黃旺斌 (綜述)，陳子林(審校)

(1.汕頭大學醫(yī)學院，廣東 汕頭 515041； 2.惠州市中心人民醫(yī)院眼科中心，廣東 惠州 516001)

翼狀胬肉是眼科的常見病、多發(fā)病，其發(fā)病原因尚不明確。該病好發(fā)于多風及陽光充足地區(qū)，尤其是沿海地區(qū)、高原地區(qū)及室外工作者發(fā)病率較高，環(huán)境因素包括紫外線、風沙及熱氣等，非環(huán)境因素有干眼、炎癥等[1]。翼狀胬肉對患者的影響除異物感、外觀方面外，當胬肉侵入角膜時還可引起角膜屈光狀態(tài)發(fā)生改變，引起散光、視力下降[2-3]。因此，臨床中經(jīng)常接觸到一些翼狀胬肉患者主訴有視物模糊、視物變形?，F(xiàn)就翼狀胬肉所引起角膜屈光狀態(tài)改變的研究進展予以綜述。

1 翼狀胬肉引起角膜散光的機制

臨床上，翼狀胬肉多發(fā)生于患者鼻側(cè)角膜緣，原因是外側(cè)眶壁較內(nèi)側(cè)開闊，光線透過角膜折射至鼻側(cè)角膜緣后光線強度可被放大20倍，造成該處干細胞的功能障礙；鼻側(cè)淚液易先排出，暴露角結(jié)膜上皮而激發(fā)眼表系統(tǒng)的修復(fù)代償機制[4]。因此，胬肉引起的角膜曲率變化主要是鼻側(cè)角膜曲率，對顳側(cè)、上方、下方的角膜曲率無明顯影響[5]。而翼狀胬肉究竟是如何引起角膜散光的，以往的報道結(jié)論不一。Denion等[6]提出鼻側(cè)翼狀胬肉機械性牽拉、壓迫角膜引起散光的說法。Maheshwari[7]認為胬肉頭部與角膜間的新月形淚膜起到透鏡的作用而引起散光。Ucakhan等[8]認為，病史長、較大的胬肉可引起角膜基質(zhì)層的結(jié)構(gòu)改變，引起角膜變形而出現(xiàn)散光。Yasar等[9]則認為造成角膜散光的原因只有淚膜的改變，而無胬肉的牽拉、壓迫作用。綜合分析，胬肉對角膜的牽拉壓迫作用、局部淚膜的透鏡作用及角膜組織的瘢痕作用等都可能是翼狀胬肉患者引起角膜散光的原因。

1.1胬肉對角膜的牽拉壓迫作用 翼狀胬肉是長期慢性炎癥刺激下出現(xiàn)的異常增生結(jié)膜組織，病理學上以炎性浸潤、組織增生、纖維化、血管生成及細胞外基質(zhì)破壞為特征[10]。當胬肉侵入角膜后，增生、纖維化的結(jié)膜將對角膜產(chǎn)生機械性牽拉、壓迫作用[6,11]，引起角膜水平經(jīng)線變平坦，垂直經(jīng)線隆起，因而大多數(shù)翼狀胬肉患者出現(xiàn)順規(guī)性角膜散光。Denion等[6]提出鼻側(cè)翼狀胬肉機械性牽拉角膜引起散光，且該角膜散光隨眼球的轉(zhuǎn)動而改變，眼球越偏向顳側(cè)，胬肉對角膜牽拉壓迫作用越大，散光越大；相反，眼球越偏向鼻側(cè)，散光越小。王振亮等[12]和朱越峰[3]的研究結(jié)果均表明，翼狀胬肉患者經(jīng)手術(shù)切除治療后角膜水平曲率明顯上升，而垂直曲率有所上升，但不明顯。這更加說明了翼狀胬肉主要是通過牽拉、壓迫角膜導(dǎo)致其所在經(jīng)線角膜曲率變小，垂直經(jīng)線隆起而引起相應(yīng)的散光。此外，王振亮等[12]和朱越峰[3]的研究還發(fā)現(xiàn)，翼狀胬肉雖處于水平位，但其對角膜的牽拉力并不是在絕對的水平位，它還會有一定的斜向牽拉作用，引起垂直經(jīng)線角膜曲率的變化。這主要是局部增生的結(jié)膜組織不均衡性分布及纖維化所致。

1.2局部淚膜的透鏡作用 Bradley等[13]和Oldenburg等[14]研究發(fā)現(xiàn)，當翼狀胬肉進展性的頭部與角膜中央之間有淚液覆蓋形成一個新月形的淚膜時，這個淚膜就相當于一個新月形的透鏡。該淚膜透鏡能使角膜的水平經(jīng)線變得更平坦，從而影響整個角膜的屈光狀態(tài)。由此分析，淚膜的透鏡作用大小與胬肉頭部的隆起程度、寬度及頭部與中央角膜間距離等因素密切相關(guān)，且這種淚膜透鏡作用受局部淚液的變化而動態(tài)改變。在一定程度上，胬肉頭部隆起越高、寬度越寬，頭部越接近中央角膜，這種淚膜透鏡作用會越大。

