劉紅艷 張 燕 陜西省結(jié)核病防治院（西安710100）

結(jié)核性胸膜炎是一種常見病，多發(fā)病，常由于延誤治療或治療方法欠妥而并發(fā)胸膜肥厚、粘連，胸廓塌陷變形等并發(fā)癥，我們?cè)谝?guī)范抗結(jié)核治療、胸腔穿刺抽液的基礎(chǔ)上，加用中草藥治療結(jié)核性胸膜炎，以探討中草藥是否有促進(jìn)胸水吸收及預(yù)防胸膜肥厚的作用。

臨床資料 全部觀察病例共58例，均為2010年1月～2012年1月住院患者，男38例，女20例，按患者的就診時(shí)間隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，其中：治療組30例，男20例，女10例，年齡20～65歲，平均38．7歲；對(duì)照組28例，男18例，女10例，年齡：18～65歲，平均37．4歲。診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有結(jié)核病相關(guān)臨床表現(xiàn)；②結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD）呈陽性和／或結(jié)核抗體陽性；③有胸腔積液的X線表現(xiàn)；④胸水檢查為滲出液；⑤抗結(jié)核治療有效；⑥胸水和／或痰、肺泡灌洗液中找到結(jié)核分支桿菌等；⑦胸膜活檢發(fā)現(xiàn)有結(jié)核性病理改變。注：第③、④、⑤項(xiàng)為診斷的必備條件，第①、②項(xiàng)為參考條件，第⑥、⑦項(xiàng)為細(xì)胞學(xué)、病理學(xué)的確診依據(jù)［1］。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合以上結(jié)核性胸膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡15～65歲，性別不限；③胸腔積液量中等及以上，未形成包裹性；④發(fā)病到確診治療，時(shí)間不超過4周；⑤在參加本研究前未進(jìn)行胸穿抽液及抗結(jié)核治療；⑥患者知情同意。

治療方法 采用隨機(jī)單盲分組法，將患者按就診時(shí)間分為治療組30例與對(duì)照組28例。

對(duì)照組采用3HRZE／6HRE短程強(qiáng)化抗結(jié)核治療：異煙肼片0．3g 1次／d，利福平0．6g 1次／d，吡嗪酰胺片0．5g 3次／d，鹽酸乙胺丁醇0．75g 1次／d，每日清晨頓服；醋酸潑尼松片30mg，1次／d，10d后每周遞減5mg至逐漸停藥；超聲定位下胸腔穿刺抽液，每周2～3次，每次抽液量控制在1000mL以下，直至不宜抽液為止；同時(shí)囑患者加強(qiáng)營養(yǎng)。

治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用中藥逐水化飲、破氣逐瘀、活血通絡(luò)等方藥，自擬瀉肺逐飲方，藥物組成：牡蠣、葶藶子各30g，冬瓜仁20g，車前子15g，絲瓜絡(luò)、茯苓、白茅根、桑白皮、枳殼、栝樓皮、丹參、桃仁、遠(yuǎn)志、焦楂各10g，炙甘草5g，大棗5枚。隨癥加減：咳嗽者加桔梗、百部各10g；陰虛加生地、沙參各15g，麥冬10g；陰虛有熱加魚腥草、黃芩各10g；脅痛者加柴胡、延胡索各10g；肝功能異常者加白術(shù)、五味子、柴胡各10g。每日1劑，水煎服，早晚各服1次，隨癥加減連續(xù)服用約3月后進(jìn)行臨床療效評(píng)估。

療效標(biāo)準(zhǔn) 分別觀察兩組患者治療1月、3月時(shí)胸水吸收情況及胸膜肥厚粘連情況。療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)為：顯效：胸腔積液完全吸收，胸片檢查未見胸膜肥厚粘連；有效：胸腔積液基本吸收，但存在胸膜肥厚粘連；無效：胸腔積液吸收不理想或形成包裹。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 11．5統(tǒng)計(jì)軟件處理。各計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

治療結(jié)果 胸腔積液吸收情況 見表1。

表1 治療1～3月后兩組胸腔積液吸收情況（n%）

胸膜肥厚粘連情況 治療組治療1個(gè)月，胸膜肥厚粘連病例4例，治療3個(gè)月胸膜肥厚粘連病例2例；對(duì)照組治療1個(gè)月，胸膜肥厚粘連病例11例，治療3個(gè)月胸膜肥厚粘連病例5例。

