韓軍良，趙鋼

心源性腦梗死的常見原因包括心房顫動、瓣膜病、近期的心肌梗死、擴(kuò)張型心肌病、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、卵圓孔未閉（patent foramen ovale，PFO）合并深靜脈血栓等[1]，相對而言，與PFO相關(guān)的腦梗死容易在臨床實(shí)踐中被人們所忽略，部分醫(yī)生甚至對卵圓孔的解剖生理病理和檢查技術(shù)等尚感到陌生。本文將就這一問題做簡要的綜述。

1 卵圓孔的胚胎學(xué)

心臟的發(fā)育始動于胚胎第18～19天，而心房的分隔起始于胚胎第4～5周，此時，從心房的后上部發(fā)生出一個由上皮、膠原纖維和心肌組織構(gòu)成的薄層隔膜，稱為原發(fā)隔，此隔朝向位于下方的房室間的心內(nèi)膜墊呈鐮刀狀生長[2]（圖1A），在兩個結(jié)構(gòu)融合之前，由于細(xì)胞凋亡和組織重構(gòu)的發(fā)生，在原發(fā)隔的后上部先后出現(xiàn)一些小孔，并且這些小孔逐漸融合為一個較大的孔，稱為第二孔（融合以前，原發(fā)隔與心內(nèi)膜墊之間的空隙則稱為第一孔）（圖1A～C）[2-3]。幾乎在第二孔出現(xiàn)的同時，心房的前上方壁向心腔內(nèi)折疊并緊貼于原發(fā)隔的右側(cè)向后下方生長，此較厚的隔膜被稱為繼發(fā)隔，繼發(fā)隔于胚胎第7周末停止生長并在心房的后下方遺留一個卵圓形區(qū)域，稱為卵圓窩，左右心房在此區(qū)域僅由原發(fā)隔分離；此時，原發(fā)隔和繼發(fā)隔的絕大多數(shù)區(qū)域互相融合為一體，而僅在卵圓窩的上緣存在一小間隙，胎兒右心房內(nèi)富含氧氣的血液經(jīng)此間隙及第二孔進(jìn)入到左心房，該通道被稱為卵圓孔（圖1D）。出生后，由于左心房壓力的升高，大多數(shù)人的卵圓孔逐漸閉合，2歲以后仍未閉合者則稱為PFO[4]。

2 卵圓孔未閉的解剖及相關(guān)變異結(jié)構(gòu)

人群中PFO的發(fā)生率為25%～30%，隨著年齡的增長，PFO的發(fā)生率呈下降的趨勢，但大小卻呈增大的趨勢[5]。盡管有1/4的人存在著PFO，但罹患反常性栓塞（paradoxical embolism，PE）的人數(shù)卻相對較少，PE的發(fā)生與否以及病變的嚴(yán)重程度，除了與靜脈系統(tǒng)栓子以及心房間的壓力差相關(guān)以外，還與PFO的大小以及心腔的其他某些結(jié)構(gòu)異常相關(guān)[6]。研究顯示，PFO較大、合并房間隔瘤者容易發(fā)生PE，有人認(rèn)為右心房內(nèi)的Chiari網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)（Chiari’s networks）和較大的下腔靜脈瓣，也是PE發(fā)生的危險因素。

圖1 卵圓孔的胚胎發(fā)育過程[3]

2.1 卵圓孔未閉的形態(tài)和大小 PFO實(shí)為一隧道樣結(jié)構(gòu)，其入口為卵圓窩上緣原發(fā)隔和繼發(fā)隔之間的空隙，出口為原發(fā)隔上的第二孔，入口和開口之間的通道由原發(fā)隔和繼發(fā)隔包裹而成[3-4]（圖2、圖3）。多數(shù)研究顯示，PFO的大小及右向左分流量的多少，與PE的發(fā)生風(fēng)險和腦梗死體積的大小呈正相關(guān)，中等以上大?。ㄖ睆?.0～3.0 mm以上）和中度以上分流量（左心房出現(xiàn)10～20個以上微泡）的PFO，發(fā)生PE的風(fēng)險明顯較高[7-9]；但也有研究表明，PFO的大小及分流量的多少與PE的風(fēng)險無關(guān)，小PFO也可造成嚴(yán)重腦梗死[10]。

