秦文波 黃 寨 廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科二區(qū)（南寧530021）

膿毒癥常常發(fā)生在創(chuàng)傷和有嚴(yán)重感染等疾病的患者中，嚴(yán)重時(shí)還伴有器官功能障礙，甚至多器官功能衰竭。近年經(jīng)過大量臨床觀察及實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)［1］：胃腸道是炎癥介質(zhì)的擴(kuò)增器，也是全身炎癥反應(yīng)綜合癥的靶器官，二者間會(huì)相互影響，關(guān)系密切。因此研究有效的治療措施，對治療胃腸功能障礙降低患者的病死率，改善患者的一般生理狀況具有非常重要的意義［2-3］。隨著抗感染藥物的發(fā)展及重癥監(jiān)護(hù)等手段的改進(jìn)，膿毒癥并發(fā)腸功能障礙的治療雖取得了較大進(jìn)展，但其仍是當(dāng)前重癥病患中死亡率最高的病種之一［4］。近年來，中醫(yī)藥在膿毒癥并發(fā)腸功能障礙患者中得到越來越廣泛的應(yīng)用，中西醫(yī)結(jié)合治療可提高膿毒癥的治療效果并降低其病死率［5］。本文具體探討了我科應(yīng)用中西藥結(jié)合治療膿毒癥并發(fā)腸功能障礙30例的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料 選擇我科2013年9月～2014年1月收治的膿毒癥并發(fā)腸功能障礙患者60例，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合膿毒癥并發(fā)腸功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者年齡≥18歲。其中男性38例，女性22例；年齡最小18歲，最大75歲，平均年齡46．58±8．99歲；原發(fā)病：急性腦血管病者20例，重癥感染者30例，急性胰腺炎者6例，肝硬化4例。將60例患者隨機(jī)分為對照組和治療組，其中對照組30例，治療組30例，兩組的一般資料采用卡方檢驗(yàn)及t檢驗(yàn)，對比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。

治療方法 兩組首先應(yīng)用西藥基礎(chǔ)綜合治療，枸櫞酸莫沙必利（國藥準(zhǔn)字 H19990315），5mg／次，1d3次；注射用埃索美拉唑40mg，12h1次，抑制胃酸分泌，結(jié)合使用腸道益生菌。在此基礎(chǔ)上治療組加用大黃甘草湯灌腸治療，生大黃30g，生甘草15g，灌腸藥液量為100mL，療程為3d。具體方法：合理選擇患者體位，在肛管前端涂以潤滑液，插入直腸約10～15cm，使藥液進(jìn)入直腸，藥液注完后捏緊肛門，拔出肛管，保留時(shí)間越長越好。

療效標(biāo)準(zhǔn) 臨床主要體征及癥狀基本消失，且胃腸功能障礙明顯好轉(zhuǎn)為顯效；臨床主要癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，且胃腸功能障礙基本好轉(zhuǎn)為有效；臨床主要癥狀、體征無明顯改善，胃腸功能障礙沒有好轉(zhuǎn)甚或惡化為無效［6］。進(jìn)行胃腸功能障礙評(píng)分，選擇表胃腸功能障礙評(píng)分量表對兩組患者在治療前后統(tǒng)一記錄胃腸功能障礙評(píng)分結(jié)果。兩組在治療前后進(jìn)行C-反應(yīng)蛋白（CRP）和降鈣素原（PCT）的檢測，根據(jù)試劑盒要求采用放射免疫分析法進(jìn)行測定。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SAS11．0軟件進(jìn)行分析處理，胃腸功能評(píng)分與檢測指標(biāo)對比采用t檢驗(yàn)與方差分析，療效對比采用軼和檢驗(yàn)，P＜0．05代表差異顯著。

