陳振松，劉干輝，胡衛(wèi)忠，黃 偉

（汕頭大學(xué)附屬粵北醫(yī)院MR室，廣東 韶關(guān)512026）

卵巢卵泡膜細(xì)胞瘤是來源于卵巢性索間質(zhì)的腫瘤，占全部卵巢腫瘤的0.5%～1.0%，大多數(shù)為良性，惡性罕見，僅占3%［1］。MRI有良好軟組織分辨力，能反映病灶的信號特征、供血情況與生長方式，對卵巢病變的診斷與鑒別診斷具有重要價值?，F(xiàn)回顧性分析我院2005年3月至2012年7月，經(jīng)手術(shù)病理證實的卵巢卵泡膜細(xì)胞瘤42例的MRI資料及實驗室檢查，旨在提高對卵泡膜細(xì)胞瘤的認(rèn)識及診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組42例，年齡27～73歲，平均52歲。絕經(jīng)后患者31例，其中絕經(jīng)10年以上者10例。臨床表現(xiàn)：腹部包塊、腹痛、月經(jīng)紊亂及陰道流血；其中月經(jīng)紊亂、陰道流血9例，無癥狀體檢時發(fā)現(xiàn)腫塊7例，下腹墜脹感6例。

1.2 儀器與方法 采用 Siemens 1.5T 超導(dǎo)型Symphony MR儀，體部表面線圈。42例均行MRI平掃與增強(qiáng)掃描，平掃行橫斷位T2WI與T1WI、矢狀面T2WI，增強(qiáng)掃描行橫斷位T1WI、矢狀面T1WI及三維增強(qiáng)掃描（采用快速小角度激發(fā)梯度回波序列FLASH），F(xiàn)OV 350mm×350mm，距陣256×256，層厚5mm，層距1mm，SE T1WI（TR 745ms、TE 13ms）掃描，F(xiàn)SE T2WI（TR 4 000ms、TE 108ms）掃描，采集次數(shù)為2～3次。對比劑為Gd－DTPA，劑量為0.1mmol／kg體質(zhì)量。

2 結(jié)果

42例中細(xì)胞增生活躍10例。40例為單側(cè)卵巢發(fā)病，其中單側(cè)病變多發(fā)病灶4例；2例為雙側(cè)發(fā)病，其中1例病灶多達(dá)10個（圖1）。伴發(fā)子宮肌瘤5例，對側(cè)卵巢巧克力囊腫2例，卵巢囊腺瘤2例，卵巢間皮囊腫1例，子宮內(nèi)膜不典型增生或息肉樣增生6例，腹水12例。實驗室檢查：42例均行血清CA125檢查，其中32例升高，最高達(dá)225kU／L；25例行雌激素檢查，其中10例雌二醇（E2）增高（占40%），最高為405.20pmol／L。

MRI平掃表現(xiàn)：42例63個病灶均為實性，直徑最大約17.5cm，最小約2.3cm，平均約6.2cm。腫塊包膜完整清楚50個，欠清楚13個；腫塊類圓形、卵圓形31個，不規(guī)則、分葉狀32個。T2WI呈明顯低信號45個（71.4%）；以低信號為主夾雜斑片狀與云絮狀略高信號18個（28.6%），其中3個呈較高信號?？梢娋€狀纖維分隔30個（47.6%）。T1WI均呈較低信號。囊性變5個，可呈巨大囊性變。8例可見不規(guī)則卵巢影及卵泡（圖2），1例卵巢受壓凹陷。

增強(qiáng)掃描：腫塊強(qiáng)化不明顯14個，輕度強(qiáng)化35個，輕度強(qiáng)化為主、局部較明顯強(qiáng)化14個。未見整體明顯強(qiáng)化腫塊，病灶強(qiáng)化均明顯低于子宮肌層。均勻強(qiáng)化17個，欠均勻強(qiáng)化46個，宮頸旁血管影均未見增多、增粗迂曲。其中2例行動態(tài)增強(qiáng)掃描，增強(qiáng)曲線呈緩慢上升、緩慢下降改變。

子宮內(nèi)膜增厚6例（14.3%），呈明顯強(qiáng)化，矢狀位最厚約2.0cm，邊緣規(guī)則，與結(jié)合層分界清楚，增強(qiáng)掃描后呈欠均勻明顯強(qiáng)化；腹水12例（28.6%）。42例盆腔內(nèi)及腹股溝區(qū)均未見腫大淋巴結(jié)。

