李艷芬 周細秋 指導(dǎo) 陸金根

上海市閘北區(qū)市北醫(yī)院（上海200435）

陸金根教授是全國著名肛腸病專家，上海市名中醫(yī)，博士生導(dǎo)師。從醫(yī)40載，師承已故全國著名中醫(yī)外科專家顧伯華教授，多年來從事中醫(yī)外科的醫(yī)、教、研工作，全面繼承“顧氏外科”精髓，尤擅中醫(yī)肛腸疾病的診治，重視整體辨證觀，強調(diào)顧護脾胃，重視氣血雙補、益氣養(yǎng)陰。

1 慢性結(jié)腸炎 周某，女，69歲，初診日期：2012年9月12日。素有慢性腸炎，癥已2年，外院腸鏡檢查而診斷，每日排便次數(shù)不等，多則每日5次，少則2次，有明顯激惹癥狀，夜間腹脹腹痛，夜寐差，苔薄，質(zhì)瘀，脈弦滑。證屬：肝旺侮脾，濕濁內(nèi)生。治擬：清熱化濕，柔肝健脾，祛風(fēng)。方藥：敗醬草、地錦草、防風(fēng)、杭白芍、丹參、淮小麥各30g，紅藤、白頭翁、柴胡、大棗各15g，秦皮、青皮、炒白術(shù)、玫瑰花各12g，炙青黛、甘草各9g。2診（2012年9月26日）：上癥藥后排便次數(shù)日行2次，連續(xù)排便癥狀得以改善，矢氣增多，夜間腹脹仍明顯，苔薄，脈弦滑。證屬：肝旺脾弱，腸風(fēng)內(nèi)生。治擬：柔肝健脾，祛風(fēng)為治。方藥：杭白芍45g，防風(fēng)、丹參、淮小麥各30g，黨參、大棗各15g，柴胡、炒白術(shù)、茯苓、淮山藥、扁豆、白寇仁、玫瑰花、石菖蒲、炙甘草各12g，陳皮9g；3診（2012年10月17日）自訴癥情較前好轉(zhuǎn)，便前腹痛已消，夜寐轉(zhuǎn)佳，苔薄，質(zhì)紅，脈細帶弦。方藥：杭白芍45g，防風(fēng)、敗醬草、丹參、淮小麥各30g，赤石脂、大棗、紅藤、柴胡各15g，玫瑰花、扁豆、淮山藥、炒白術(shù)、茯苓、炙甘草各12g，陳皮9g。按此方續(xù)服1月，病情痊愈，隨訪一年未復(fù)發(fā)。

按語：慢性結(jié)腸炎是結(jié)腸黏膜的非特異性炎性反應(yīng)，是臨床常見病。臨床表現(xiàn)有大便次數(shù)增多，大便不成形，腹痛，有時大便夾有粘液及膿血。病程較長，腸鏡下僅能看到結(jié)腸黏膜充血，血管紋理模糊但無明顯的潰瘍面。患者往往精神及體力較差。陸師認為本病屬肝脾同病。所謂“肝旺侮脾”，脾失健運，繼而濕濁內(nèi)生。治療應(yīng)該清熱化濕，柔肝健脾，兼以祛風(fēng)。初診處方中，清熱化濕藥物有紅藤、敗醬草、白頭翁、秦皮、地錦草為主，目的是清熱解毒，燥濕健脾，配合疏肝理氣、健脾祛風(fēng)的柴胡、杭白芍、青皮；久病必瘀，故加入玫瑰花、丹參活血祛瘀，此類患者多伴有精神緊張，夜寐較差，故佐以甘麥大棗湯以調(diào)和陰陽。2診癥情明顯好轉(zhuǎn)，排便次數(shù)減少，大便成形多見，證明方藥合法，治療原則大體不變，唯訴夜間腹脹，證屬肝旺脾弱，腸風(fēng)內(nèi)生，此時濕熱癥情不明顯，故2診治則以柔肝健脾，祛風(fēng)為治。柴胡、白芍、防風(fēng)疏肝柔肝祛風(fēng)，陸師常云“腸風(fēng)為內(nèi)風(fēng)，即內(nèi)生之風(fēng)”，白芍可以減少腸蠕動，防風(fēng)可驅(qū)內(nèi)風(fēng)，固衛(wèi)表，配以經(jīng)典健脾藥物炒白術(shù)、淮山藥、白扁豆。稍佐石菖蒲化濕利濁。3診癥情明顯好轉(zhuǎn)，乘勝追擊，治法同前，疏肝健脾和營，稍佐玫瑰花、丹參祛瘀不留邪，是以效佳。

