王麗華 WANG Li-hua 范軍 FAN Jun

精細化管理是一種理念，一種文化，它指的是將落實管理責任，將管理責任具體化、明確化，它要求每一個管理者都要到位、盡職。其本質(zhì)意義在于它是一種對戰(zhàn)略和目標分解細化和落實的過程。將精細化管理理念引入到靜脈藥物配置中心(Pharmacy Intravenous Admixture Services，PIVAS)，其目的在于更好的完善管理，降低靜脈藥物配置出現(xiàn)差錯的可能性，實現(xiàn)靜脈藥物零差錯，保證成品輸液的安全性、穩(wěn)定性、有效性。

在PIVAS的工作過程中，要實現(xiàn)靜脈藥物配置零差錯，關鍵在于工作流程中的幾個關鍵點的完善。設立PIVAS的最終目的是保證用藥安全[1]，同時提高輸液配制的效率。因此，圍繞這一最終目的，PIVAS的管理中工作流程優(yōu)化，人員安排合理，責任明確，追蹤及時是其關鍵，PIVAS精細化管理需在這些關鍵步驟中入手。

通過整合工作崗位，實現(xiàn)工作流程的優(yōu)化

本院PIVAS的工作流程為臨床醫(yī)師開具靜脈輸液治療處方或用藥醫(yī)囑→用藥醫(yī)囑信息傳遞→藥師審核→打印標簽→貼簽擺藥→核對→混合調(diào)配→輸液成品核對→輸液成品包裝→分病區(qū)放置于密閉容器中，加鎖或封條→由工人送至病區(qū)→病區(qū)藥療護士開鎖（或開封）核對簽收→給患者用藥前護士應當再次與病歷用藥醫(yī)囑核對→給患者靜脈輸注用藥。

根據(jù)工作流程細化，設定了36個工作崗位，其中包括常規(guī)醫(yī)囑審方工作，常規(guī)醫(yī)囑編號、輸液數(shù)量統(tǒng)計，常規(guī)醫(yī)囑配方，常規(guī)醫(yī)囑審核，藥品沖配后核對，退藥信息處理等。將這些工作崗位整合，以最少的人數(shù)處理最多的事項，同時需要兼顧工作人員的疲勞度，是工作流程優(yōu)化的最終目標。將36個工作崗位分為兩類，一類是日常性工作崗位，包括常規(guī)醫(yī)囑審方工作等27個，二類是非日常工作崗位，包括培訓、帶教、參觀接待、配藥記錄、藥品標簽更新管理、配置中心管理等9個。因此，PIVAS將工作崗位整合后形成輔助班、早班、晚班。例如早班安排6人，負責藥品沖配后核對，普通、貴重藥品的上架，臨時醫(yī)囑(全靜脈營養(yǎng)，細胞毒性藥物)的審核、配方、核對，bid退藥醫(yī)囑處理，bid成品輸液核對，冰箱儲藏藥品拆包裝準備工作，輸液按批次擺放工作，這樣處理一類工作崗位的同時將二類工作崗位進行合理的安排，將能夠負責二類工作崗位的人員安排入一類工作崗位，最終使得PIVAS的工作效率得以提高?，F(xiàn)在，PIVAS的日輸液量大多在3500人次，甚至更多，而PIVAS的藥學人員的工作人員為29個，工作任務繁重，在不增加人員的情況下完成成品輸液的及時送出是工作流程優(yōu)化后的成果。

優(yōu)化排班，實現(xiàn)工作流程的有序進行

在PIVAS的工作流程中，需要醫(yī)囑審核后，再打印標簽，進行后續(xù)工作。因此，醫(yī)囑審核是工作流程中的限速步驟。由于PIVAS的醫(yī)囑審核需要由通過考核的審方藥師審核，因此，需要在排班時候考慮審方藥師的合理安排，將審方藥師按早班，晚班排班，在早班的早上工作結束后往往有半個小時富余時間，因此，在早班安排1－2個審方藥師，審核3個科室的醫(yī)囑，可以提早為常規(guī)醫(yī)囑編號，輸液貼標簽等后續(xù)工作的開展做準備。晚班安排2－3個審方藥師繼續(xù)審方，一方面避免早班審方藥師由于疲勞帶來的審方質(zhì)量下降，同時避免晚班審方藥師在進行審方的時候，后續(xù)的常規(guī)醫(yī)囑編號，輸液貼標簽、常規(guī)醫(yī)囑配方、審核工作的停滯。