3 討論

卵泡膜細(xì)胞瘤來源于性索－間質(zhì)的特殊胚葉組織，向卵泡膜細(xì)胞分化而形成腫瘤。當(dāng)其與顆粒細(xì)胞瘤共同存在時，稱顆粒－卵泡膜細(xì)胞瘤，具有低度惡性生物特征；當(dāng)腫瘤內(nèi)出現(xiàn)明顯黃素化，則稱為黃素化卵泡膜細(xì)胞瘤，刺激性激素分泌增多，能引起相應(yīng)臨床癥狀。

3.1 T2WI特征性顯著低信號 卵泡膜細(xì)胞瘤生長緩慢，供血動脈不豐富，腫瘤細(xì)胞為成纖維樣梭形細(xì)胞，細(xì)胞之間有較明顯的膠原纖維，導(dǎo)致其質(zhì)地多較硬，膠原纖維含水分較少，因此實性成分T2WI呈顯著低信號改變［2］（圖2）。局部細(xì)胞增生活躍時T2WI信號稍增高，腫塊表現(xiàn)為低信號為主的云絮狀改變，本組63個腫塊均可見明顯低信號影，T2WI呈明顯低信號45個（71.4%），以低信號為主夾雜斑片狀與云絮狀略高信號18個（28.6%）（圖3），高信號區(qū)為細(xì)胞增生活躍、細(xì)胞水腫引起；T1WI與子宮肌層對比呈等信號，未見明顯高信號改變。腫塊內(nèi)可見纖維分隔30個（47.6%）（圖4），T2WI呈長短不一線狀中或略高信號影，表現(xiàn)為低信號類圓形腫塊內(nèi)見相對高信號線狀影；病變基本呈實性，可發(fā)生囊變，囊液T2WI呈高信號，T1WI呈低信號，表現(xiàn)無特征性，本組囊變僅5個（占7.9%）。平掃T2WI病灶內(nèi)顯著低信號為本病診斷重要依據(jù)，此征象與卵巢纖維瘤、闊韌帶肌瘤、漿膜下子宮肌瘤表現(xiàn)相似，卵巢纖維瘤與卵泡膜細(xì)胞瘤均為性索間質(zhì)腫瘤的亞型，鑒別主要依靠病理。平滑肌瘤T2WI呈低信號，較大時病灶可發(fā)生多種變性、亦見囊性變，鑒別主要依靠強(qiáng)化方式及強(qiáng)化程度，T2WI病灶內(nèi)線狀分隔有鑒別意義。病灶周圍卵巢影存在不能排除非卵巢起源腫瘤，對于經(jīng)期婦女，大部分子宮或闊韌帶平滑肌瘤外側(cè)可見卵巢影，兩者不緊密時可排除卵巢起源腫瘤，與病灶緊密或受壓凹陷（圖5），結(jié)合輕度強(qiáng)化，可診斷卵泡膜細(xì)胞瘤，本組8例（占19.0%）觀察到周圍有卵巢影，因?qū)Υ苏飨笳J(rèn)識不足，3例誤診為闊韌帶肌瘤。漿膜下肌瘤與子宮關(guān)系密切，部分病灶可見瘤蒂。

3.2 腫塊以輕度強(qiáng)化為主 本組輕度強(qiáng)化35個或強(qiáng)化不明顯14個（兩者占77.8%），表現(xiàn)為云絮狀輕度強(qiáng)化（圖6），局部較明顯強(qiáng)化14個（22.2%），術(shù)后病理提示強(qiáng)化區(qū)細(xì)胞增生活躍11個，3例為腫瘤伴發(fā)顆粒細(xì)胞瘤，病理診斷為卵巢膜－顆粒細(xì)胞瘤。2例行動態(tài)增強(qiáng)掃描，動態(tài)增強(qiáng)曲線呈緩慢上升、緩慢下降，即為慢進(jìn)慢出型，病灶強(qiáng)化程度不高，提示腫瘤呈乏血供，與單軍等［3］報道一致。總之，輕度強(qiáng)化或無強(qiáng)化為本病特征，可作為與富血供漿膜下子宮肌瘤及闊韌帶肌瘤、卵巢內(nèi)胚竇瘤、無性細(xì)胞瘤的鑒別依據(jù)。平滑肌瘤T2WI上雖呈低信號，但其血供豐富，增強(qiáng)掃描后呈明顯強(qiáng)化改變，“假包膜征”與“漩窩征”為其特點(diǎn)［4］。內(nèi)胚竇瘤血供豐富，為高度惡性腫瘤，血清AFP明顯增高，發(fā)病年齡較小。無性細(xì)胞瘤多見于兒童、青少年和妊娠期婦女，以實性腫塊多見，病灶內(nèi)可見血管影［5］，T2WI呈高信號，T1WI呈低信號，增強(qiáng)掃描后明顯強(qiáng)化，病變伴發(fā)卵黃囊瘤及絨癌時，血清HCG升高。

