□張品南ZHANG Pin-nan 馮國飛FENG Guo-fei 陳艷梅CHEN Yan-mei 黃益HUANG Yi

一直以來基于組織形態(tài)學(xué)特征的病理學(xué)診斷是腫瘤診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”和臨床治療的基礎(chǔ)[1]，但越來越多的證據(jù)表明：患同一組織學(xué)類型，同一TNM分期的腫瘤如采用相同的治療方案，患者治療的反應(yīng)和預(yù)后并不一致。事實上，腫瘤，特別是惡性腫瘤是一類分子水平上高度異質(zhì)性疾病[2]，傳統(tǒng)病理形態(tài)學(xué)診斷已不能適應(yīng)現(xiàn)代腫瘤診治的需要。隨著現(xiàn)代生物技術(shù)飛速發(fā)展，腫瘤的病理診斷已從表型（phenotype）分析發(fā)展到表型和基因型（genotype）結(jié)合分析代表著當(dāng)代醫(yī)學(xué)的革命性進(jìn)步。臨床分子病理學(xué)，或稱分子診斷，已成為當(dāng)今迅猛興起的病理亞學(xué)科之一。它從核酸水平（DNA和RNA）研究疾病發(fā)生發(fā)展規(guī)律來揭示疾病外源性基因在體內(nèi)的存在和內(nèi)源性基因突變及表達(dá)異常，是傳統(tǒng)形態(tài)病理學(xué)的有益補充和發(fā)展。即病理學(xué)已從傳統(tǒng)的病理形態(tài)學(xué)診斷邁向整合病理學(xué)（integrated pathology）時代[3]，這極大地豐富了病理診斷的內(nèi)涵，使之從單純的病理形態(tài)學(xué)診斷擴展到對疾病的易感性和發(fā)病的風(fēng)險性評估、疾病的預(yù)防、預(yù)后判斷、個性化治療（如靶向治療）方案的制定等診斷與指導(dǎo)性內(nèi)容。整合性病理診斷會涉及到一些遺傳性腫瘤的篩查與預(yù)防，如遺傳性胃印戒細(xì)胞癌可通過鑒定E—cadherin (CDHE) 基因的生發(fā)性突變，進(jìn)而篩查其相關(guān)親屬，對突變基因攜帶者進(jìn)行全胃預(yù)防性切除以有效預(yù)防此類胃癌的發(fā)生。整合性病理診斷的開展將使病理診斷醫(yī)師融入患者的多學(xué)科治療團(tuán)隊，指導(dǎo)治療，真正使病理醫(yī)師成為醫(yī)師中的醫(yī)師。如乳腺癌的診斷，現(xiàn)在一個合格而規(guī)范的診斷報告應(yīng)包括組織學(xué)類型和分級，雌激素受體（ER），孕激素受體（PR）Ki-67以及HER2蛋白免疫組織化學(xué)結(jié)果HER2基因熒光原位雜交（FISH）檢測結(jié)果和致癌基因（BRCA1/2）。其中HER2基因檢測要準(zhǔn)確、可靠和可重復(fù)性高的標(biāo)準(zhǔn)化檢測結(jié)果，其報告包括：（1）腫瘤存在異質(zhì)性擴增所占比例；（2）兩群細(xì)胞的HER2、CEP17拷貝數(shù)及比值；（3）異質(zhì)性擴增細(xì)胞是彌漫分布還是成簇分布；（4）是否有組織學(xué)改變。只有病理報告完整、全面、規(guī)范，臨床醫(yī)師才能實施規(guī)范而有效的個體化治療。又如肺腺癌的正確病理診斷對正確治療尤為重要，非小細(xì)胞肺癌在做治療前應(yīng)檢測K-ras、表皮生長因子受體（EGFR）基因突變情況和EML4-ALK基因情況。EGFR基因突變提示該腫瘤對酪氨酸抑制劑（TKI）有治療反應(yīng)，如果有K-RAS突變的患者對TKI會產(chǎn)生原發(fā)耐藥。一般非小細(xì)胞肺癌患者EML4-ALK陽性率很低，約為3%-7%左右。女性“亞裔”無或少量吸煙史的肺腺癌組患者能在EMFR-TKI中獲益，因而對此類病人的治療策略要改變[4]。分子病理診斷已從起步階段進(jìn)入快速發(fā)展階段。隨著核酸序列分析方法的不斷進(jìn)步，全基因組掃描不久將成為現(xiàn)實，與醫(yī)學(xué)生物信息學(xué)相結(jié)合的整合病理學(xué)診斷也將更上一層樓。

