趙金星，韓會(huì)軍，于秋紅

越來越多的基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)和臨床研究都證實(shí)高壓氧（hyperbaric oxygenation，HBO）可有效治療急性卒中[1]。HBO的療效與患者發(fā)病至開始治療的時(shí)間、HBO的劑量等因素有關(guān)[2]。但是，仍有部分臨床醫(yī)師顧慮HBO治療的安全性，如擔(dān)心腦部疾病患者可能存在氧中毒的易感性，因而放棄該治療。目前，越來越多的高壓氧學(xué)者開始注意在研究中報(bào)道HBO的副作用[3-4]，但尚無(wú)專門研究腦部疾病患者高壓氧治療副作用的報(bào)道。本研究采用健康人作對(duì)照，觀察腦梗死患者HBO治療過程中氣壓傷、減壓病及氧中毒的發(fā)生情況。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 研究對(duì)象分為患者組和對(duì)照組?；颊呓M為首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院高壓氧科2009年1月～2012年6月收治的神經(jīng)內(nèi)科住院腦梗死患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～75歲；②首次腦梗死，符合全國(guó)第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]并經(jīng)計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）確診的患者；③美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評(píng)分＞4分；④發(fā)病在2周內(nèi)；⑤研究期間無(wú)再發(fā)腦血管病事件；⑥患者及家屬同意參與該研究并簽署知情同意書；⑦HBO治療期間由同一陪護(hù)者陪伴完成30次治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有腦部疾病病史；②短暫性腦缺血發(fā)作患者；③嚴(yán)重的腦梗死癥狀，NIHSS＞25分；④CT檢查發(fā)現(xiàn)腦出血、明顯的占位效應(yīng)伴腦組織中線移位、急性低密度病灶或腦溝消失、梗死區(qū)大于大腦中動(dòng)脈供血范圍的1/3；⑤研究期間再發(fā)腦血管病事件；⑥腦梗死患者持續(xù)癲癇狀態(tài)；⑦存在HBO治療禁忌證。對(duì)照組為同期陪伴患者進(jìn)艙的健康家屬，并與患者年齡匹配，亦簽署知情同意書。每組皆納入60例，男女各30例，以觀察在副作用發(fā)生中有無(wú)性別差異。本研究經(jīng)過首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 高壓氧治療方案 HBO治療采用國(guó)產(chǎn)高壓空氣艙，升壓25 min，治療壓力0.2 MPa，穩(wěn)壓60 min，穩(wěn)壓期間使用無(wú)重復(fù)式吸氧面罩吸入純氧，減壓35 min。每天1次，每周HBO治療6次，周日休息。所有入選者按上述方案，接受HBO治療30次。

1.3 研究方法 所有入選者經(jīng)高壓氧科醫(yī)師診斷后，方可進(jìn)行HBO治療，分析入選者臨床特點(diǎn)，并觀察入選者在治療時(shí)氣壓傷、減壓病及氧中毒等副作用的發(fā)生率。各副作用的定義標(biāo)準(zhǔn)如下：①中耳、鼻竇、肺氣壓傷[6]：當(dāng)人體內(nèi)空腔臟器（中耳、鼻竇、肺）與外界之間出現(xiàn)壓力差，＞47.5 mmHg，即會(huì)引起組織充血、水腫、變形等改變，造成疼痛和損傷，稱為氣壓傷；②減壓病[6]：機(jī)體在高壓環(huán)境下停留一定時(shí)間后，突然回到常壓下，溶解于體內(nèi)的氮?dú)庥坞x出來引起的疾??；③氧中毒[6]：機(jī)體吸入高濃度或高分壓氧氣時(shí)間過久所造成的機(jī)體功能性或器質(zhì)性損害，分為腦型、肺型、溶血型和眼型四類，其中眼型氧中毒表現(xiàn)為視力、視野、眼底的改變，由眼科醫(yī)師在HBO治療前后對(duì)失語(yǔ)患者進(jìn)行了眼底檢查，其余患者檢查視力、視野。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 13.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。NIHSS評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)不符合正態(tài)分布，用中位數(shù)和四分位數(shù)表示，NIHSS評(píng)分治療前后采用配對(duì)樣本Mann-Whitney U檢驗(yàn)，氣壓傷計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)及百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 入選者基本資料和治療療效 對(duì)照組年齡（52.06±9.08）歲，患者組年齡（54.32±8.59）歲，兩組無(wú)顯著差異?；颊呓M臨床癥狀表現(xiàn)為：肢體運(yùn)動(dòng)障礙51例，肢體感覺異常36例，語(yǔ)言障礙15例，頭暈頭痛9例，面癱5例，舌癱5例，飲水嗆咳5例，吞咽困難5例，視覺異常2例，癲癇2例，其他3例。前循環(huán)腦梗死48例，后循腦梗死12例。較HBO治療前，無(wú)論是前循環(huán)梗死（Z=－3.76，P＜0.01），還是后循環(huán)梗死（Z=－4.01，P＜0.01），HBO治療后NIHSS評(píng)分都有顯著改善（表1）。

