鄒文遠(yuǎn)，李 勝

（湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院放射科，湖北 十堰442000）

女，33歲，“右耳反復(fù)流膿2年余加重5個月”入院。患者訴自2年前感冒后開始出現(xiàn)右耳流膿流水樣物，伴右耳聽力下降；時有鼻阻，無發(fā)熱、頭痛，予以抗炎治療后緩解；病情反復(fù)發(fā)作，感冒后明顯。1個月前再次出現(xiàn)右耳流膿，外院抗炎治療后癥狀無緩解遂來我院就診。耳部分泌物培養(yǎng)結(jié)果示：檢出淺表真菌（少量）。以“右側(cè)慢性化膿性中耳炎”收入院。?？茩z查：右側(cè)耳廓無畸形，外耳道可見膿性分泌物，清洗后可見鼓膜緊張部穿孔，中耳腔窺不清。雙側(cè)鼻腔可見少許黏膿性分泌物，鼻中隔左側(cè)偏曲，右側(cè)中鼻甲腫大明顯。入院后副鼻竇CT檢查示：右側(cè)中鼻甲及眼眶內(nèi)側(cè)壁、右側(cè)前顱窩底骨質(zhì)增厚、膨大，呈“磨玻璃狀”改變，并擠壓鼻中隔向左移位（圖1a～1c），CT診斷為鼻竇骨纖維異常增殖癥。入院后積極術(shù)前準(zhǔn)備，在神經(jīng)阻滯麻醉下行鼻竇內(nèi)窺鏡下中鼻甲及篩竇骨瘤切除術(shù)。術(shù)中見右側(cè)中鼻甲極度肥大，骨質(zhì)極硬，用鑿子分次將中鼻甲由前向后鑿除，并將右側(cè)篩竇大部分及上頜竇中質(zhì)硬的瘤體清除。術(shù)后組織送病檢。病理巨檢：暗紅碎組織，大小5.0cm×3.0cm×3.0cm，質(zhì)硬、骨質(zhì)樣。病理診斷：骨瘤（圖1d）。

討論：鼻竇骨瘤是鼻腔、鼻竇最常見的良性骨源性腫瘤，病因不明。該病多見于20～40歲成年人，男性較女性多見，生長緩慢，少數(shù)隨著骨骼發(fā)育成熟有自行停止生長的趨勢，無惡變傾向。既往認(rèn)為［1］，鼻竇骨瘤以額竇發(fā)病最多，但近幾年國外研究［2］認(rèn)為鼻竇骨瘤最常見的發(fā)生部位為篩竇。鼻竇骨瘤通常為單發(fā)，少數(shù)可多發(fā)，同時累及篩竇、上頜竇及中鼻甲者十分少見。骨瘤一般發(fā)生在鼻竇的骨壁，再向腔內(nèi)生長，可有蒂或廣基底，瘤體表面光滑，覆蓋正常黏膜。組織學(xué)上分為3種類型［1－3］：①致密型，多見于額竇；②松質(zhì)型，多見于篩竇；③混合型。致密型CT表現(xiàn)為均勻骨皮質(zhì)樣高密度影；松質(zhì)型表現(xiàn)為由厚薄不一的骨皮質(zhì)構(gòu)成骨殼，內(nèi)可見骨小梁結(jié)構(gòu)；混合型表現(xiàn)為高密度的瘤體內(nèi)夾雜低密度區(qū)。大多數(shù)鼻竇骨瘤無臨床癥狀，約5%的患者以面部疼痛和頭痛為首發(fā)癥狀，多經(jīng)影像學(xué)檢查偶然發(fā)現(xiàn)。最初骨瘤占據(jù)所在的鼻竇，瘤體繼續(xù)生長侵入毗鄰的眼眶或顱內(nèi)，引起眶內(nèi)、顱內(nèi)并發(fā)癥。本例鼻竇骨瘤盡管多發(fā)且巨大，但患者僅偶有鼻阻現(xiàn)象，此次因中耳炎就診、CT檢查偶然發(fā)現(xiàn)。

典型的鼻竇骨瘤術(shù)前診斷并不困難，就本例鼻竇、鼻甲骨瘤而言，需與骨纖維異常增殖癥鑒別。骨纖維異常增殖癥是一種病因不明的良性纖維性骨病變，累及鼻竇和鼻甲，可分為3種類型［1］：變形性骨炎型、硬化型及囊型；與骨瘤的分型方法有類似之處，CT表現(xiàn)亦有重復(fù)之處。二者主要的鑒別點在于骨瘤多為單發(fā)，且表現(xiàn)為邊界清楚的骨性高密度影；而骨纖維異常增殖癥多數(shù)侵及范圍廣且缺乏清晰邊界，尤其到晚期更明顯，CT表現(xiàn)則以磨玻璃樣高密度影改變?yōu)榇_診和鑒別的主要征象。本例骨瘤累及范圍較廣、瘤內(nèi)部分區(qū)域密度不均、累及中鼻甲等特點與骨纖維異常增殖癥表現(xiàn)難以鑒別，故術(shù)前誤診為骨纖維異常增殖癥，但瘤體邊界清楚，且絕大部分呈骨性高密度改變傾向于骨瘤。本例骨瘤CT表現(xiàn)少見，最終確診需依據(jù)病理學(xué)檢查。

圖1 右側(cè)上頜竇、篩竇及中鼻甲骨瘤 圖1a 右側(cè)篩竇大部分區(qū)域被致密的骨樣密度影所占據(jù) 圖1b 瘤體與上頜竇內(nèi)壁及眼眶內(nèi)側(cè)壁分界不清，中鼻甲正常形態(tài)消失代之以致密的骨性物質(zhì)，瘤體邊界清楚，大部分區(qū)域密度均勻，其邊緣部分可見略低密度影 圖1c MPR矢狀位顯示部分瘤體附著于前顱底 圖1d 鏡下見腫瘤由致密質(zhì)骨組織構(gòu)成，部分區(qū)域可見疏松骨組織成分（HE×100）

［1］王振常，鮮軍舫，蘭寶森.中華影像醫(yī)學(xué)：頭頸部卷［M］.2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：271－272.

［2］Erdogan N，Demir U，Songu M，et al.A prospective study of paranasal sinus osteomas in 1889cases：changing patterns of localization［J］.Laryngoscope，2009，119：2355－2359.

［3］甄宏韜.篩竇骨瘤［J／CD］.中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2012，6（2）：6－8.