目前，國內(nèi)分子檢查雖總體發(fā)展勢頭良好，但也存在一些問題。如規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化問題，如果不引起足夠重視，不僅會影響病理業(yè)界自身聲譽及其進(jìn)一步發(fā)展，甚至給臨床診斷和靶向治療造成不良影響。針對目前我國分子病理診斷中存在的諸多問題，特提出建議如下。

盡快扭轉(zhuǎn)病理學(xué)科發(fā)展困境局面

目前，病理科面臨四大發(fā)展困境：其一人才流失嚴(yán)重。由于病理醫(yī)生職業(yè)風(fēng)險大、任務(wù)重、待遇低[5]，大學(xué)本科畢業(yè)或研究生很少有人選擇臨床病理專業(yè)，甚至病理專業(yè)的研究生畢業(yè)后也不愿做病理而選擇其他臨床科室，有的已從事臨床病理工作多年并打下一定病理基礎(chǔ)的病理從業(yè)人員也千方百計離開病理科而轉(zhuǎn)至臨床科室或通過工作單位調(diào)動方式離開病理科，造成病理專業(yè)人才嚴(yán)重流失。有些基層醫(yī)院病理科甚至出現(xiàn)病理醫(yī)師后繼無人、隊伍斷層的現(xiàn)象。其二病理科被劃入醫(yī)技輔助科室頗具中國特色，因為在發(fā)達(dá)國家，病理科是標(biāo)準(zhǔn)的臨床科室。正因為是輔助科室，病理科也就享有了很多“輔助”待遇，不僅收入（獎金）提成比例低，有的病理科還要給臨床開檢查單醫(yī)師“好處費（回扣）”，這是很不合理的事情。其三病理檢查至少忙碌了三個工作日只收費60元（小標(biāo)本）與臨床某些血液項目檢查在機器上過一過就幾百元甚至上千元形成強烈反差，這也與病理醫(yī)師的腦力和體力的高額投入形成了極大反差，也讓國外同仁費解。由于收費低，院領(lǐng)導(dǎo)不重視，制約了病理學(xué)科的發(fā)展。其四病理學(xué)科設(shè)置缺陷。我國的學(xué)科劃分將病理學(xué)和病理生理學(xué)一并劃分為基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)二級學(xué)科，沒有設(shè)臨床病理學(xué)的三級學(xué)科，因此病理學(xué)培養(yǎng)研究生都?xì)w為基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)（科研型），無法招收和培養(yǎng)臨床型的病理研究生，甚至出現(xiàn)科研型病理專業(yè)畢業(yè)的研究生沒有資格參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的怪現(xiàn)象，使得病理專業(yè)的碩、博研究生畢業(yè)后轉(zhuǎn)行分流，在本來病理研究生生源短缺的情況下造成進(jìn)一步的病理專業(yè)人才流失。由于人才缺乏，我國病理診斷水平參差不齊，特別在中、小醫(yī)院，對于一些疑難病例存在較高的誤診率在所難免，導(dǎo)致患者或其家屬帶著病理切片到全國各地會診，造成不必要的經(jīng)濟和醫(yī)療資源浪費及“醫(yī)鬧”事件的發(fā)生。