治療結(jié)果 療效對比觀察 治療組的有效率為95．2%，對照組為81．8%，兩組組間對比差異明顯（P＜0．05）。具體見表1。

表1 兩組治療效果對比（n）

胃腸功能障礙評(píng)分對比 經(jīng)過觀察，兩組治療前胃腸功能障礙評(píng)分無明顯差異，治療后有明顯下降（P＜0．05），同時(shí)組間對比差異明顯（P＜0．05）。見表2。

表2 兩組治療前后胃腸功能障礙評(píng)分對比（分±s）

表2 兩組治療前后胃腸功能障礙評(píng)分對比（分±s）

注：與治療前對比，t=26．628，19．724，△P＜0．05

組 別 n 治療前 治療后治療組 30 7．92±0．35 4．01±0．30△對照組 30 7．93±0．40 6．08±0．36△t 0．120 2．944 P＞0．05 ＜0．05

CRP與PCT值對比 經(jīng)過觀察，兩組治療前CRP與PCT值對比無明顯差異，治療后有明顯下降（P＜0．05），同時(shí)組間對比差異明顯（P＜0．05）。見表3。

表3 兩組治療前后CRP與PCT值對比（mmol／L，±s）

表3 兩組治療前后CRP與PCT值對比（mmol／L，±s）

注：與治療前對比，t=16．321，14．632，6．962，7．669，△P＜0．05

組 別 n 治療前 治療后 治療前 治療后治療組 30 106．35±22．39 40．52±6．36△ 59．25±6．99 20．28±10．36△對照組 30 108．25±10．58 86．36±10．99△ 60．39±6．25 40．69±6．39△t 0．120 9．663 0．418 10．56 P＞0．05 ＜0．05 ＞0．05 ＜0．05

討 論 當(dāng)前多器官功能障礙綜合征和膿毒癥燒傷外科、創(chuàng)傷及危重急救醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)和重大問題。膿毒癥是指由于微生物侵入人體從而誘發(fā)的激烈全身炎癥反應(yīng)，并對組織具有損傷性的病理生理過程及一組臨床表現(xiàn)［7］。嚴(yán)重的膿毒癥會(huì)導(dǎo)致腸功能衰竭及膿毒性休克等癥狀，已經(jīng)成為非心臟病死亡的主要原因［8］。目前膿毒癥并發(fā)腸功能障礙的治療方案主要圍繞早期復(fù)蘇、抗感染、激素、營養(yǎng)支持、提高免疫等對癥治療，病死率沒有明顯改善。首先是防治休克，快速、及時(shí)、充分的糾正低血容量，減輕氧自由基損傷。其次是應(yīng)用抗生素，預(yù)防和控制侵襲性感染不容忽視，但應(yīng)審慎合理［9］。

中醫(yī)認(rèn)為膿毒癥和多器官功能障礙綜合征主要病機(jī)為腑氣不通，氣機(jī)逆亂，在下表現(xiàn)為腹脹便秘，在上表現(xiàn)為惡心嘔吐；從病性方面分析，由于原發(fā)病及患者素體不同，可表現(xiàn)為陰虛、陽虛、夾瘀、夾痰幾個(gè)方面。而對于膿毒癥的中西醫(yī)結(jié)合治療，其預(yù)后及病死率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于國際病死率，中西醫(yī)結(jié)合治療膿毒癥臨床取得了良好的療效，也成為國內(nèi)外膿毒癥研究的新的切入點(diǎn)［10］。

在中藥中，大黃可清除腸內(nèi)毒素和腐敗物，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，促進(jìn)腸道營養(yǎng)的恢復(fù)和胃腸道新陳代謝，從而保護(hù)胃腸黏膜，此外，大黃還可以通過提高胃液pH來對應(yīng)激性胃腸黏膜病變伴出血產(chǎn)生止血作用。甘草單味藥具備抗消化性潰瘍作用、抑制胃酸分泌及解痙作用，促進(jìn)潰瘍的愈合，此外甘草還有抑菌的作用，從而減輕胃腸功能障礙的惡性發(fā)展，改善預(yù)后［11-12］。

