示：雙側(cè)額葉腦挫傷合并出血、蛛網(wǎng)膜下隙出血。初步診斷為：雙側(cè)額葉腦挫傷合并出血、蛛網(wǎng)膜下隙出血、聽力下降待查。隨即予甘露醇125 mL靜脈滴注(每8 h 1次)、尼莫地平2支靜脈泵注(1次/d)脫水等對癥治療。入院后第4天，頭痛及眩暈癥狀減輕，聽力無明顯改善。請耳鼻喉科會診，檢查可見雙外耳道通暢、鼓膜完整，中耳無積液，純音測聽提示右耳全聾，聲導(dǎo)抗提示雙耳“A”型圖。仔細(xì)閱讀CT片發(fā)現(xiàn)右側(cè)顳骨巖部線性骨折，累及半規(guī)管總腳、前庭外側(cè)壁，前庭及耳蝸底轉(zhuǎn)可見氣泡影(圖1～2)?？紤]顳骨巖部橫行骨折致前庭及耳蝸底轉(zhuǎn)積氣。保守觀察治療，當(dāng)天予加用甲潑尼龍琥珀酸鈉(商品名：甲強(qiáng)龍)120 mg，逐漸減量至40 mg。4 d后患者頭痛、頭暈癥狀明顯緩解，聽力無改善出院。出院后繼續(xù)服用金納多(銀杏葉提取物)1個月。1個月后門診復(fù)查， 純音測聽提示右耳全聾；前庭功能正常；CT提示前庭及耳蝸底轉(zhuǎn)積氣已被吸收，上半規(guī)管內(nèi)可見密度減低影(圖3～4)，考慮上半規(guī)管積氣。2個月后復(fù)查，純音測聽提示右耳極重度感音神經(jīng)性聾，氣導(dǎo)在4 kHz、110 dB可引出(圖5)。

圖1.　CT顯示：巖骨多發(fā)骨折(A)

圖2.　CT顯示前庭(B)及耳蝸底轉(zhuǎn)(C)氣泡影

圖3.　CT顯示：上半規(guī)管(D)殘余少許氣體

圖4.　CT顯示：耳蝸底轉(zhuǎn)及前庭氣體已被吸收

圖5.　2個月后復(fù)查，純音測聽提示右耳極重度感音神經(jīng)性聾

討論氣迷路是指迷路中存在氣體的現(xiàn)象，由Mafee等[1]在1984年首次發(fā)現(xiàn)并提出。隨著高分辨率薄層CT的出現(xiàn)和發(fā)展，國內(nèi)外關(guān)于氣迷路的病例報道逐漸增多，多為顳骨骨折、鐙骨手術(shù)所致，主要癥狀可表現(xiàn)為眩暈以及聽力下降[2]。本病例因顳骨巖部多發(fā)性橫行骨折致前庭及耳蝸底轉(zhuǎn)積氣。

氣迷路的病因主要包括以下幾方面。

1)顳骨骨折。本例患者的顳骨CT顯示，顳骨多發(fā)橫行骨折，表現(xiàn)為骨折線累及后半規(guī)管、前庭、上半規(guī)管及頸靜脈孔骨壁，形成中、內(nèi)耳的病理性交通，在中耳壓力瞬間升高時，氣體通過裂隙進(jìn)入內(nèi)耳，產(chǎn)生了前庭、耳蝸及半規(guī)管的氣迷路。顳骨骨折可分為縱行、橫行及混合性骨折3種分型，而縱行骨折最常見，約占顳骨骨折的70%[3-4],愈后較好。也有國外學(xué)者提出以骨迷路是否受損為依據(jù)的分型，包括骨迷路損傷型和非骨迷路損傷型。本例患者的骨折線累及半規(guī)管及前庭，應(yīng)劃分為骨迷路損傷型。據(jù)報道[5]，該型骨迷路更容易導(dǎo)致聽力下降、腦脊液漏及面神經(jīng)損傷。

2)氣壓傷。有學(xué)者[6]提出，中耳高氣壓所形成的外力作用于卵圓窗和圓窗膜、窗前裂隙、微小裂隙及 Hyrtl裂隙，導(dǎo)致該處產(chǎn)生中、內(nèi)耳溝通，形成氣迷路。