按其形態(tài)的不同，PFO又可分為單純型和復(fù)雜型，前者是指PFO的隧道長度不超過8 mm、未合并房間隔瘤（atrial septal aneurysm，ASA）、卵圓窩沒有其他缺損、繼發(fā)隔厚度不超過10 mm以及無異常的下腔靜脈瓣，復(fù)雜型則與此相反[11]。需要強(qiáng)調(diào)的是，PFO大小及形態(tài)的確定與多個因素相關(guān)，患者是否使用瓦氏動作及其動作的充分程度、檢測醫(yī)生對PFO的認(rèn)識及其技術(shù)是否熟練等均會影響PFO測量的準(zhǔn)確性[12]。

圖2 二維經(jīng)食管超聲顯示的PFO形態(tài)[12]

圖3 三維經(jīng)食管超聲顯示的PFO形態(tài)[12]

2.2 卵圓孔未閉合并房間隔瘤 繼發(fā)性房間隔一般較厚，而原發(fā)性房間隔相對較??；卵圓窩處的原發(fā)隔厚度一般為0.5～1.5 mm，部分人中，該部位隨心動呼吸運(yùn)動而出現(xiàn)明顯的左右擺動，此現(xiàn)象被稱為ASA。研究者多將ASA定義為，心動周期中原發(fā)隔向左或右擺動偏離中線10 mm以上且基底部寬度超過15 mm者[3]（圖4）。多數(shù)研究結(jié)果顯示，PFO合并ASA發(fā)生PE的比率明顯高于單純的PFO，人群中ASA的發(fā)病率為2%～4%，而缺血性卒中患者ASA的發(fā)生率卻達(dá)8%～15%，ASA合并PFO的比率高達(dá)30%～60%[4，13-14]，房間隔大幅的擺動不僅增加了右向左的分流量，而且增加了血栓的發(fā)生率[3，15]。

2.3 異常下腔靜脈瓣與Chiari網(wǎng)狀結(jié)構(gòu) 與PFO合并ASA相比，PFO合并異常下腔靜脈瓣或Chiari網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)導(dǎo)致PE發(fā)生的概率并不很高，后者與PE的關(guān)系，不同的研究之間存在爭論[4，7]。下腔靜脈瓣又稱歐氏瓣（eustachian valve），呈扁平狀位于下腔靜脈與卵圓窩之間，在胎兒期，歐氏瓣能使來自下腔靜脈富含氧氣的血液順利地流向卵圓窩而非進(jìn)入三尖瓣，成年后歐氏瓣逐漸萎縮，長度超過2 cm時被視為異常[16]，異常歐氏瓣與PE的關(guān)系存在爭論[17]。Chiari網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)是靜脈竇右角的殘留，功能尚不清楚，常起自歐氏瓣和冠狀竇瓣區(qū)域而附著于右心房上壁或房間隔，有研究顯示PFO合并Chiari網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)發(fā)生PE的風(fēng)險相對較高[4，17]。

3 卵圓孔未閉的檢測

3.1 經(jīng)胸超聲 受到自身?xiàng)l件的限制，經(jīng)胸超聲（transthoracic echocardiogram，TTE）顯示PFO的效果不佳。近年來，隨著經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)的提高，一些研究也發(fā)現(xiàn)，靜脈注射激活的生理鹽水，可以明顯提高TTE發(fā)現(xiàn)PFO的陽性率[15，18]，但總體來說一些較小的PFO還是有可能被遺漏[4，18]。

圖4 二維經(jīng)食管超聲顯示的PFO合并ASA[3]

3.2 經(jīng)食管超聲檢查 目前PFO檢測的金標(biāo)準(zhǔn)仍為經(jīng)食管超聲（transoesophageal echocardiography，TEE），靜脈注射激活的生理鹽水可增強(qiáng)檢測的效果。PFO患者一般在靜脈內(nèi)注射后的3個心動周期末，于左心房內(nèi)出現(xiàn)微氣泡，根據(jù)微泡數(shù)量的多少，確定右向左分流（right-to-left-shunt，RLS）的多少；如果在靜脈注射的5個心動周期后才在左心房內(nèi)檢測到微氣泡，則應(yīng)懷疑存在肺動靜脈畸形[7，19]，TEE可以對PFO做出準(zhǔn)確的定性和部分定量測量，一般來說，3個心動周期后在左心房出現(xiàn)10個以下的微氣泡，則為小量RLS，10個以上為中等量分流，左心房微泡很多且難以計數(shù)則屬于大量分流[20]。

