魏合偉 鄭維蓬 廣州中醫(yī)藥大學附屬骨傷科醫(yī)院（廣州510240）

膝骨關節(jié)炎（KOA）是中老年人的常見病和多發(fā)病，是一種以膝關節(jié)疼痛、僵硬、活動受限甚至關節(jié)畸形為主要臨床癥狀，以軟骨損傷、軟骨下骨外露、骨贅生成、關節(jié)間隙變窄等為病理改變的退行性疾病［1］。關節(jié)鏡下的骨質增生表現(xiàn)可以直觀地反映膝骨關節(jié)炎病情的嚴重程度。本研究通過對膝骨關節(jié)炎患者進行中醫(yī)辨證分型，并對不同中醫(yī)證型膝骨關節(jié)炎的關節(jié)鏡下骨質增生表現(xiàn)程度進行分級，探討膝骨關節(jié)炎的不同中醫(yī)證型與關節(jié)鏡下骨質增生表現(xiàn)的相關性，為膝骨關節(jié)炎的中醫(yī)辨證及臨床治療提供客觀依據(jù)。

1 材料與方法 1．1 研究對象 所有病例均為2013年3月至2014年2月在廣州中醫(yī)藥大學附屬骨傷科醫(yī)院住院治療的膝骨關節(jié)炎（KOA）患者，共80例。年齡最小41歲，最大65歲，平均57．06±5．87歲，各證型組間年齡大小比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）；病程最短12月，最長110月，平均72．43±22．73個月，各證型組間病程長短比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）。

1．2 診斷標準 參照《骨關節(jié)炎診治指南》（2007年版）膝骨關節(jié)炎的診斷標準［2］；國家中醫(yī)藥管理局1994年發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》中“骨痹的診斷依據(jù)、證候分類、療效評定”標準［3］；骨質增生分級標準：0級（無明確骨質增生）；Ⅰ級（可見明顯骨質增生）。

1．3 納入標準 ①符合膝骨關節(jié)炎（KOA）的診斷標準；②年齡在40～80歲；③愿意接受關節(jié)鏡手術并且能夠配合者。

1．4 排除標準 ①不符合診斷標準及納入標準者；②類風濕性關節(jié)炎、化膿性關節(jié)炎和創(chuàng)傷性關節(jié)炎患者；③合并有心血管、腦血管、肺部、肝、腎、造血系統(tǒng)、內分泌系統(tǒng)、惡性腫瘤等嚴重原發(fā)性疾病及精神病患者；④妊娠期及哺乳期婦女。

1．5 指標觀察 1．5．1 辨證分型：患者入院后，根據(jù)其癥狀、體征，四診合參，由2名高級職稱醫(yī)師分別對其進行中醫(yī)辨證分型。根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局1994年發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》，將辨證結果分為以下4種證型：肝腎陰虛型、氣滯血瘀型、脾腎陽虛型和氣滯血瘀型。

1．5．2 骨質增生表現(xiàn)分級：所有患者均行關節(jié)鏡檢查、治療，采用上述骨質增生分級標準對關節(jié)鏡下觀察到的骨質增生病變程度進行分級，并記錄各數(shù)值。關節(jié)鏡下骨質增生表現(xiàn)分為2級：0級（無明確骨質增生）、Ⅰ級（可見明顯骨質增生）。

1．6 統(tǒng)計方法 采用SPSS19．0統(tǒng)計軟件處理分析，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義；均數(shù)比較：兩組間比較用t檢驗，多組間比較若資料符合正態(tài)分布且方差齊性用單因素方差分析，否則用非參數(shù)Kruskal-Wallis秩和檢驗，組間比較用LSD；對于各組間的差異采用完全隨機設計下的多組頻數(shù)分布的χ2檢驗。

2 結 果 2．1 4種證型間骨質增生病變程度分級比較 見表1。表1表明：肝腎陰虛型、脾腎陽虛型、氣滯血瘀型及風寒濕痹型4種證型的關節(jié)鏡下骨質增生病變程度分級用Kruskal-Wallis Test，P值=0．000＜0．05，差異有統(tǒng)計學意義。

2．2 風寒濕痹型與其他3型的骨質增生病變程度分級比較 見表2。表2表明：用LSD檢驗方法多重比較發(fā)現(xiàn)，風寒濕痹型的關節(jié)鏡下骨質增生病變程度分級較其他3型均低，且差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05），表明風寒濕痹型的骨質增生病變程度比其他3型輕。