盡管病理科陷入發(fā)展困境的原因很多，既有國家宏觀政策上的失誤，也有醫(yī)院認(rèn)識上的誤區(qū)。由于不合理的制度、市場導(dǎo)向、人才培養(yǎng)機制等多種原因綜合在一起，導(dǎo)致病理學(xué)科萎縮，人才流失嚴(yán)重，發(fā)展后勁乏力，問題的嚴(yán)重性已經(jīng)到了必須要拯救的地步。為此，我們呼吁：從國家層面上要制定相應(yīng)政策措施，亟待糾正政策偏差，制定更加合理的傾斜政策，從根本上改善病理科的地位。目前，國內(nèi)醫(yī)療行業(yè)存在的“大檢驗，小病理”現(xiàn)象顯然不利于醫(yī)學(xué)的發(fā)展，更不利于醫(yī)療質(zhì)量的提高。在臨床實驗室的認(rèn)可逐漸呈現(xiàn)國際化趨勢及實驗室認(rèn)可已在全球得到廣泛接受的現(xiàn)狀下，ISO15189應(yīng)運而生[6]。ISO15189由ISO18025衍生而來，兩者均適用于醫(yī)學(xué)實驗室，除包括對檢驗人員的能力認(rèn)證外，更注重“方法、機器、試劑”的認(rèn)證管理；而病理學(xué)科診斷報告是更需要病理醫(yī)師個人能力的獨立性診斷報告，有別于檢驗科的更多依賴于設(shè)備、試劑和方法的檢測報告。因此，CNAL-CL33（醫(yī)學(xué)實驗室質(zhì)量和能力認(rèn)可準(zhǔn)則在病理學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用說明）認(rèn)證病理科的技術(shù)室較為合適，而對病理醫(yī)師的認(rèn)證參照ISO17020制定的病理醫(yī)師能力認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)更為科學(xué)。歐美國家的病理科與我國的病理科的設(shè)置與概念是完全不同的，歐美國家的病理科包括解剖病理（相當(dāng)于我國內(nèi)地的病理科）和臨床病理（相當(dāng)于我國內(nèi)地的檢驗科），無獨立的檢驗科。檢驗科是在病理科領(lǐng)導(dǎo)與管理下開展工作的。我國由于科室設(shè)置的不科學(xué)，病理科與檢驗科在諸如細(xì)胞學(xué)、PCR的應(yīng)用（PCR集中設(shè)置在檢驗科）等相關(guān)工作內(nèi)容有交叉的領(lǐng)域難以“和諧”。分子醫(yī)學(xué)時代的到來，在臨床醫(yī)師熱衷的分子靶點治療的形勢下，病理醫(yī)師如何與檢驗科或其他實驗室協(xié)調(diào)應(yīng)用PCR開展分子靶點檢測顯得左右為難。鑒于此，弱小的病理科與強大的檢驗科合并成立歐美模式下的“大病理”科室或者病理檢驗中心（行政主任由病理科擔(dān)任、行政副主任由檢驗科擔(dān)任）是更科學(xué)的學(xué)科設(shè)置。這有利于醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展，也有利于醫(yī)療機構(gòu)的科學(xué)管理，更有利于學(xué)科人才的穩(wěn)定與培養(yǎng)。從醫(yī)院層面上要糾正認(rèn)識上的誤區(qū)，明確病理科為非盈利科室，解除其盈利枷鎖。在收費提成、成本核算、人員配置、獎金分配等方面給予政策上的傾斜，并重點扶持，特別是獎金分配上應(yīng)與臨床醫(yī)師同等待遇，因為病理醫(yī)師是醫(yī)師中的醫(yī)師，怎么能低人一等呢？從病理科自身層面上要處理好教學(xué)、科研與醫(yī)療三者的關(guān)系是病理科快速發(fā)展的一個棘手課題。歐美發(fā)達(dá)國家都有自己獨特的發(fā)展模式，德國的模式應(yīng)該是我們可以試點改革的模式，德國病理科醫(yī)師人均診斷的病例數(shù)與我國大多數(shù)病理醫(yī)師相近或稍多，但他們有強大的技術(shù)員隊伍和秘書系統(tǒng)。這個系統(tǒng)在保證技術(shù)質(zhì)量的前提下將技術(shù)含量低的工作有序轉(zhuǎn)移，以保證醫(yī)師集中精力作診斷。