1.3角膜組織的瘢痕作用 李慶祥[15]的研究結(jié)果顯示，角膜基質(zhì)層的瘢痕化也參與形成角膜散光。在角膜的5層解剖結(jié)構(gòu)中，前彈力層、基質(zhì)層結(jié)構(gòu)受損后不能完全自身再生修復(fù)，須瘢痕組織來修復(fù)填充。因此，對于些病程短、胬肉較小的患者，由于胬肉病史短，只侵犯角膜淺基質(zhì)層以上組織，手術(shù)切除術(shù)后隨著角膜上皮的自身修復(fù)，角膜彈性的復(fù)位，散光度數(shù)可得到顯著降低；而對于病史長的胬肉患者，胬肉侵入角膜深達基質(zhì)層時，術(shù)后角膜瘢痕修復(fù)，這種瘢痕修復(fù)不能使角膜彈性復(fù)位，角膜在形態(tài)上發(fā)生了改變，術(shù)后散光將無法得到明顯消除。

2 角膜散光大小的影響因素

當翼狀胬肉侵入角膜時，絕大多數(shù)患者會因胬肉的侵入而引起角膜散光的變化，黃芳[16]、金婉卿[17]、祝偉[18]的研究均表明，角膜散光大小與胬肉侵犯角膜的長度有關(guān)，金婉卿[17]、祝偉[18]同時發(fā)現(xiàn)角膜散光大小還與胬肉的活動、隆起情況有關(guān)。李慶祥[15]、趙江浩[19]研究認為，胬肉侵入角膜的深度與角膜散光也相關(guān)。

2.1胬肉侵入角膜長度 黃芳[16]的研究結(jié)果顯示，翼狀胬肉患者角膜散光大小與胬肉侵入角膜的長度有關(guān)，其總體趨勢是隨著胬肉的長度增加而增加。當翼狀胬肉侵入角膜緣內(nèi)1～2.5 mm時，其與散光的相關(guān)系數(shù)是0.306，為低度相關(guān)；當翼狀胬肉侵入角膜緣內(nèi)2.5～3 mm時，其與散光的相關(guān)系數(shù)是0.75，為高度相關(guān)；當翼狀胬肉侵入角膜緣內(nèi)3～4.5 mm時，其與散光的相關(guān)系數(shù)是0.245，相關(guān)無顯著意義。其研究結(jié)果與段直光等[20]的研究數(shù)據(jù)接近。兩者的研究表明，在翼狀胬肉侵入角膜中央之前，隨著胬肉侵入角膜長度增加所引起的角膜散光度數(shù)也相應(yīng)增加，而在胬肉侵入角膜面2.5～3.0 mm時可引起明顯角膜散光。從物理學力學角度分析，當翼狀胬肉較小時，由于胬肉對角膜的牽拉壓迫作用小，淚膜的透鏡作用小且靠周邊部，導(dǎo)致的角膜散光也?。划旀廊馇秩虢悄M徑1/4長度左右時(按國人平均角膜橫徑長度11～12 mm[21]算為2.75～3.0 mm)，由于胬肉對角膜的牽拉壓迫力大，淚膜的透鏡作用大且靠中央部，導(dǎo)致的角膜散光也大；當胬肉侵入角膜長度超過其橫徑一半長時，雖然胬肉對角膜的牽拉、壓迫力大，但此時壓迫作用明顯，牽拉力與壓迫力兩者方向呈鈍角，最終作用力是兩者的幾何矢量和，故角膜變形小、散光增加不明顯。

2.2胬肉活動、隆起程度 翼狀胬肉侵入角膜后引起的角膜散光還與胬肉的活動性、隆起程度有關(guān)。在金婉卿[17]、祝偉[18]的研究中均發(fā)現(xiàn)了此種關(guān)聯(lián)性。以上兩項研究中均出現(xiàn)了少數(shù)翼狀胬肉患者，雖然胬肉侵入角膜面長度不夠，但卻引起了明顯的角膜散光，而與其他患者的眼表情況明顯不同的是胬肉處于活動期，球結(jié)膜充血、隆起明顯。由于處于活動期的胬肉炎性滲出明顯，其對角膜產(chǎn)生的牽拉、壓迫作用更為明顯，隆起的頭部所產(chǎn)生的淚膜透鏡作用更大，才引起更為明顯的角膜散光。

2.3其他 李慶祥[15]的研究結(jié)果顯示，大多數(shù)胬肉患者經(jīng)手術(shù)治療后角膜散光得到了明顯降低，但也有少數(shù)患者術(shù)后角膜散光未得到明顯改善，考慮為胬肉病史長且侵入角膜基質(zhì)層，術(shù)后角膜瘢痕修復(fù)，彈性復(fù)位受限。此現(xiàn)象在趙江浩[19]的研究中也有出現(xiàn)。對于復(fù)發(fā)性胬肉患者，再次增生的結(jié)膜組織纖維化更明顯，對角膜的牽拉壓迫作用更大，從而引起更為明顯的角膜散光。

3 結(jié) 語

翼狀胬肉通過對角膜的牽拉壓迫作用、局部淚膜的透鏡作用、角膜組織的瘢痕作用等引起角膜散光。由于胬肉多生長于鼻側(cè)角膜緣，經(jīng)以上等作用主要引起角膜水平曲率降低，垂直曲率升高，多數(shù)胬肉患者為順規(guī)性散光、遠視性散光。但因胬肉的牽拉作用并非在絕對的水平方向，還有斜向牽拉作用，所以也會出現(xiàn)逆規(guī)散光及斜向散光。翼狀胬肉引起的角膜散光大小與胬肉侵入角膜的長度、深度、寬度，胬肉的活動、隆起程度，手術(shù)次數(shù)等因素均相關(guān)。而患者最終的角膜散光度數(shù)與軸向是以上及其他引起角膜形態(tài)改變因素的綜合作用，是其矢量和。

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