楊海焱 栗國強 孫玉忠 黃阿勇 武慶生 北京市門頭溝區(qū)中醫(yī)醫(yī)院骨傷科（北京102300）

脛腓骨骨折是長管狀骨中常見骨折的部位。脛骨是小腿的主要負重結構，脛骨骨干與股骨骨干不同，其解剖結構上并不平直，脛骨骨干于向前內(nèi)側(cè)形成10°左右的生理弧度，其髓腔上下寬、中間窄，狹部相對較短，一旦骨折常導致移位和成角畸形。據(jù)統(tǒng)計，脛腓骨骨折約占全身骨折的13．7%［1］。臨床常采用AO加壓鋼板、交鎖髓內(nèi)釘、外固定架及保守治療等。肢體腫脹是脛腓骨骨折常見的臨床癥狀，嚴重時可致張力水泡、軟組織壞死以及感染等不良后果［2］。本研究發(fā)現(xiàn)桃紅四物湯與五苓散配合手術治療脛腓骨骨折，可顯著改善患者骨折部位術前術中的疼痛、腫脹，療效較好。

臨床資料 選取2011年2月～2014年1月在本院住院的脛腓骨骨折患者43例。治療組男23例，女20例；年齡15～57歲，平均29．0±10．4歲；骨折部位：左側(cè)22例，右側(cè)21例，上段13例，中段18例，下段12例；AO分型：A型18例，B型23例，C型2例。病因：交通事故傷12例，重物砸傷21例，墜落傷10例。對照組男17例，女13例；年齡14～58歲，平均30．5±11．0歲；骨折部位：左側(cè)16例，右側(cè)14例，上段8例，中段13例，下段9例；AO分型：A型9例，B型14例，C型7例。病因：交通事故傷6例，重物砸傷14例，墜落傷10例。兩組患者均有外傷史，骨折的診斷均經(jīng)X線等輔助檢查確診，符合臨床診斷標準，具體標準參考文獻3。兩組一般資料無統(tǒng)計學差異，P＞0．05，具有可比性。

治療方法 術前治療 針對脛腓骨骨折術前局部腫脹等癥狀，兩組在術前均給予對癥治療，治療組主要采用桃紅四物湯加五苓散加減配合手術治療，對照組主要采用甘露醇＋七葉皂甙鈉靜脈滴注。主要方案如下：桃仁、川芎、赤芍、生地、豬苓、茯苓各15g，當歸、澤瀉、桂枝、白術各10g，紅花6g，均由本院中藥房熬制，1劑／d，分2次口服，200mL／次，口服1個月。對照組：甘露醇（華潤雙鶴藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H11020861，250mL：50g）125mL，1次／d，靜脈滴注，七葉皂甙鈉（黑龍江省珍寶島制藥有限公司，國藥準字H20003428，規(guī)格：5mg）10mg，1次／d，靜脈滴注，為期10d。

手術過程 對B、C型骨折患者常規(guī)行跟骨牽引?；颊呷⊙雠P位，行連續(xù)硬膜外麻醉或腰麻，C臂機透視下試行閉合復位。于內(nèi)踝遠端做弧形小切口，縱向切開三角韌帶，皮下骨膜外剝離，以引導接骨板插入。嚴重粉碎骨折者可在骨折斷端另行1個小切口輔助復位。腓骨骨折僅在位于下段、累及踝關節(jié)時給予切開復位解剖鋼板固定。

術后處理 術后兩組按照術前對癥治療方案繼續(xù)治療1個月。另外術后患者均不外固定，早期抬高患肢。術后1d臥床開始行關節(jié)主動功能鍛煉，患肢腫脹減輕后可拄雙拐不負重下床活動，復查X線，根據(jù)骨痂生長情況決定患肢負重時間，一般12～20周完全負重鍛煉。

觀察項目 觀察兩組術前腫脹緩解時間（自入院到手術時間）、術后感染、腫脹度情況。術后2～4周復查X線，觀察骨性愈合情況，記錄兩組愈合時間。術后7d疼痛評分采用模擬疼痛評分法（VAS）進行判定。腫脹程度測量［3］：腫脹度：（患肢周徑-健側(cè)肢體相應位置周徑）／健側(cè)肢體相應位置周徑×100%。骨折愈合的評價標準根據(jù)患者臨床表現(xiàn)和術后X線情況判斷：①愈合：術后4個月內(nèi)，X線片顯示骨折部位有骨痂出現(xiàn)，骨折線模糊；患肢無畸形、疼痛、假關節(jié)活動，可負重。②延遲愈合：4～8個月內(nèi)，復查X線片骨折線清晰可見；患肢仍疼痛，壓痛，不能負重。③不愈合：術后8個月以上，復查X線片骨折間隙增大、骨折端硬化以及髓腔閉塞；患肢仍疼痛，有畸形、假關節(jié)活動，不能負重。療效評定標準以1992年制定的Johner-wruh評定標準進行判斷，分為優(yōu)、良、中、差。

