潘平康 張 超 馬岱朝 王曉玲 李攀攀 張展峰 陜西省安康市中醫(yī)醫(yī)院腦病科（安康725000）

近年來，經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）、頸部血管超聲、MR血管成像（MRA）及CT血管成像（CTA）等無創(chuàng)血管性的腦血管檢查在臨床上得到了廣泛應(yīng)用，但目前為止，上述檢查還不能和全腦血管造影術(shù)（digital subtraction angiography，DSA）一樣全面、清晰、動態(tài)地觀察腦血管的血流速度、側(cè)枝代償情況以及較準(zhǔn)確地計(jì)算血管狹窄率等，因此，DSA仍被視為腦血管疾病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但DSA屬于有創(chuàng)檢查，其并發(fā)癥，雖然隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展、材料學(xué)提供優(yōu)質(zhì)的導(dǎo)管導(dǎo)絲和操作技術(shù)的日益成熟而較前大為減少，但有些并發(fā)癥仍不能完全避免，其中術(shù)后穿刺部位皮下血腫在臨床并不鮮見［1］。本文旨在運(yùn)用中藥塌漬配合復(fù)元活血湯內(nèi)服的治療方法，觀察其對DSA術(shù)后穿刺部位皮下血腫的治療效果。

臨床資料 選擇2011年6月～2014年5月，在安康市中醫(yī)醫(yī)院行DSA術(shù)患者共631例，男性356例，女性275例；年齡18～79歲，平均（58．4±11．2）歲；術(shù)前常規(guī)行頭顱CT或MRI檢查，短暫性腦缺血發(fā)作121例，腦梗塞397例，腦出血47例，蛛網(wǎng)膜下腔出血59例，硬腦膜動靜脈瘺、動靜脈畸形等其他7例。按Christenson法［2］評估，局部血腫直徑＜5cm為小血腫，包扎敷料上的血量較多，血腫直徑＞5cm需手法加壓，重新包扎為大血腫。術(shù)后發(fā)生穿刺部位皮下血腫患者共計(jì)27例，其中男15例，女12例；年齡57～78歲，平均（64．1±8．5）歲；血腫面積3cm×4cm～12cm×18cm。經(jīng)評估好血腫后（大小血腫2組均等）以1∶1比例隨機(jī)分為治療組13例和對照組14例，2組在性別、年齡以及皮下血腫比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

治療方法 所有患者采用GE-3100血管造影機(jī)系統(tǒng)行全腦血管造影術(shù)。以Seldindger法行股動脈穿刺，置入5F動脈鞘，置鞘成功后即刻肝素化，用造影導(dǎo)管常規(guī)行主動脈弓造影及弓上全腦血管造影。術(shù)后肝素化后3h拔鞘，繃帶包扎后鹽袋壓迫穿刺點(diǎn)6～8h，平臥24h，穿刺側(cè)下肢伸直制動24h。

穿刺部位皮下血腫的診斷：股動脈穿刺部位周圍血腫或瘀斑，伴或不伴疼痛，并經(jīng)超聲除外假性動脈瘤。

治療組：給予中藥塌漬治療并配合復(fù)元活血湯內(nèi)服。中藥塌漬采用大黃牡丹皮湯加減（酒大黃、桃仁、川芎、赤芍各10g，丹皮、冬瓜子、生薏米、細(xì)辛各15g，虎杖牛膝、忍冬藤、雞血藤各30g），加水1000～1500mL，煮沸，待水溫降至40℃左右時(shí)，用5層紗布制成濕敷墊，浸入藥液后取出，擰至不滴水為宜，然后敷于患處，每10 min更換1次，連續(xù)更換3次，共30min，1d2～3次。復(fù)元活血湯加減，處方：酒大黃、穿山甲、甘草各6g，醋柴胡、栝蔞根、紅花、桃仁、當(dāng)歸各10g，赤芍、川芎、牛膝、雞血藤、丹參各15g。1d1劑，水煎至400mL，分2次口服。治療期間囑患者禁食辛辣刺激食物，溫涼適中，避免過激，保持心情舒暢，生活有規(guī)律。