3)繼發(fā)于中耳疾病。中耳炎、中耳腫瘤所致的半規(guī)管瘺可導(dǎo)致氣迷路的形成。

4)醫(yī)源性損傷。人工耳蝸植入術(shù)、鐙骨手術(shù)等內(nèi)耳開窗手術(shù)[7]及中耳手術(shù)中意外損傷內(nèi)耳均可導(dǎo)致氣迷路[8]。

5)其他。如先天性圓窗膜破裂、自發(fā)性外淋巴漏，外傷性鐙骨移位等。Tsubota等[9]報道了1例患者用耳勺掏耳時摔倒導(dǎo)致的鼓膜穿孔，患者當(dāng)時出現(xiàn)眩暈、嘔吐、聽力下降。顳骨CT檢查未顯示顳骨骨折表現(xiàn)，但鐙骨向外側(cè)移位，前庭存在氣泡影。這是因為鐙骨的移位導(dǎo)致環(huán)韌帶的撕裂，從而產(chǎn)生了中、內(nèi)耳的交通，形成氣迷路。

本例患者發(fā)生氣迷路后出現(xiàn)位置性眩暈、惡心、嘔吐、聽力下降，聽力表現(xiàn)為右耳全聾。上述癥狀是氣迷路的常見臨床表現(xiàn)，而結(jié)合該患者的病情，其骨迷路骨折產(chǎn)生了病理性交通，當(dāng)氣體進(jìn)入內(nèi)耳后產(chǎn)生了內(nèi)耳壓力升高、膜迷路受壓迫、前庭感受器受刺激，導(dǎo)致患者的眩暈、惡心及嘔吐。同時外淋巴液通過病理交通持續(xù)外流也可導(dǎo)致眩暈[10]。另一方面，氣體阻礙迷路中淋巴液的流動則導(dǎo)致該患者聽力下降[10]。

在治療上，氣迷路可行手術(shù)和保守治療[11]。本病例因為患者的顳骨CT未見兩窗的損傷和鐙骨的移位，而且考慮到患者頭暈癥狀減輕，迷路中氣體有自行吸收傾向，則采取了保守治療方案，給予了皮質(zhì)激素、改善內(nèi)耳微循環(huán)等藥物治療，以及配合頭部抬高30～40°臥床休息1周。2個月后，患者前庭功能紊亂癥狀消失，復(fù)查CT提示前庭及耳蝸底轉(zhuǎn)積氣已被吸收，但上半規(guī)管仍有殘余少許氣泡，聽力為極重度感音神經(jīng)性聾。手術(shù)治療方面，由于氣迷路發(fā)病率低，國內(nèi)外均沒有統(tǒng)一的治療指南。Martina等[12]通過文獻(xiàn)檢索總結(jié)了17例氣迷路病例(病因包括顳骨骨折、氣壓傷、經(jīng)外耳道挫傷)，提出當(dāng)存在鐙骨底板損傷，如脫位、內(nèi)陷時才建議手術(shù)治療，以盡量恢復(fù)聽力和前庭功能。同時需提高顱內(nèi)壓，避免顱內(nèi)感染[9]。而手術(shù)方法多為鼓室探查，發(fā)現(xiàn)裂隙后以自體脂肪、筋膜、軟骨膜填塞修補(bǔ)裂隙。但無論哪種方法，手術(shù)與否，前庭功能癥狀多可恢復(fù)，而聽力改善效果不確定，無明顯規(guī)律。

本病例提示我們，當(dāng)患者顱腦外傷后出現(xiàn)聽力下降，應(yīng)及時行高分辨率薄層CT檢查，仔細(xì)閱片是否存在氣迷路，如有則應(yīng)結(jié)合患者內(nèi)耳損傷的具體部位、程度和臨床癥狀制訂治療方案，眩暈多可改善，而聽力恢復(fù)的效果不確定，有待進(jìn)一步研究。

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(本文編輯楊美琴)

復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科＊放射科上海200032

作者單位：南方醫(yī)科大學(xué)廣州510515；＊廣東省人民醫(yī)院 廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 耳鼻咽喉頭頸外科廣州510080

吳佩娜(Email:linwupeina@hotmail.com)

通訊作者：田國紅(Email: valentian99@hotmail.com)

2014-03-24)