統(tǒng)計學處理 本研究兩組患者計數(shù)資料以百分率統(tǒng)計，行卡方檢驗，兩組計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，所有數(shù)據(jù)均以SPSS13．0軟件包進行處理，當P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

治療結果 兩組術后愈合情況比較 根據(jù)Johner-wruh評定標準治療組優(yōu)30例，良8例，中3例，差2例；對照組優(yōu)16例，良4例，中7例，差3例。治療組優(yōu)良率高于對照組，差異顯著。術后4個月，治療組愈合率達88．37%，對照組愈合率達70．00%，治療組愈合率明顯高于對照組。兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 兩組術后愈合情況比較（n，%）

兩組術前腫脹緩解時間、術后骨性愈合時間比較

治療組能夠促進術前患肢腫脹消退，節(jié)省術前對癥治療時間，使患者盡早進行手術治療，相對對照組，腫脹緩解時間短，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。治療組骨性愈合時間明顯短于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05），見表2。

表2 兩組腫脹緩解時間、骨性愈合時間比較

兩組VAS評分、腫脹度比較 治療組疼痛、腫脹評分改善程度明顯優(yōu)于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05），見表3。

表3 兩組VAS評分、腫脹度比較

兩組并發(fā)癥情況 兩組術后均無鋼板及螺釘斷裂，無傷口感染，切口均I期愈合。

討 論 肢體腫脹是四肢骨折術后常見的體征，臨床上常采用抬高患肢、氣壓式血液循環(huán)驅(qū)動治療、脫水劑等治療。但腫脹消退慢且腫脹消退后軟組織發(fā)硬。本研究采用四物湯與五苓散配合手術治療脛腓骨骨折，發(fā)現(xiàn)其可促進術前患肢腫脹消退。

中醫(yī)認為氣滯血瘀是骨折的病理核心，應多重補氣血，祛瘀生新。桃紅四物湯是中醫(yī)活血化瘀法治療骨折的代表方劑，具有祛瘀、養(yǎng)血活血、補氣作用，其主要以四物湯為基礎，以桃仁、紅花為主藥，在養(yǎng)血和血的基礎上著重發(fā)揮活血化瘀作用。其方劑主要以桃仁、紅花為主，桃仁、紅花為君，主要起到活血化瘀作用；生地涼血消瘀，當歸滋陰補肝、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)；芍藥養(yǎng)血和營，可增補血之功，為突出活血化瘀作用可選用赤芍；川芎活血行氣、調(diào)暢氣血，利于活血之功［4］。五苓散出自《傷寒雜病論》，其中澤瀉、茯苓、豬苓、白術、桂枝五味藥均有利水作用。澤瀉性寒泄熱、甘淡滲濕，茯苓、豬苓滲濕利水，白術健脾利水，桂枝通陽利水，且茯苓、白術健脾益氣，白術、桂枝通陽化氣。桃紅四物湯加五苓散合用，使瘀血祛、新血生、氣機暢，化瘀生新，利水消腫，具有補血而不滯血、和血而不傷血、利水而不傷正的特點［5］。本研究結果顯示：采用桃紅四物湯聯(lián)合五苓散輔助治療脛腓骨骨折的患者術前腫脹緩解時間短，疼痛、腫脹評分改善程度明顯，說明該法利于患肢腫脹消退，切口愈合，與臨床其他報道結論一致［6-8］。

［1］ 胥少汀，葛寶豐，徐印坎．實用骨科學［M］．3版．北京：人民軍醫(yī)出版社，2005，779．

［2］ Anupam S，Lyn W．Peroneal nerve injury and foot following tibia and fibula fracture［J］．Arch Phys Med Rehabil，2007，88（9）：E49-E50．

［3］ 劉志雄．骨科常用診斷分類方法和功能評定標準［M］．北京：中國科學技術出版社，2005：20-30．

［4］ 許世超，陳榮良．桃紅四物湯在骨傷科中的研究及臨床應用［J］．中國中醫(yī)骨傷科雜志，2011，19（11）：77-78．

［5］ 李秀梅，任長勝．中藥促進骨折愈合機制的研究進展［J］．內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2012，4：102-104．

［6］ 衛(wèi)穗轉(zhuǎn)，張自強，祁文兵，等．桃紅四物湯在骨科臨床中的應用［J］．中醫(yī)臨床研究，2011，16（3）：89-90．

［7］ 李 生．桃紅四物湯輔助手術治療股骨頸骨折28例［J］．西部中醫(yī)藥，2012，25（12）：79-80．

［8］ 馮興華．桃紅四物湯對外傷性骨折初期的臨床療效觀察［J］．中國中醫(yī)骨傷科雜志，2007，15（4）：31-33．