2 肛瘺術(shù)后創(chuàng)面不愈 蔡某，男，50歲，初診日期2013年4月22日。因患復(fù)雜性肛瘺入住肛腸科行肛瘺拖線手術(shù)。現(xiàn)為術(shù)后1月余，創(chuàng)面未愈，創(chuàng)周肉芽增生明顯，患者自訴平素神疲乏力，大便2次／d，不成形。舌苔薄膩，脈弦細。證屬：余邪未盡，氣陰虧損。治擬：益氣養(yǎng)血，健脾清化。方藥：杭白芍、生黃芪各30g，炒白術(shù)、制黃精、當(dāng)歸、枸杞子、茯苓、皂角刺、淮山藥各15g，扁豆、黃柏、川牛膝各12g，炙甘草9g。2診（2013年5月6日）：視診：肛瘺術(shù)后創(chuàng)面有白色上皮爬生，創(chuàng)面較初診時縮小，大便亦為日行1次，成形。苔薄黃膩，脈弦細。再擬原法為治。原方去皂角刺，加蒼術(shù)、川樸、桑椹子各15g。3月后（2013年7月20日）隨訪，創(chuàng)面全部愈合，肛周局部B超檢查提示：為肛瘺術(shù)后恢復(fù)期，未及新生物或殘腔，也未見內(nèi)口。檢查：創(chuàng)面愈合良好，局部無硬腫感，偶有痠癢脹痛等不適感，苔白膩，尖紅，脈弦滑。證屬：氣血瘀滯。治擬：益氣和營通絡(luò)。方藥：丹參、黃芪各30g，當(dāng)歸、赤芍、丹皮、雞血藤各15g，川牛膝12g，生甘草9g，續(xù)服1月，1年后電話隨訪病情未復(fù)發(fā)。

按語：肛瘺是肛腸科常見疾病。發(fā)病率很高，根本性質(zhì)是慢性炎癥刺激后形成的感染性瘺管。陸師認為肛瘺之癥，一旦形成，一般很難自然愈合，即使愈合，亦為暫時現(xiàn)象，多有復(fù)發(fā)可能。不論采用哪種手術(shù)方式，都會形成一個開放性的創(chuàng)面。而局部創(chuàng)面在生長修復(fù)過程中，容易出現(xiàn)排便污染與創(chuàng)面修復(fù)的矛盾。故肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合緩慢肛腸科醫(yī)生研究的重點，也是臨床常見的棘手問題。對患者的生活和工作也會造成一定的影響。陸師認為本病總以脾虛氣弱所致，治療以益氣養(yǎng)血，托毒生肌為主。藥用生黃芪、生白術(shù)補益中氣，托毒生肌；黃精、當(dāng)歸、杭白芍、枸杞子補益虛損，益氣填精，佐以健脾化濕藥物淮山藥、白扁豆、茯苓等增強療效。2診創(chuàng)面愈合明顯加速，故去皂角刺，加用桑椹子益腎，舌苔薄黃膩說明濕熱仍較重，故加用蒼術(shù)、川樸加強健脾燥濕之功。3診時創(chuàng)面已完全愈合，僅余痠癢脹痛等不適感，陸師介紹此因疤痕增生所致。屬氣血瘀滯，久病及瘀，故用當(dāng)歸赤芍、丹皮、丹參等藥物活血和營通絡(luò)。

3 肛周瘙癢癥 居某，男，63歲，初診日期：2012年10月26日。肛門瘙癢已十余年，內(nèi)服外用多種藥物和方法，癥狀未愈，刻下癢濕難忍，局部檢查，肛周皮膚潮紅，局部皮膚肥厚，但無丘疹，無脫屑，無滲出，苔薄膩，質(zhì)瘀，邊有齒痕，脈沉細。局部皮膚肥厚，潮熱，伴毛囊炎，苔薄，質(zhì)瘀，脈弦滑。證屬：濕熱下注，肝經(jīng)郁熱。治擬：清肝利濕。方藥：地膚子、牡蠣、珍珠母、土茯苓、赤芍、白芍各30g，黃芩、車前草、雞血藤各15g，生山梔、柴胡、黃柏、白鮮皮、苦參各12g，生甘草9g，龍膽草6g上方煎服坐浴。2診（2012年11月09日）：訴肛門瘙癢癥狀經(jīng)中藥治療，癥狀明顯改善，十有去九，肛周仍有微癢，排便日行1～2次，夜寐可，苔薄潤，脈弦滑。治擬：清肝利濕為主，佐以養(yǎng)血和營。方藥：地膚子、牡蠣、珍珠母、土茯苓、赤芍、白芍各30g，車前子、黃芩、雞血藤各15g，白鮮皮、黃柏、苦參、生山梔、柴胡、淮山藥各12g，生甘草9g，龍膽草6g，前后共服用中藥1月余，隨訪半年未復(fù)發(fā)。