對照組：根據(jù)血腫的面積選取25%的硫酸鎂溶液10～20mL浸濕無菌紗布，敷于血腫處，紗布面積大于血腫面積2cm范圍。

療效標(biāo)準(zhǔn) 分1～3d，4～6d，7～14d3個(gè)時(shí)間段觀察皮下血腫范圍，觀察終點(diǎn)為14d，以皮下血腫全部消退、局部無硬結(jié)為治愈標(biāo)準(zhǔn)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用四格表計(jì)數(shù)資料Fisher確切概率法，取P＜0．05為差異有顯著性。

治療結(jié)果 術(shù)后發(fā)生穿刺部位皮下血腫患者共計(jì)27例，其中男15例，女12例；年齡57～78歲，平均（64．1±8．5）歲；血腫面積3cm×4cm～12cm×18cm。兩組患者在治療1～3d內(nèi)，治愈率無明顯差別（P＞0．05），在治療4～6d和7～14d兩個(gè)時(shí)間段，治療組患者治愈率水平顯著性高于對照組（P＜0．05），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 2組皮下血腫消失情況比較

討 論 Kaufmann等回顧性地分析了19826例腦血管造影后24h內(nèi)出現(xiàn)的并發(fā)癥，穿刺點(diǎn)血腫最常見，發(fā)生率為4．2%［3］，病患往往術(shù)肢腫脹疼痛明顯，其發(fā)生原因多為壓迫止血方法不當(dāng)、患者下肢制動不良和凝血功能障礙等。傳統(tǒng)處理方法通常使用繃帶加壓包扎、硫酸鎂外敷等方法來處理血腫，但其效果并不完全令人滿意。

