樊昕，余婷，王捷

以問(wèn)題為基礎(chǔ)學(xué)習(xí)（problem-based learning，PBL）教學(xué)法是和以授課為基礎(chǔ)學(xué)習(xí)（lecturebased learning，LBL）[1-2]教學(xué)法相對(duì)而言的，其核心是通過(guò)以問(wèn)題為基礎(chǔ)對(duì)知識(shí)的學(xué)習(xí)和訓(xùn)練，使學(xué)生樹(shù)立整體的醫(yī)學(xué)觀，掌握系統(tǒng)整體性診療思維的方法[3]。我們通過(guò)臨床醫(yī)學(xué)七年制心腦血管疾病見(jiàn)習(xí)教學(xué)工作，對(duì)PBL教學(xué)法有了一定的認(rèn)識(shí)和體會(huì)。

1 PBL教學(xué)法對(duì)心腦血管疾病整體教學(xué)的優(yōu)勢(shì)

心血管和腦血管疾病存在多種共同的危險(xiǎn)因素，其防治措施也有許多共同之處[4]，在臨床醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)教學(xué)中，這兩類(lèi)疾病是分開(kāi)教學(xué)的，這樣容易造成學(xué)生對(duì)這兩種臨床關(guān)聯(lián)密切的疾病的孤立理解，進(jìn)入臨床后很容易局限于患者就診時(shí)重點(diǎn)描述的心血管或腦血管癥狀，而忽略了其內(nèi)在的聯(lián)系。PBL教學(xué)法的優(yōu)勢(shì)在于通過(guò)臨床實(shí)際病例，讓醫(yī)學(xué)生對(duì)診療過(guò)程中的具體問(wèn)題、診療方案進(jìn)行主動(dòng)和直觀的接觸，建立其診療過(guò)程中的整體思維觀念。

2 PBL教學(xué)法在心腦血管疾病見(jiàn)習(xí)教學(xué)中的實(shí)施

臨床以學(xué)生的見(jiàn)習(xí)階段是介于基礎(chǔ)學(xué)習(xí)和臨床實(shí)習(xí)之間的橋梁時(shí)期，這個(gè)時(shí)期的醫(yī)學(xué)生剛開(kāi)始接觸臨床，因此，我們通過(guò)PBL教學(xué)法，充分利用有限的教學(xué)病例，讓醫(yī)學(xué)生盡快熟悉臨床診療流程和思路。

在具體教學(xué)過(guò)程中，我們將臨床醫(yī)學(xué)的見(jiàn)習(xí)醫(yī)生分為學(xué)習(xí)小組，每組4～5人。在接觸實(shí)際患者之前，帶教講師先將準(zhǔn)備好的典型案例材料分發(fā)給學(xué)生，案例材料包括患者的年齡、性別等一般信息，此次發(fā)病的主訴、診療經(jīng)過(guò)，輔助檢查和臨床診斷等，后面附有講師提出的問(wèn)題。因見(jiàn)習(xí)的學(xué)生一般臨床知識(shí)較單薄，故講師提出的問(wèn)題一般也是基礎(chǔ)性的，如：該例患者存在的主要的心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)因素是什么，其中可以改變的和不可改變的危險(xiǎn)因素分別是哪幾個(gè)？該患者心血管和腦血管大動(dòng)脈同時(shí)受累，其發(fā)病機(jī)制是什么？本例患者有卵圓孔未閉/心房顫動(dòng)，這類(lèi)患者在理論上是否有缺血性卒中高發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)？學(xué)生對(duì)病例和這些問(wèn)題進(jìn)行預(yù)習(xí)后再進(jìn)行小組討論，講師進(jìn)行簡(jiǎn)單的點(diǎn)評(píng)。小組討論后，講師帶領(lǐng)學(xué)生對(duì)患者進(jìn)行床邊問(wèn)答和查體，通過(guò)此環(huán)節(jié)，讓學(xué)生對(duì)病例有直觀的認(rèn)識(shí)。最后全體小組再次集合，針對(duì)案例再次討論。教師應(yīng)引導(dǎo)學(xué)生開(kāi)展討論，以達(dá)到正確的認(rèn)識(shí)，并派代表總結(jié)匯報(bào)。

3 PBL教學(xué)法在應(yīng)用中的體會(huì)

PBL教學(xué)法實(shí)現(xiàn)了學(xué)生自我學(xué)習(xí)，形成了以學(xué)生為主的學(xué)習(xí)氛圍，這讓學(xué)生充分意識(shí)到獲得知識(shí)主要靠自己，培養(yǎng)了他們學(xué)習(xí)的自主性和積極性。PBL教學(xué)法還可促進(jìn)學(xué)生間的團(tuán)結(jié)協(xié)作能力、交流能力，為學(xué)生創(chuàng)造了更多的歸納總結(jié)、邏輯推理以及口頭表達(dá)機(jī)會(huì)，這也為學(xué)生今后的臨床學(xué)習(xí)工作實(shí)踐奠定了良好的基礎(chǔ)[5]。

通過(guò)我們的教學(xué)實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)PBL教學(xué)法與目前的教學(xué)資源和環(huán)境也有不匹配的地方。如PBL教學(xué)法要求學(xué)生預(yù)習(xí)相關(guān)知識(shí)以及收集相關(guān)資料，比較耗費(fèi)時(shí)間與精力，相對(duì)增加了學(xué)生的負(fù)擔(dān)；在PBL教學(xué)中，講師要提前設(shè)計(jì)撰寫(xiě)病例、對(duì)病例的相關(guān)知識(shí)進(jìn)行總結(jié)，負(fù)擔(dān)較重[6]，而大多教學(xué)醫(yī)院的帶教講師都同時(shí)兼任病房工作，如何同時(shí)做好診療工作和教學(xué)工作是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)；另外，PBL教學(xué)對(duì)教師的要求也更高，教師的經(jīng)驗(yàn)會(huì)直接影響PBL教學(xué)實(shí)施的效果。

盡管PBL教學(xué)法有很多不足之處，但是，它是對(duì)傳統(tǒng)填鴨式教育的有力挑戰(zhàn)，也是推行素質(zhì)教育、培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生能力的有益嘗試，我們相信，隨著知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)的積累，隨著醫(yī)學(xué)教育改革的不斷深入，PBL教學(xué)法必將取得明顯的教學(xué)效果。

1 黃亞玲, 鄭孝清, 金潤(rùn)銘, 等. PBL教學(xué)模式探索[J]. 醫(yī)學(xué)與社會(huì), 2005, 18:56-57.

2 羅洋, 甘紅兵, 耿培宏, 等. "以問(wèn)題為基礎(chǔ)學(xué)習(xí)"教學(xué)法在建立神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與腎臟疾病關(guān)聯(lián)中的應(yīng)用[J]. 中國(guó)卒中雜志, 2012, 7:349-351.

3 袁白冰, 楊伯寧, 玉洪榮, 等. 香港大學(xué)醫(yī)學(xué)院的PBL教學(xué)改革給我們的啟示[J]. 高教論壇, 2006, 4:51-52.

4 張嘯飛, 胡大一, 丁榮晶, 等. 中國(guó)心腦血管疾病死亡現(xiàn)況及流行趨勢(shì)[J]. 中華高血壓雜志, 2012, 22:600.

5 Neville AJ. Problem-based learning and education forty years on a review of its effects on knowledge and clinical performance[J]. Med Princ Pract, 2009, 18:1-9.

6 程志, 張鳳民, 鐘照華, 等. 以系統(tǒng)為中心的課程改革探索與實(shí)踐[J]. 山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào):基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育版, 2007,9:270-272.