分子病理檢查的規(guī)范化問題及建議

目前，我國病理科分子病理檢查發(fā)展不平衡，大多數(shù)分子病理檢查項目是由高校和商業(yè)公司運行操作。使得大部分基層醫(yī)院病理科醫(yī)師不知道分子病理檢查的技術(shù)操作和檢查結(jié)果的意義。因此加強我國病理醫(yī)師的分子病理技術(shù)培訓(xùn)是目前健康穩(wěn)定地發(fā)展我國分子病理事業(yè)的重要環(huán)節(jié)。由于種種原因，國內(nèi)各家醫(yī)院在FISH、基因突變檢查、mRNA和其他一些項目檢測的實驗方法、試劑和設(shè)備等方面無統(tǒng)一規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致進(jìn)行同樣的檢查項目，不同醫(yī)院得出不同結(jié)果，既讓人感到困惑，又引發(fā)醫(yī)療糾紛。因此，分子病理檢測方法必須規(guī)范和統(tǒng)一?，F(xiàn)階段我國分子病理檢查主要包括FISH、基因突變檢查、mRNA等項目。其中FISH是最廣泛應(yīng)用的基因擴增檢測技術(shù)。其診斷試劑主要是中國金菩嘉公司或者美國Vysis公司產(chǎn)品。美國Vysis公司產(chǎn)品雖然通過美國食品藥品管理局認(rèn)證，但在中國尚未取得認(rèn)證。為保證檢查質(zhì)量，必須統(tǒng)一使用有認(rèn)證的產(chǎn)品。影響FISH檢查結(jié)果的重要因素除試劑外，組織標(biāo)本的固定也非常重要。進(jìn)行FISH檢查的組織標(biāo)本要求采用10%甲醛液固定，其量要達(dá)到組織的10倍。手術(shù)大標(biāo)本固定時間為12-48小時，活檢標(biāo)本不超過24小時。規(guī)范的標(biāo)本固定是保證FISH檢查質(zhì)量的重要步驟，基因突變檢測方法較多，包括直接測序法、TaqMan探針PCR法、ARMS法等。每種方法都有其優(yōu)缺點。直接測序法是經(jīng)典的突變檢測方法，價格低，結(jié)果也較可靠，但其檢測敏感性較TaqMan探針法和ARMS法低。多種突變檢測方法的存在給質(zhì)量控制帶來困難。檢測的敏感性不同，也可能引起醫(yī)療糾紛。mRNA檢查也因檢查標(biāo)本的多樣性（穿刺標(biāo)本、新鮮組織標(biāo)本和石蠟標(biāo)本）和取材時間的差異性可能會在mRNA水平上出現(xiàn)非常大的差異性。雖然可以通過看家基因設(shè)立內(nèi)參照，但目前尚無一種理想的方法來校正這種差異。而且國內(nèi)實驗室判斷mRNA的標(biāo)準(zhǔn)通常采用國外雜志上論文的數(shù)據(jù)，尚無真正意義上的國家標(biāo)準(zhǔn)。為保證分子病理檢測質(zhì)量，國內(nèi)病理界應(yīng)盡快聯(lián)合起來，研究制定適合我國國民不同組織的各種mRNA判斷標(biāo)準(zhǔn)。同時組建國家級、省級、市級三級網(wǎng)絡(luò)的分子病理檢測重點實驗室，分別由國家、省、市財政扶植，并制定完善的統(tǒng)一規(guī)范和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)來保證分子病理檢測質(zhì)量。由于國內(nèi)各單位給出的分子病理檢查報告形式多樣，各不相同，有的報告只給出檢查中采集的圖片，有的只給予結(jié)果。對此，也應(yīng)制定全國統(tǒng)一的分子病理檢查報告標(biāo)準(zhǔn)。其內(nèi)容除規(guī)范的分子病理檢查報告內(nèi)容外，還應(yīng)包括使用的試劑、方法、陰性和陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)，3-5幅圖片以及結(jié)果的說明和臨床意義等相關(guān)內(nèi)容。同時，制定統(tǒng)一的收費標(biāo)準(zhǔn)，并納入醫(yī)保范圍。

加強基因型分析與分子病理診斷

感染因子的基因型分析具有敏感、快速、特異和定位準(zhǔn)確的特點。利用real-time PCR技術(shù)檢測病原微生物特異性基因片段，靈敏度可達(dá)到每次反應(yīng)幾個拷貝，操作簡單易行，對生長周期長，培養(yǎng)條件苛刻的細(xì)菌及真菌極具優(yōu)勢。對白血病長期化療合并嚴(yán)重鵝口瘡的患者，基因型檢測不僅能快速確診念珠菌感染，還可以對傳統(tǒng)培養(yǎng)法無法鑒別的白色念珠菌和近年發(fā)現(xiàn)的都柏林念珠菌等特異性菌種進(jìn)一步分型，有助于及時選擇敏感藥物，挽救病人生命。對宮頸活檢標(biāo)本采用原位雜交技術(shù)可顯示HPV 16/18型病毒E6、E7片段在細(xì)胞核內(nèi)的定位和基因組整合狀態(tài)，有助于確定合理的癌前病變處理方案和隨訪原則。對結(jié)直腸腸病型T細(xì)胞淋巴瘤中EB病毒編碼小RNA（EBER）的檢測，可以明確可疑細(xì)胞的病毒感染狀態(tài)，有助于淋巴瘤的鑒別診斷。對于形態(tài)學(xué)診斷困難或不常見部位發(fā)生的滑膜肉瘤，檢測SYT-SSX融合基因很有意義，因為該種基因融合僅見于滑膜肉瘤。根據(jù)基因型分析和免疫組織化學(xué)結(jié)果可將浸潤性乳腺癌精確細(xì)分為激素受體陽性乳腺癌（ER、PR陽性表達(dá)），HER2陽性乳腺癌（HER2陽性、ER、PR陰性），三陰性乳腺癌（ER、PR、HER2均陰性）和三陽性乳腺癌（ER、PR、HER2均陽性），其生物學(xué)特性、臨床表現(xiàn)、治療方案選擇和預(yù)后截然不同，可見腫瘤基因分析在病理學(xué)診斷基礎(chǔ)上增加了預(yù)測和預(yù)后因素的解釋。胃腸道間質(zhì)瘤（GIST）成為一個獨立疾病單位，是基因型分析與病理診斷相結(jié)合的里程碑。C-kit和PDGFRA基因突變及ckit(CD117)表達(dá)作為GIST明確的診斷指標(biāo)和酪氨酸激酶抑制劑格列衛(wèi)靶向治療的預(yù)測因子已成為共識?，F(xiàn)今從基因型分析角度可將結(jié)直腸癌分為染色體不穩(wěn)定性結(jié)直腸癌（占85%）和微衛(wèi)星不穩(wěn)定性結(jié)直腸癌（占15%）[7]。后者多見于右半結(jié)腸，癌細(xì)胞由分化稍差的二倍體細(xì)胞組成，產(chǎn)粘液，少轉(zhuǎn)移，預(yù)后稍好。在腫瘤發(fā)生早期檢測K-ras基因狀態(tài)有助于了解病情，結(jié)直腸癌、胰腺癌等腫瘤早期，患者癥狀不明顯，K-ras基因突變可作為高危因素，實現(xiàn)癌癥的早發(fā)現(xiàn)、早治療，以免錯過最佳治療時機。但其更重要的角色是預(yù)測針對EGFR突變的靶向藥物的療效[8]。