一般認(rèn)為，由于機(jī)體炎癥失控或機(jī)體過度炎癥，局灶性感染還是全身感染都會(huì)引起膿毒癥。CRP等這些早期炎癥因子普遍被認(rèn)為多器官損害和死亡的“核心因子”。然而，臨床上使用CRP受體拮抗劑并未取得明顯效果。降鈣素原是由降鈣蛋白、降鈣素（CT）和N殘基片段組成，室溫下體內(nèi)外穩(wěn)定性好。近年來發(fā)現(xiàn)，在膿毒癥的輔助和鑒別診斷方面前降鈣素是一個(gè)具有高特異性和敏感性的新指標(biāo)。在重癥感染時(shí)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測血清降鈣素原可以反映細(xì)菌感染或炎癥反應(yīng)的嚴(yán)重程度，還能準(zhǔn)確判斷危重病的預(yù)后及治療效果［13］。本文兩組治療前CRP與PCT值對比無明顯差異，治療后有明顯下降（P＜0．05），同時(shí)組間對比差異明顯（P＜0．05）。

［1］ 黎介壽．加強(qiáng)對腸屏障功能的研究［J］．中國臨床營養(yǎng)雜志，2009，4（11）：243-245．

［2］ 張細(xì)江．大承氣湯對危重癥患者胃腸功能衰竭防治作用的研究［J］．實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2012，5（5）：19-20．

［3］ 薛筷明，余丹風(fēng)．大承氣湯加味治療危重癥胃腸功能衰竭38例［J］．浙江中醫(yī)雜志，2005，7（2）：38-39．

［4］ Rangel Fausto MS，Pitter D，Costigan M，et al．The mature history of the systemic inflammatory response syndrome［J］．JAMA，2008，273（2）：117-118．

［5］ 蔣朱明，于 康．腸黏膜屏障損害與腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)［J］．外科理論與實(shí)踐，2010，5（1）：54-56．

［6］ 陳德昌，景炳文，李紅江，等．大黃對危重病患者系統(tǒng)炎癥反應(yīng)治療作用的臨床研究［J］．中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2010，120（10）：584-587．

［7］ 李東華，劉洪斌，崔乃強(qiáng)，等．清胰湯對大鼠急性出血壞死性胰腺炎模型肺損傷的治療機(jī)理研究［J］．中國實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2006，12（5）：43-46．

［8］ 楊秀竹，劉洪斌，崔乃強(qiáng)，等．磷酸鞘氨醇對大鼠急性壞死性胰腺炎肺損傷保護(hù)作用［J］．中國普通外科雜志，2008，17（3）：228-232．

［9］ 王 瑁，高 震，劉 磊，等．COPD急性發(fā)作期SIRS評(píng)分與患者預(yù)后的關(guān)系［J］．臨床肺科雜志，2006，11（3）：327-328．

［10］ 孫志揚(yáng)，唐倫先，馮 剛，等．多發(fā)傷患者入院SIR．s評(píng)分與預(yù)后的相關(guān)分析研究［J］．中國急救醫(yī)學(xué)，2010，25（2）：102-104．

［11］ 李俊芬，秦 儉，吳 偉，等．SIRS評(píng)分和 APACHEII評(píng)分對急診ICU老年下呼吸道感染患者預(yù)后評(píng)估的探討［J］．中國急救醫(yī)學(xué)，2007，27（7）：599-600．

［12］ 陳 淼，費(fèi)愛華，路薇薇，等．血必凈治療膿毒癥的療效及對血小板內(nèi)皮細(xì)胞黏附分子-1和凝血功能影響的研究［J］．現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，11（10）：88-91．

［13］ 陳 陣，劉亞鳳，胡念丹，等．小容量復(fù)蘇應(yīng)用于膿毒癥休克治療的臨床進(jìn)展［J］．現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，21（14）：99-101．