表1 患者組臨床資料

2 . 2 高壓氧治療副作用觀察 患者組發(fā)生2例（3.33%）氣壓傷，男女各1例。對(duì)照組無(wú)氣壓傷發(fā)生，但兩組氣壓傷發(fā)生率無(wú)顯著差異（χ 2=1.97，P =0.18）。2例氣壓傷患者中1例為中耳氣壓傷，第一次治療升壓時(shí)出現(xiàn)。本例為完全性混合性失語(yǔ)患者，耳鼻喉科檢查提示鼓膜內(nèi)陷，中耳黏膜充血，休息2 d后好轉(zhuǎn)，并繼續(xù)HBO治療；另1例為鼻竇氣壓傷，治療5 d減壓時(shí)出現(xiàn)，該例亦為混合性失語(yǔ)患者，氣壓傷后2 d出現(xiàn)鼻塞、流涕等感冒癥狀，5 d后感冒痊愈，繼續(xù)HBO治療。兩組皆未出現(xiàn)肺氣壓傷。

120例入選者無(wú)一發(fā)生減壓病。120例研究對(duì)象沒有出現(xiàn)陣攣性或強(qiáng)制性抽搐，患者組2例既往有癲癇癥狀，HBO治療期間亦未發(fā)作。120例入選者無(wú)人出現(xiàn)胸骨后不適、咳嗽等。60例患者HBO治療前后血紅蛋白皆在正常范圍，無(wú)人出現(xiàn)眼底改變或視力降低、視野縮小，2例視覺異常腦梗死患者HBO后視野改善。

3 討論

從1964年首次報(bào)道臨床應(yīng)用HBO治療腦梗死以來[7]，HBO作為腦梗死的輔助治療逐漸被人們接受。2003年7月，曹朝陽(yáng)等[3]對(duì)國(guó)內(nèi)外HBO治療腦梗死的臨床研究狀況進(jìn)行了系統(tǒng)綜述，檢索到了18篇隨機(jī)對(duì)照研究，其中中文文獻(xiàn)16篇，結(jié)果顯示HBO治療組的急性卒中患者神經(jīng)功能缺損改善率優(yōu)于對(duì)照組（94.88% vs 79.18%），但納入的這些研究多存在樣本量小，報(bào)告的數(shù)據(jù)不完整等缺陷，而且各研究入選患者的標(biāo)準(zhǔn)并不一致。本研究顯示患者經(jīng)30次HBO治療后，神經(jīng)功能明顯改善，但本研究并沒有設(shè)立無(wú)HBO治療的對(duì)照組，而且排除了NIHSS評(píng)分在4分之下的輕癥患者和NIHSS 25分以上的重癥患者，因此可能存在選擇的偏移。