近年來，國內(nèi)一些大型醫(yī)療教學(xué)機(jī)構(gòu)已基本普及了二維TEE，對推動研究PFO與PE關(guān)系的發(fā)展會起到積極的作用。然而，對于行卵圓孔封堵治療的術(shù)者而言，準(zhǔn)確了解患者PFO的形態(tài)對于提高手術(shù)成功率，降低并發(fā)癥具有重要意義，下列內(nèi)容均需要仔細(xì)的檢測：PFO的入口和出口大小、PFO的隧道長度、繼發(fā)隔的厚度、是否合并ASA及其尺寸、有無房間隔缺損或異常歐氏瓣等其他異常[11]，此時，二維TEE往往難以達(dá)到理想的效果，而使用三維經(jīng)食管超聲（three-dimensional transesophageal echocardiography，3D-TEE）則會做出清晰且準(zhǔn)確的測量[11-12]，遺憾的是，目前國內(nèi)擁有3D-TEE和使用經(jīng)驗(yàn)的單位較少。

3.3 經(jīng)顱多普勒微泡試驗(yàn) 經(jīng)顱多普勒超聲微泡試驗(yàn)（transcranial Doppler ultrasound bubble test），也稱經(jīng)顱多普勒超聲增強(qiáng)對比試驗(yàn)（contrast transcranial Doppler ultrasound，cTCD），顯示RLS的敏感性極高且易于操作，是篩查PFO和評估封堵術(shù)后是否存在殘余分流的最常用手段，除了定性之外，cTCD更重要的作用是對RLS做出半定量的判斷[3，4，21]。行瓦氏動作并持續(xù)10 s，當(dāng)屏氣開始約5 s時立即從肘靜脈快速團(tuán)注10 ml激活的生理鹽水，若注射5～10 s后在大腦中動脈或基底動脈監(jiān)測到栓子信號，則可確定患者存在RLS。目前文獻(xiàn)中有很多關(guān)于分流量大小的判斷標(biāo)準(zhǔn)，不同的分級方法之間有些區(qū)別較大，需要仔細(xì)比對其內(nèi)容。一般而言，栓子數(shù)目10個以下為小量分流，10～25個屬于中度分流，栓子數(shù)達(dá)到25個以上則屬于大量分流[22]。鑒于70%以上的RLS來自于PFO，所以cTCD檢查結(jié)果陽性者，PFO的可能性最大，但需要TEE或血管成像除外肺動靜脈畸形等[23]。目前，在國內(nèi)的許多地市級醫(yī)院，cTCD的檢查已得到普及，醫(yī)生普遍關(guān)注微泡試驗(yàn)的安全性。美國4個醫(yī)療中心在2008年共行微泡試驗(yàn)3300余例，結(jié)果僅5例發(fā)生了缺血性卒中[24]，總體而言，操作cTCD的安全性很高，檢查者需要將這一事實(shí)告知患者和家屬并視情況決定是否簽署知情同意書。

3.3 其他檢查技術(shù) 有報道應(yīng)用磁共振成像和多排螺旋計算機(jī)斷層掃描檢測PFO，但其敏感性和特異性均較差，目前仍無法代替超聲檢測[25-26]。有人應(yīng)用心臟內(nèi)超聲檢測PFO，但需要借助介入導(dǎo)管技術(shù)，屬于有創(chuàng)操作且費(fèi)用較為昂貴，目前主要用于介入手術(shù)中了解心臟的內(nèi)部結(jié)構(gòu)[27]。

近年，隨著國內(nèi)對PFO相關(guān)性疾病認(rèn)識的逐步提高，臨床針對PFO的檢測增長迅速，許多醫(yī)院已將cTCD和TEE作為偏頭痛和隱源性卒中的常規(guī)檢測手段，開展PFO介入封堵術(shù)的醫(yī)院常依賴cTCD判斷術(shù)后殘余RLS的大小。普及以超聲技術(shù)為主的PFO檢查方法，將有助于提高我國反常性腦栓塞的診斷率，提高部分偏頭痛患者病因診斷的準(zhǔn)確性，為這些患者的個體化防治方案提供重要依據(jù)。

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【點(diǎn)睛】

本文簡要回顧了卵圓孔的胚胎發(fā)育，概述其解剖特征，重點(diǎn)綜述了卵圓孔未閉的超聲學(xué)評估方法。