陳順合 王維英 楊曉媛 曲 黎 邵燕燕

陜西中醫(yī)學(xué)院西安附屬醫(yī)院（西安710001）

慢性腎衰竭發(fā)生于多種原發(fā)性和繼發(fā)性腎臟疾病的晚期，是一種常見的臨床綜合征，是各種病因造成的持續(xù)性腎臟損害的共同結(jié)局。中醫(yī)中藥結(jié)腸透析治療作為非替代治療的方法之一，已在我國廣泛應(yīng)用，降氮排毒液為我科自制藥品，在臨床應(yīng)用已20余年，現(xiàn)收集了降氮排毒液治療慢性腎功能衰竭濕濁證共154例，并設(shè)計(jì)對照組進(jìn)行了臨床對照觀察，取得了滿意療效，結(jié)果報道如下。

臨床資料 治療組共收集符合診斷及排除標(biāo)準(zhǔn)的慢性腎功能衰竭患者154例，其中男性81例，女性73例。最小年齡24歲，最大年齡89歲，平均年齡57．56歲。其中原發(fā)病中慢性腎小球腎炎67例，糖尿病性腎病25例，慢性腎盂腎炎18例，高血壓性腎病17例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡7例，高尿酸血癥7例，急性腎功能衰竭轉(zhuǎn)為慢性腎功能衰竭2例，其他11例。其中并發(fā)高血壓者124例，合并高尿酸血癥者88例，合并貧血者78例，甲狀旁腺功能亢進(jìn)61例。肌酐平均值365umol／L，尿素平均值18．5mmol／L，尿酸平均值514．8umol／L。中醫(yī)癥狀積分輕度42例，中度67例，重度45例。平均治療21．5d。對照組共收集慢性腎功能衰竭患者121例，其中男性62例，女性59例。平均年齡56．72歲。其中原發(fā)病中慢性腎小球腎炎52例，糖尿病性腎病20例，慢性腎盂腎炎14例，高血壓性腎病12例，高尿酸血癥2例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡2例，其他10例。其中并發(fā)高血壓者98例，合并高尿酸血癥者76例，合并貧血者64例，甲狀旁腺功能亢進(jìn)48例。肌酐平均值363．4umol／L，尿素平均值18．9mmol／L，尿酸平均值518．6umol／L，平均治療21d。中醫(yī)癥狀積分輕度34例，中度52例，重度35例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理兩組在性別、年齡、肌酐、尿酸、尿素水平均及病情程度無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)（2005年版人民衛(wèi)生出版社《內(nèi)科學(xué)》）。①有慢性腎臟病史，血肌酐＞133μmol／L或腎小球?yàn)V過率＜80mL／min；②B超示雙腎縮小，實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)；③伴有高血壓、貧血、腎性骨營養(yǎng)不良、心力衰竭等并發(fā)癥。納入觀察中的患者診斷依據(jù)必須滿足第①條。中醫(yī)證候慢性腎衰濕濁證：主證：惡心嘔吐，肢體困重，食少納呆。次證：脘腹脹滿，口中黏膩，舌苔黃膩［參照中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)《中 醫(yī) 臨 床 診 療 術(shù) 語 疾 病 部 分 》（CB／T16751．1-1997）］。

治療方法 對照組：給予優(yōu)質(zhì)低蛋白、低磷、低脂飲食，合并高血壓者予降壓藥口服治療，盡量達(dá)標(biāo)，合并糖尿病者予胰島素注射治療控制血糖。同時根據(jù)病情需要給予糾正酸中毒及水電解質(zhì)紊亂等的對癥治療，并給予中藥辨證論治。治療組：在對照組基礎(chǔ)上給予降氮排毒液（主要由益母草、煅牡蠣各80g，生大黃、蒲公英、敗醬草、槐角炭各40g，紅花27g組成）結(jié)腸透析：給予降氮排毒液250mL結(jié)腸透析每天1次，溫度39℃～41℃，結(jié)腸透析液距肛門高度50～60cm，結(jié)腸透析深度25～35cm，囑患者左側(cè)臥，臀部稍抬高，30～40min后排便。

療效標(biāo)準(zhǔn) 參考國家《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》（中國醫(yī)藥科技出版社，2002年），中醫(yī)主要療效評定標(biāo)準(zhǔn)：主要癥狀療效率=（治療前積分-治療后積分）／治療前總積分×100%。顯效：臨床癥狀積分減少≥60%。有效：臨床癥狀積分≥30%。穩(wěn)定：臨床癥狀有所改善，積分減少＜30%。無效：臨床癥狀無改善或加重。主要實(shí)驗(yàn)室評價標(biāo)準(zhǔn)：主要針對腎功（血肌酐、血尿素氮、血尿酸、內(nèi)生肌酐清除率）等主要指標(biāo)進(jìn)行療效評價。

治療結(jié)果 中醫(yī)臨床療效：對照組共121例，其中顯效29例，有效44例，穩(wěn)定24例，無效24例，總有效率80．2%。治療組共154例，其中顯效41例，有效63例，穩(wěn)定31例，無效19例，總有效率90．2%。經(jīng)卡方檢驗(yàn)，P值等于0．040，說明治療組療效優(yōu)于對照組，治療組能夠更好的緩解臨床癥狀。實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)對比如表1。