合理安排人員，保證各崗位有合適的人員

在PIVAS的工作人員中，有不同職稱的工作人員，包括藥士，藥師，主管藥師等，同時有不同年資、不同經(jīng)驗的工作人員，不同的工作人員能適應的工作崗位是不同的。在日常性工作崗位中常規(guī)醫(yī)囑審方，常規(guī)醫(yī)囑核對，增加醫(yī)囑審方，增加醫(yī)囑核對都是需要藥師職稱以上的工作人員才能勝任。因此，將高、低職稱兩類工作人員合理配對，使得高職稱工作人員在審方、核對過程中及時發(fā)現(xiàn)并糾正藥物配伍、藥物間相互作用等錯誤，確保輸液的質(zhì)量。

另外，在工作安排中，將非日常工作的人員融入日常性工作人員中，確保每日均有可以負責PIVAS二類工作崗位的人員。在每日的工作人員中安排至少一個二類工作崗位人員，這樣可避免二類工作人員臨時性加班等現(xiàn)象。

詳細的工作記錄，避免出現(xiàn)差錯后的推諉、扯皮現(xiàn)象

詳細的工作記錄要堅持“不管你做了什么動作，有動作就要有記錄” 的原則。例如在早上常規(guī)醫(yī)囑審核后由工人送藥至病房時，需要記錄的內(nèi)容有日期，批次，數(shù)量，送藥時間，送藥工人簽名，送達時間，簽收護士簽名，返回時間等。那么在任何一個環(huán)節(jié)出錯，都有人負責，這樣就避免差錯產(chǎn)生，即便差錯產(chǎn)生后也容易追查產(chǎn)生錯誤的原因。這樣精細化的管理同樣也體現(xiàn)在PIVAS工作環(huán)節(jié)中的其他地方。

在PIVAS的其他工作環(huán)節(jié)中，其他工作職責中，也處處體現(xiàn)了精細化管理的核心思想：提示標簽的使用，臨時醫(yī)囑沖配記錄，營養(yǎng)液的記錄等等。

“精，準，細，嚴”是精細化管理的內(nèi)涵，緊緊圍繞PIVAS工作的最終目的，精準的找到關鍵步驟，對這些關鍵步驟進行準確的解析，有目的性的精細設置規(guī)則，并且嚴格執(zhí)行，這是精細化管理在PIVAS工作中的真正落實。通過一系列的管理，PIVAS自2004年開始，就沒有收到一例輸液反應的報告[2]。

精細化管理并不等同于瑣屑，繁瑣[3]。在PIVAS的精細化管理中，同樣也需要注意主次概念。在精細化管理的過程中需要注意圍繞提高PIVAS的工作質(zhì)量這個最終目的，對這些關鍵環(huán)節(jié)進行深度剖析，而不能眉毛胡子一把抓。從科室管理方面來說，需要注意哪些是科室管理的主次，一如之前文章提到的工作流程，人員管理等是主要的；從單個流程方面來說，同樣需要注意哪些是主次。例如常規(guī)醫(yī)囑的排藥，審核工作中如何提高排藥速度和準確度是主要的。在實際工作中，精細化管理首先要解決科室管理中的主要問題，還要考慮流程中的主要問題。對于其他次要問題，注意避免過度的精細化，避免工作流程變得比較繁瑣，盡量使流程簡單有效、實用。

1 壽軍，徐翔.靜脈藥物配置中心——藥學服務于臨床的新接點[J].中國藥業(yè)，2007,16(10):47

2 張建中，許青，陳曄，等.對靜脈用藥調(diào)配中心錯誤醫(yī)囑的分類點評與成因淺析[J].藥學服務與研究，2012,12(2):100-102

3 邢明，易利華.走出醫(yī)院精細化管理的認識誤區(qū)[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2011,22(1):23-24