討 論 結(jié)核性胸膜炎是結(jié)核桿菌和∕或其代謝產(chǎn)物進(jìn)入胸膜腔引起胸膜炎癥并產(chǎn)生胸腔積液?？砂l(fā)生于結(jié)核分枝桿菌原發(fā)感染后亦可發(fā)生在結(jié)核病的任何階段，其發(fā)病與結(jié)核分枝桿菌感染及機(jī)體的免疫狀態(tài)相關(guān)，其病理特點(diǎn)是胸膜充血、水腫、白細(xì)胞浸潤、內(nèi)皮細(xì)胞脫落，胸膜表面纖維蛋白沉著，血漿蛋白在胸膜內(nèi)積聚。治療目的在于控制胸膜炎癥，減少滲出，清除胸液或促進(jìn)胸水吸收，恢復(fù)肺功能，防止并發(fā)癥［2］。多數(shù)患者經(jīng)抗結(jié)核及抽液治療可達(dá)到臨床治愈，但仍有部分患者胸水反復(fù)出現(xiàn)，難以完全吸收，久之造成胸膜肥厚粘連、胸廓塌陷變形，降低肺功能。故積極尋找中醫(yī)藥有效藥物聯(lián)合應(yīng)用，可提高療效，減少并發(fā)癥。

中醫(yī)認(rèn)為，結(jié)核性胸膜炎屬痰飲范疇。多因感受寒濕，飲食不當(dāng)，或勞欲所傷，導(dǎo)致肺脾腎三臟氣化功能失調(diào)，氣不布津，脈絡(luò)受阻，氣機(jī)不利，變生痰飲。臨床表現(xiàn)可分為寒飲伏肺和飲停胸脅兩型，治療以逐水化飲為主，配以活血理氣。故筆者在采用西藥抗結(jié)核治療的同時(shí)，配合中藥以牡蠣平肝潛陽，軟堅(jiān)散結(jié)；葶藶子辛開苦降，開瀉肺氣，通利膀胱，既能瀉肺，又能通利二便，瀉水之力較強(qiáng)，為治本病主藥［3］；大棗甘緩補(bǔ)虛，以制約葶藶子峻瀉逐飲之力；冬瓜仁、車前子、茯苓、絲瓜絡(luò)利水消腫、健脾滲濕；桑白皮、白茅根、栝樓皮、枳殼清肺化痰，利水寬胸；丹參、桃仁活血祛瘀，攻補(bǔ)兼?zhèn)?，可防飲瘀互結(jié)；佐以遠(yuǎn)志寧心安神、去痰開竅，焦楂消食化積、活血散瘀；使用甘草，調(diào)和諸藥，共同起到瀉肺行水，下氣平喘，活血散瘀，攻逐水飲之功效。早在《本草綱目》中就有記載，牡蠣“化痰軟堅(jiān)，清熱除濕，止心脾氣痛，痢下赤白濁，消疝瘕積塊，癭疾結(jié)核”，是為治療結(jié)核之要藥；而方中絲瓜絡(luò)現(xiàn)代藥理研究表明，主要化學(xué)成分為木聚糖及纖維素，還含有甘露聚糖、半乳聚糖及木質(zhì)素等［4］，大劑量應(yīng)用絲瓜絡(luò)可以降低心衰大鼠血清醛固酮（ALD）水平，使其尿量明顯增多，促進(jìn)尿酸排出，具有利尿消腫、抗炎鎮(zhèn)痛及祛痛風(fēng)的功效［5］，可減輕因吡嗪酰胺導(dǎo)致尿酸增高等痛風(fēng)樣不良反應(yīng)；丹參、桃仁活血祛瘀，改善病變局部血液循環(huán)，減少胸水產(chǎn)生，促進(jìn)胸水吸收，降低胸膜肥厚粘連現(xiàn)象，提高西藥吸收率。本方是以葶藶大棗瀉肺湯為主方加減而成，并重用牡蠣收斂固澀，一泄一收，使內(nèi)邪外泄，正氣固脫而不斂邪，再佐以利水、理氣、活血等藥物，促進(jìn)胸水排出，加速胸膜血液循環(huán)，防止胸膜肥厚粘連，是為本方之特色。而本研究結(jié)果顯示治療組在第1和第3個(gè)月時(shí)胸腔積液總吸收率分別為83．3%及93．3%，明顯高于對(duì)照組，P＜0．05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療組在第1和第3個(gè)月時(shí)胸膜肥厚粘連發(fā)生率分別為13．3%及6．6%，明顯低于對(duì)照組，P＜0．05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，為尋找治療結(jié)核性胸膜炎的有效方法提供依據(jù)。

綜上所述，自擬瀉肺逐飲方對(duì)結(jié)核性胸膜炎有很好的輔助治療作用，可提高胸水吸收率，降低胸膜肥厚發(fā)生率，并可迅速改善結(jié)核中毒癥狀，減輕因西藥帶來的胃腸道刺激、肝損害等毒副作用，亦可提高機(jī)體免疫力，本方若加減得當(dāng)，療效可觀，是治療結(jié)核性胸膜炎有效方法之一，中西醫(yī)結(jié)合治療結(jié)核性胸膜炎可提高其臨床療效。

［1］ 馬 玙，朱莉貞，潘毓萱．結(jié)核?。跰］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：235．

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