表1 治療前后尿素氮、肌酐、尿酸、內(nèi)生肌酐清除率、尿尿酸及尿肌酐比較

其中治療組血尿素行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理的為143例，血肌酐154例，血尿酸88例，內(nèi)生肌酐清除率、尿肌酐及尿尿酸分別76例。對照組血尿素行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理的為113例，血肌酐121例，血尿酸76例，內(nèi)生肌酐清除率、尿肌酐及尿尿酸分別60例。經(jīng)治療后治療組及對照組均能穩(wěn)定腎功能。治療組在血尿素，肌酐及尿酸均較前下降，血尿素下降2．2mmol／L，血肌酐下降18．3umol／L，血尿酸下降25．3mmol／L，經(jīng)配對t檢驗(yàn)P值分別為0．000、0．040及0．007，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。與對照組行兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P值分別為0．003、0．049及0．012，說明臨床療效肯定，降氮排毒液能夠有效降低腎功能衰竭患者血尿素、血肌酐及血尿酸。

討 論 慢性腎功能衰竭患者其腸道內(nèi)每日含尿素70g，肌酐2．5g，尿酸2．5g，磷2g，明顯多于尿每日的含量［1］。而研究發(fā)現(xiàn)人的結(jié)腸有排泄和吸收功能，結(jié)腸面積比腹膜面積還大，結(jié)腸黏膜與腹膜類似，都是生物半透膜，具有半透膜特性，能有選擇地吸收和分泌，利用透析液中離子濃度的不同，建立跨結(jié)腸黏膜不同離子梯度，使血循環(huán)中潴留的有毒代謝產(chǎn)物跨結(jié)腸黏膜運(yùn)動而進(jìn)入透析液，同時又將透析液中對人體有用的物質(zhì)吸收入血［2］。結(jié)腸透析可使病人血尿素氮下降，血清肌酐穩(wěn)定或下降，酸堿紊亂、電解質(zhì)紊亂糾正。因而促進(jìn)腸道尿毒素的排泄，有助于延緩CRF的進(jìn)展和惡化。降氮排毒液為本院自制藥品，在臨床應(yīng)用已20余年，本方由生大黃、蒲公英、煅牡蠣、敗醬草、槐角炭、益母草、紅花等組成。方中以生大黃為君，屬苦寒瀉下藥，具有通腑導(dǎo)滯、瀉火涼血、活血祛瘀、推陳出新、安和五臟的功效；煅牡蠣為臣，咸、澀、涼，入肝、腎經(jīng)，通過收斂固澀，軟堅(jiān)散結(jié)的功效，起到扶正、和胃、抑濁的作用；佐蒲公英、敗醬草及槐角炭以清解熱毒，祛瘀瀉濁，引邪下行的功效，助大黃以排毒；益母草及紅花為使以活血化瘀，利水消腫之品。全方共奏袪濕排毒，泄?jié)犰铕鲋А，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)中藥大黃治療CRF具有降低血肌酐、尿素氮，改善氮質(zhì)血癥；抑制腎小球系膜細(xì)胞增生，減少細(xì)胞外基質(zhì)增生；大黃糅素對血管緊張素轉(zhuǎn)化酶有特異性抑制作用，從而降低腎小球高灌注、高濾過和高壓力；降低腎小管的高代謝狀態(tài)；改善腎衰竭時脂質(zhì)代謝異常［3］。牡蠣具有收斂吸附氮質(zhì)類毒物作用，由于含鈣類等電解質(zhì)，使藥物呈高滲狀態(tài)而達(dá)到結(jié)腸透析作用。蒲公英具有抗炎殺菌作用，富含維生素，可增強(qiáng)免疫功能［4］。同時采用高位結(jié)腸透析，以擴(kuò)大藥液與結(jié)腸的透析面積，提高臨床療效。經(jīng)治療后患者的血清肌酐下降，而尿肌酐排出減少（具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異），證明降氮排毒液結(jié)腸透析能夠增加腸道肌酐的排泄，從而減少肌酐從腎臟排泄，達(dá)到延緩腎功減退的目的。同時治療后血尿酸降低，尿尿酸排泄較治療前減少，亦證明降氮排毒液結(jié)腸透析能夠增加腸道尿酸的排泄，但尚未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能與樣本量過小有關(guān)，故須擴(kuò)大樣本量以進(jìn)一步證實(shí)。經(jīng)研究證實(shí)，本方及本方法操作簡單，臨床有效。

［1］ 王海燕．腎臟病學(xué)［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2001．1385-1442。

［2］ 黃 錚．慢性腎衰與胃腸道的毒素清除［J］．國外醫(yī)學(xué)·泌尿系統(tǒng)分冊，2000，20（增刊）：13-15．

［3］ 黃 錚，陳立平，蔣云平，等．幾種治療慢性腎衰常用中藥對小腸清除肌酐的影響研究［J］．中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2000，6（9）：33-35．

［4］ 胡江華．中藥高位保留灌腸配合治療慢性腎功能衰竭臨床觀察［J］．山西中醫(yī)，2010，26（7），37-38．