3.3 顆粒－卵泡膜細(xì)胞瘤征象 顆粒細(xì)胞瘤與卵巢膜細(xì)胞瘤均來源于性索間質(zhì)，顆粒細(xì)胞瘤生物學(xué)行為低度惡性，術(shù)后易復(fù)發(fā)，病理上卵巢膜細(xì)胞瘤腫塊中鏡下見到圓形、卵圓形顆粒細(xì)胞。本組可見3例，主要表現(xiàn)與卵泡膜細(xì)胞瘤相似?；仡櫡治瞿[塊特點(diǎn)，T2WI局部可見明顯高信號影，增強(qiáng)掃描后惡變部分強(qiáng)化較明顯（圖7），術(shù)前誤診2例。單純性卵巢顆粒細(xì)胞瘤多表現(xiàn)為囊實性或?qū)嵭詧F(tuán)塊，以實性團(tuán)塊伴多發(fā)囊變常見，囊變間有厚壁分隔，囊內(nèi)壁光滑，T2WI呈稍高信號為特征［6］，增強(qiáng)掃描后明顯強(qiáng)化。

文獻(xiàn)［7］報道，50%以上黃素化卵泡膜細(xì)胞瘤產(chǎn)生雌激素，39%為無功能腫瘤，11%能分泌雄激素。本組25例行雌性激素E2檢查，10例E2增高（40.0%），與文獻(xiàn)報道相差不大。本組月經(jīng)不調(diào)、不規(guī)則陰道出血9例，分析圖像發(fā)現(xiàn)6例子宮內(nèi)膜增厚，宮腔鏡檢查病理為子宮內(nèi)膜增生；未發(fā)現(xiàn)伴發(fā)子宮內(nèi)膜癌。因此，子宮內(nèi)膜增生及雌激素升高可作為診斷補(bǔ)充依據(jù)，對于胸腹水，可能是由腫瘤本身滲透或腫瘤刺激腹膜產(chǎn)生，無鑒別意義。

綜上所述，對于發(fā)現(xiàn)附件區(qū)實性腫塊，可見包膜，邊緣清楚，T2WI呈顯著低信號，其中見纖維分隔，增強(qiáng)掃描后輕度強(qiáng)化，診斷卵泡膜細(xì)胞瘤證據(jù)充分；但對于腫塊表現(xiàn)欠典型，腫塊囊變、細(xì)胞增生活躍及顆粒－卵泡細(xì)胞瘤需與其他腫瘤鑒別，如闊韌帶肌瘤、子宮漿膜下肌瘤、顆粒細(xì)胞瘤及卵巢生殖細(xì)胞類腫瘤，診斷時需密切結(jié)合臨床癥狀與實驗室檢查。

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圖1 多發(fā)卵巢卵泡膜細(xì)胞瘤。T2WI示盆腔內(nèi)多發(fā)軟組織腫塊，呈均勻性低信號，與臀肌對比基本相同，形態(tài)欠規(guī)則，術(shù)后標(biāo)本有10個病灶 圖2 T2WI示右側(cè)卵巢內(nèi)結(jié)節(jié)狀明顯低信號影（長箭）、與子宮肌層相近，形態(tài)欠規(guī)則，右后方見卵泡影（短箭），盆腔內(nèi)可見高信號積液 圖3 T2WI示病灶形態(tài)欠規(guī)則，病灶大部分云絮狀偏高信號（長箭），周邊及中部見顯著低信號影，局部見小囊性變（短箭） 圖4 T2WI病灶顯著低信號，病灶內(nèi)見線狀稍高信號分隔影（箭頭） 圖5 T2WI矢狀位示病灶（長箭）呈顯著低信號，邊緣清楚，病灶前緣（短箭）為卵巢影，兩者關(guān)系密切 圖6 與圖3同一患者，病灶呈輕度強(qiáng)化為主，強(qiáng)化欠均勻，未見無強(qiáng)化壞死灶 圖7 卵巢卵泡膜細(xì)胞瘤伴發(fā)顆粒細(xì)胞瘤。增強(qiáng)掃描病灶明顯欠均勻強(qiáng)化，包膜增厚強(qiáng)化明顯，前部為無強(qiáng)化壞死囊變區(qū)（箭頭）