按語：肛周瘙癢癥屬肛門周圍皮膚病，是肛腸科常見疾病。近年來發(fā)病率不斷上升。影響患者的生活和工作。本病特點是早期有皮膚紅疹、糜爛、滲出等臨床表現(xiàn)。后期會出現(xiàn)局部皮膚增厚，呈現(xiàn)苔蘚樣變。西醫(yī)對本病的治療多采用外涂藥膏，但這些藥膏多屬于激素制劑，或內(nèi)服抗組胺藥物，短期療效較好，但易產(chǎn)生依賴性，停藥后病情易復(fù)發(fā)。中醫(yī)學(xué)將本病歸為“濕瘡”范疇。陸師認為本病多因素體稟賦不耐，嗜食辛辣肥甘厚味，或有情志內(nèi)傷，導(dǎo)致濕熱蘊結(jié)肝經(jīng)。陸師常講“諸癢疼痛皆屬于肝?！北静』颊叱踉\屬于濕熱下注，肝經(jīng)郁熱，治療采用清肝利濕法為主，予龍膽草、生山梔、黃柏、土茯苓清熱利濕；柴胡、黃芩疏肝，地膚子、白鮮皮燥濕止癢，牡蠣、珍珠母鎮(zhèn)靜安神。2診患者病情緩解，陸師認為此時治療應(yīng)該以清肝利濕為主，佐以養(yǎng)血和營，因為“久病必瘀，久病必虛”。濕疹日久營血耗傷，加用雞血藤、赤白芍、當(dāng)歸養(yǎng)血和營，鞏固療效。

4 老年便秘伴糞崁塞 裘某，男，70歲，初診日期：2013年5月25日。訴3日前出現(xiàn)排便困難，量少質(zhì)干，肛旁有糞水溢出，腹脹疼痛，伴寒戰(zhàn)。局部檢查：直腸積糞。舌苔黃厚膩，脈洪大。證屬：熱結(jié)旁流。治擬：清熱通腑。方藥：川樸15g，枳實30g，生大黃12g（后下），芒硝9g（沖服）3劑。2診（1周后），訴共服用中藥2劑，當(dāng)日及次日均即解出大量宿便。要求繼續(xù)服用中藥調(diào)治便秘。訴平日大便三或五日一行，癥已多年，近日腹脹明顯，矢氣少。2012年6月曾作前列腺肥大手術(shù)史，盆腔CT平掃提示：直腸管壁增厚，無便血，無膿性分泌，肛指檢查未觸及新生物，僅有宿便痕跡，苔白膩，質(zhì)紅，脈弦細。證屬：氣陰虧損。治擬：益氣養(yǎng)陰清化。方藥：生黃芪、生白術(shù)、生地、炒枳實、當(dāng)歸、全栝樓、丹參各30g，萊菔子、大腹皮、麻仁各15g，生甘草9g。3診（2013年6月15日）訴服用中藥后癥情有明顯改觀，矢氣增多，排便量多，但口時有干苦，舌苔白膩，脈弦?guī)Щ?，再擬原法為治。方藥：原方加川樸12g，玄參15g。4診（2013年6月29日）：訴經(jīng)中藥治療后癥情好轉(zhuǎn)且穩(wěn)定，排便日行1～2次，苔白膩，中剝，質(zhì)瘀，脈弦。治療原則不變。方藥：生黃芪、生白術(shù)、生地、炒枳實、當(dāng)歸、全栝樓、丹參各30g，萊菔子、大腹皮、麻仁各15g，桃仁、紅花（各）12g。生甘草9g續(xù)服14劑（囑患者2d服用1劑）以鞏固療效。

按語：老年便秘在60歲以上的人群中非常多見。而糞崁塞是肛腸外科的急癥。陸師診治急性糞崁塞首選大承氣湯?！毒霸廊珪吩啤氨汩]有不得不通者，屬陽明實熱可攻之類，以熱結(jié)治法，宜諸承氣湯。”本例患者初診時大便秘結(jié)不通，辨證屬陽明實熱，陸師大膽應(yīng)用大承氣湯以“急則治其標”。陸師認為本例老年習(xí)慣性便秘辨證屬“虛秘”，主張益氣養(yǎng)陰。2診方中生黃芪、生白術(shù)益氣養(yǎng)陰；生地黃、麥冬、石斛、玄參滋陰潤燥。萊菔子、大腹皮、全栝樓通暢氣機，促進腸道蠕動。當(dāng)歸、丹參活血化瘀。3診病人癥情明顯好轉(zhuǎn)，守原法不變，惟口干苦苔膩，加用川樸，取其燥濕之力，玄參加重養(yǎng)陰生津效力。