全腦血管造影術(shù)后穿刺部位皮下血腫屬金刃傷絡(luò)導(dǎo)致的絡(luò)病，病位在皮下肌肉組織，屬血瘀證，為外力傷及絡(luò)脈，血離絡(luò)脈瘀于皮下，局部腫脹，氣血運(yùn)行不暢，瘀滯局部所成。《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“氣傷痛，形傷腫”?！堆C論》認(rèn)為，離經(jīng)之血為瘀血，術(shù)后創(chuàng)傷后，傷處局部絡(luò)脈損傷，血溢脈外，聚于局部，蘊(yùn)瘀化熱、瘀熱內(nèi)積、不通則痛。中藥塌漬是利用藥物透皮作用，使玄府洞開，藥物經(jīng)毛竅而入，藥性由表及里，直達(dá)病所，達(dá)到化瘀散結(jié)，鎮(zhèn)痛消腫，除濕利水之功效?！爸尾”厍笥诒尽?，本病的病機(jī)如上所述，故治療當(dāng)以化瘀血、清瘀熱、鎮(zhèn)痛消腫為主。采用內(nèi)服外用相結(jié)合方法，外用大黃牡丹皮湯加減塌漬以活血化瘀，消腫散結(jié)，鎮(zhèn)痛，內(nèi)服復(fù)元活血湯加減理氣通絡(luò)、活血祛瘀。大黃牡丹皮湯出自《金匱要略》，功能泄熱破瘀，散結(jié)消腫，為治療濕熱血瘀腸癰的常用內(nèi)服方，我們在原方基礎(chǔ)上加辛味通絡(luò)藥細(xì)辛，藤類通絡(luò)藥雞血藤、忍冬藤，加活血散瘀定痛之虎杖、牛膝等，并改內(nèi)服為外用塌漬，利用熱力和通絡(luò)藥的特殊藥理作用，使藥力直達(dá)病所，促進(jìn)皮下瘀血消散，有效緩解疼痛。張山雷《本草新編》言細(xì)辛“味辛性溫……又根亥盈百，極細(xì)且長，則旁達(dá)百骸……內(nèi)之宣經(jīng)絡(luò)而疏通百節(jié)，外之行孔竅而直透肌膚”。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，細(xì)辛具有鎮(zhèn)痛、抗炎、抗真菌、清除自由基作用［4-5］，外用治療扭傷或挫傷造成軟組織瘀腫疼痛等各種疾病，具有良好的消腫止痛的外用功能。我們在塌漬方中重用細(xì)辛取其強(qiáng)大的宣透作用，促進(jìn)活血藥直達(dá)病所，并有消瘀退腫之效?！侗静荼阕x》記載“凡藤類之屬，皆可通經(jīng)入絡(luò)”。雞血藤，味苦微甘、性溫，歸肝、心、腎經(jīng)，色赤入血，質(zhì)潤行散，能行瘀血、通經(jīng)脈?！侗静菥V目》言忍冬藤能治“一切風(fēng)濕氣及諸腫毒、疥癬、楊梅、諸惡瘡，散熱解毒”，稱其既是“治風(fēng)除脹解痢”之良藥，又為“消腫散毒、治瘡之良劑”，功能清經(jīng)活絡(luò)止痛?；⒄人幱脷v史悠久，《本草證要》對虎杖記載甚詳“虎杖可活血定痛，清利濕熱”?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，虎杖煎劑外用時(shí)能夠?qū)ν鈧鲅辛己弥寡?zhèn)痛的作用，并且能夠收斂燙傷創(chuàng)面、防止感染［6］。冬瓜仁、生薏米有利濕消腫之功，諸藥配合主方塌漬外用，使藥力直達(dá)病所而獲效。復(fù)元活血湯出自《醫(yī)學(xué)發(fā)明》，原方通過活血祛瘀，理氣通絡(luò)，治療跌打損傷，瘀血留于脅下，疼痛不已。由于全腦血管造影后患者需臥床且穿刺側(cè)下肢制動，24h內(nèi)不能下床活動，存在氣滯血瘀發(fā)病機(jī)制，所以我們采用復(fù)元活血湯加減理氣通絡(luò)、活血祛瘀。方中酒大黃僅用6g，去其蕩滌積滯之性，取其活血祛瘀之能，正如《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》所言：“能入血分，破一切瘀血兼入氣分”［7］；另加牛膝祛瘀血，通血脈引血下行直達(dá)病所；加兩味藤類藥雞血藤、紅藤補(bǔ)血行氣止痛。諸藥合用共奏活血祛瘀生新，行氣散結(jié)止痛之效，并可以改善下肢制動患者血液循環(huán)，緩解因臥床而循環(huán)瘀滯造成的身體困痛不適。

［1］ 張會平，溫慧軍，張建軍，等．腦血管造影276例并發(fā)癥臨床分析［J］．陜西醫(yī)學(xué)雜志，2013，42（42）：1588-1589．

［2］ R Christenson，E V Staab，H Burko，et al．Pressure dressings and postarteriographic care of the femoral puneture site［J］．Radiology，1976，119，（1）：97-99．

［3］ Kaufmann TJ，Huston J，Mandrekar JN，et al．Complictions of diagnostic cerebral angiography：evaluation of 19826 consecutive patients［J］．Radiology，2007，243（3）：812-819．

［4］ 劉興隆，賈 波，黃秀深．細(xì)辛藥理研究概況［J］．江西中醫(yī)藥，2005，26（7）：59-60．

［5］ 楊偉峰，周禎祥，汪 瓊，等．超劑量細(xì)辛對SD大鼠肺組織和呼吸功能影響的實(shí)驗(yàn)研究［J］．河南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，24（4）：24-26．

［6］ 廖 文，李 明．虎杖的本草考證及藥理作用［J］．中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2011，29（11）：2511-2513．

［7］ 趙書鋒．《傷寒論》臨證活用大黃淺議［J］．陜西中醫(yī)，2009，30（11）：1503-1504．