表1 4種中醫(yī)證型的骨質增生分級分布情況

表2 風寒濕痹型與其他3型骨質增生分級差異的LSD檢驗結果

3 討 論 膝骨關節(jié)炎（KOA）屬中醫(yī)學“骨痹”范疇，主要病機可概括為“虛”、“瘀”、“邪”三個方面［4］?！疤摗笔潜静〉母?，主要以腎虛為主，包括肝腎陰虛、脾腎陽虛等；“瘀”即指氣機阻滯、血溢脈外、氣血阻于筋脈經(jīng)絡；“邪”指外邪，包括外邪入里相互轉化，風寒濕邪是最主要外邪，但其又可互相兼雜并與濕熱病邪相互轉化。因此在治療上，許多醫(yī)家臨床上多以補益肝腎、活血化瘀、驅除外邪立法［5］。中醫(yī)講究辨證論治，“辨證”是治療疾病的關鍵，只有辨證準確了才能得到有效的治療。筆者認為，如何正確的辨證，或者結合多方面因素來加強辨證的準確性，從而指導臨床辨證施治，成為KOA診治中的重要環(huán)節(jié)。

關節(jié)軟骨退變引起的繼發(fā)性骨質增生是膝骨關節(jié)炎的主要病變特點之一［6］。由于軟骨磨損，關節(jié)間隙變窄，關節(jié)活動存在不穩(wěn)，關節(jié)緣繼發(fā)增生形成骨贅。關節(jié)鏡技術作為診斷和治療KOA的一種微創(chuàng)、先進、有效的方法，已經(jīng)被廣泛應用，具有創(chuàng)傷小、康復快的優(yōu)勢。關節(jié)鏡技術可修整軟骨面，刨除增生的滑膜，修剪或縫合破裂的半月板，摘除游離體，去除骨贅，還利用大量的生理鹽水沖洗關節(jié)腔，清除各種炎性介質，從而緩解關節(jié)疼痛，消除關節(jié)腫脹，改善關節(jié)功能［7］。其不僅成為治療KOA的重要技術，而且在關節(jié)鏡下還可直接觀察骨質增生的病變程度?，F(xiàn)代醫(yī)學認為罹患骨關節(jié)炎的關節(jié)局部血液循環(huán)障礙，骨質沒有營養(yǎng)，受重力、損傷、應變和其他刺激，骨小梁微骨折，微小骨折愈合及骨內充血、壓力增高，繼而形成骨贅增生。因此，研究膝骨關節(jié)炎的關節(jié)鏡下骨質增生病變程度分級，能在一定程度上為膝骨關節(jié)炎中醫(yī)辨證分型提供客觀依據(jù)，并對膝骨關節(jié)炎的防治與預后提供幫助。

本研究通過選取80例膝骨關節(jié)炎患者，由2名高級職稱醫(yī)師對患者進行中醫(yī)辨證分型。采用骨質增生改變分級標準，對不同中醫(yī)證型膝骨關節(jié)炎的關節(jié)鏡下骨質增生程度進行分級，并對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析處理，探討膝骨關節(jié)炎（KOA）的不同中醫(yī)證型與關節(jié)鏡下骨質增生病變表現(xiàn)的相關性，為膝骨關節(jié)炎的中醫(yī)辨證及臨床治療提供客觀依據(jù)。

研究結果顯示：肝腎陰虛型、脾腎陽虛型、氣滯血瘀型及風寒濕痹型4種證型的關節(jié)鏡下骨質增生病變分級用 Kruskal-Wallis Test，P＜0．05，差異有統(tǒng)計學意義；用LSD檢驗方法多重比較發(fā)現(xiàn)，風寒濕痹型的關節(jié)鏡下骨質增生病變程度分級較其他3型均低，且差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05），表明風寒濕痹型的骨質增生病變程度比其他3型輕，這可能與風寒濕痹型在發(fā)病早期即表現(xiàn)出癥狀，患者及時就診有關。這表明，關節(jié)鏡下骨質增生表現(xiàn)分級作為診斷膝骨關節(jié)炎的一項重要指標，可在一定程度上為膝骨關節(jié)炎的辨證施治提供客觀依據(jù)。

［1］ 韋貴康，施 祀．實用中醫(yī)骨傷科學［M］．上海：上?？茖W技術出版社，2006：624-627．

［2］ 中華醫(yī)學會骨科學分會．骨關節(jié)炎診治指南（2007年版）［M］．北京：中華醫(yī)學會，2007：1．

［3］ 國家中醫(yī)藥管理局．中醫(yī)病證診斷療效標準［M］．南京：南京大學出版社，1994：1．

［4］ 劉洪旺，劉志剛，孫寶金．退行性膝關節(jié)骨性關節(jié)病的中醫(yī)辨證施治［J］．中國骨傷，1997，10（4）：27．

［5］ 郭建剛，馮 坤，趙移珍，等．中藥內服治療骨性關節(jié)炎新進展［［J］．中醫(yī)正骨，2002，14（4）：54．

［6］ 呂厚山．膝關節(jié)外科學［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社 ，2010：87．

［7］ 李文順，沈馮君，易洪城．膝骨性關節(jié)炎的中醫(yī)辨證分型與膝關節(jié)鏡下病理改變對比性研究［J］．中國骨傷，2003，16（7）：393-394．