迅速發(fā)展的分子病理學(xué)診斷已經(jīng)成為人們關(guān)注的熱點，靶向治療的基礎(chǔ)是靶向診斷，靶向診斷由病理醫(yī)師來完成。個體化醫(yī)學(xué)對病理學(xué)科來說既是挑戰(zhàn)，又是病理學(xué)發(fā)展的機遇，機會稍縱即逝，錯失良機將會給后代留下無法彌補的遺憾。

病理醫(yī)生在病理組織學(xué)診斷基礎(chǔ)上，通過基因型分析識別出疾病特有的基因異常（DNA）和生物標(biāo)志物（mRNA），認(rèn)識疾病的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律。尤其惡性腫瘤還可預(yù)測其易感性、轉(zhuǎn)移潛能、靶向治療敏感性和耐藥性，并促進(jìn)了許多新的分子診斷檢測項目的誕生，又能為臨床醫(yī)師和患者提供更多的治療相關(guān)信息。真正起到了醫(yī)師中的醫(yī)師作用。我們已然意識到分子病理學(xué)的發(fā)展趨勢，將以極大的熱忱投入到“分子時代”的激流之中，為之奮斗與傾力。因為分子病理是疾病診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”中的“金標(biāo)準(zhǔn)”，它不僅能做出精確的疾病診斷，協(xié)助臨床醫(yī)師進(jìn)行疾病預(yù)測、靶向治療和預(yù)后分析，還將為患者提供其一生的個體化疾病預(yù)防性建議。此外，病理科存儲的大量組織標(biāo)本檔案資料和基因?qū)W信息還可為基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)提供可觀的研究素材，為轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)服務(wù)，如第三代測序中的單分子即時DNA測序和納米技術(shù)能直接讀取RNA序列或甲基化修飾的核酸序列而無需特異的PCR反應(yīng)，使表觀遺傳學(xué)和后基因組研究如虎添翼?？梢灶A(yù)測基因型分析對于病理工作者已不再是錦上添花的基礎(chǔ)性研究，而是病理診斷不可或缺的實踐技術(shù)。所以加強分子病理檢查與診斷，提高病理診斷含金量至關(guān)重要。

總之，強調(diào)病理診斷是“金標(biāo)準(zhǔn)”，病理醫(yī)師是醫(yī)師中的醫(yī)師，反映了正確的病理診斷的重要性，醫(yī)療行政部門和醫(yī)院的各級領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)注重病理科的建設(shè)，同時也意味著病理工作的責(zé)任重大，只有各方共同努力才能不斷提高病理診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”的含金量。

分子病理檢查是病理診斷的重要部分，代表了當(dāng)代病理發(fā)展乃至醫(yī)學(xué)發(fā)展的趨勢。我國病理科如何根據(jù)個體化治療的需要，調(diào)整病理科的整體布局，是一個戰(zhàn)略性問題，我們強烈呼吁國家有關(guān)管理部門盡快制定分子病理學(xué)診斷與技術(shù)規(guī)范化與標(biāo)準(zhǔn)化專家共識意見和分子病理檢查的價格標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)保政策。

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5 張品南，馮國飛.臨床病理風(fēng)險的防范與對策[J].醫(yī)院管理論壇，2012,29(8):15-19

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