目前，關(guān)于腦血管病變患者應(yīng)用HBO治療副作用和安全性的報(bào)道較少。本研究首次以腦梗死患者為研究對(duì)象，選取健康者為對(duì)照，全面觀察患者HBO治療時(shí)氣壓傷、減壓病及各型氧中毒發(fā)生情況，為臨床安全用氧提供依據(jù)。2006年，Bennett等[8]對(duì)之前發(fā)表的962項(xiàng)急性卒中患者應(yīng)用HBO輔助治療的報(bào)道進(jìn)行了評(píng)估，排除了個(gè)案報(bào)道、病例分析和非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，僅剩下3項(xiàng)質(zhì)量較高的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。對(duì)這3項(xiàng)研究的數(shù)據(jù)進(jìn)行綜合分析，顯示與未接受HBO的患者相比，HBO輔助治療組死亡的相對(duì)危險(xiǎn)度為0.61，95%可信區(qū)間（0.17～2.2），P=0.45，其中只有一項(xiàng)研究提及HBO組有1例患者耳朵劇烈疼痛，其他的研究沒有提及HBO治療的不良反應(yīng)或副作用。曹朝陽(yáng)[3]的綜述中統(tǒng)計(jì)大概提出每治療35例急性卒中患者有1例發(fā)生副作用，主要是中耳氣壓傷。報(bào)道中HBO治療中氣壓傷的發(fā)生率不等，一般認(rèn)為氣壓傷發(fā)生率高低，一是與原發(fā)疾病有關(guān)，突聾、意識(shí)障礙、言語(yǔ)障礙患者發(fā)生率高一些，另一方面與醫(yī)護(hù)技水平有關(guān)，一般大城市、三甲醫(yī)院發(fā)生率低一些，而城鎮(zhèn)醫(yī)院高一些[3，9-10]。

本研究中僅HBO治療組出現(xiàn)2例氣壓傷，這2例均為完全性混合型失語(yǔ)腦梗死患者，1例第1次治療時(shí)，雖經(jīng)過醫(yī)護(hù)工作者多種方法幫助中耳調(diào)壓，仍不能奏效，這可能與其原發(fā)病導(dǎo)致不能配合治療有關(guān)；第2例氣壓傷發(fā)生在第5次治療時(shí)，患者感冒初期，因無(wú)明顯癥狀，患者又不能表述不適，可能是減壓時(shí)發(fā)生鼻竇氣壓傷的原因。本研究中無(wú)減壓病和各型氧中毒的發(fā)生，以往有關(guān)HBO治療腦梗死的研究亦未見報(bào)道[3，4，8]。

曾有文獻(xiàn)報(bào)道[10]經(jīng)過30次以上HBO的患者50%有視力改變，通常是繼發(fā)于晶狀體改變引起的視敏度下降，但Bennett的綜述中[8]3個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)未提及患者出現(xiàn)視力改變，本研究亦未發(fā)現(xiàn)患者有眼底改變或視力降低、視野縮小，多次HBO治療對(duì)視力和眼底的影響還有待于更多的研究證實(shí)。

本研究尚存在一些局限性。第一，樣本量較小，代表性欠佳。第二，研究對(duì)象的選擇性入組，且進(jìn)行HBO的患者僅為神經(jīng)內(nèi)科腦梗死患者很少的一部分，可能存在入選偏倚。第三，因?qū)φ战M為腦梗死患者的陪護(hù)人員，其身體健康情況好于患者，兩組的基線資料可能并不均衡。還需要進(jìn)行更大樣本量的研究，監(jiān)測(cè)不同腦血管病疾患、不同嚴(yán)重程度患者以及患者多種生化指標(biāo)來進(jìn)一步證實(shí)HBO治療的安全性。

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3 曹朝陽(yáng), 劉鳴, 談頌. 高壓氧治療急性缺血性腦卒中隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J]. 中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志, 2003,29:282-284.

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11 Khan B, Evans AW, Easterbrook M. Refractive changes in patients undergoing hyperbaric oxygen therapy:a prospective study[J]. Undersea Hyperb Med, 2003, 24(Suppl):9.

【點(diǎn)睛】

本文對(duì)目前研究較少的腦梗死患者高壓氧治療副作用進(jìn)行了觀察和比較，顯示高壓氧治療對(duì)于腦梗死患者是安全的。