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        房顫患者的抗凝治療(Ⅱ)

        2014-03-06 15:34:49陳金明第二軍醫(yī)大學長征醫(yī)院心血管內科上海200003
        藥學服務與研究 2014年1期
        關鍵詞:抗凝藥華法林房顫

        陳金明(第二軍醫(yī)大學長征醫(yī)院心血管內科,上海200003)

        7 服用華法林安全嗎?

        華法林在臨床上應用總體是安全的,少數(shù)患者會出現(xiàn)一些藥物不良反應(ADRs)。最主要的ADRs是出血,出血事件的發(fā)生率因不同治療人群而不同。例如,在非瓣膜病心房顫動患者的前瞻性臨床研究中,華法林目標為國際標準化比值(INR)2~3時嚴重出血的年發(fā)生率為1.40%~3.40%,顱內出血的年發(fā)生率為0.4%~0.8%。輕微出血包括鼻出血、牙齦出血、皮膚黏膜瘀斑、月經(jīng)過多等;嚴重出血可表現(xiàn)為肉眼血尿、消化道出血,最嚴重的可發(fā)生顱內出血。服用華法林的患者出血風險除與抗凝強度有關,還與是初始用藥還是長期用藥及是否監(jiān)測凝血有關。影響出血的最重要的危險因素包括出血病史、年齡、腫瘤、肝臟和腎臟功能、卒中、酗酒、合并用藥尤其是抗血小板藥物等。目前有多種評估方法應用于臨床,如CHADS2評分系統(tǒng):隨著評分分值增高,發(fā)生缺血性卒中的風險逐漸增高。2010年《歐洲心臟學會房顫治療指南》中提出了HAS-BLED評分系統(tǒng),0~2分者屬于出血低風險患者,評分≥3分時提示患者出血風險增高。值得注意的是,出血風險增高者發(fā)生血栓栓塞事件的風險往往也增高,這些患者接受抗凝治療的獲益可能更大。因此,《華法林抗凝治療中國專家共識》中推薦,只要患者具備抗凝治療適應證仍應進行藥物抗凝治療,而不應將出血危險因素視為抗凝治療禁忌證。對于此類患者應注意篩查并糾正增加出血風險的可逆性因素,并加強監(jiān)測。服用華法林的患者,應定期綜合評估血栓栓塞的風險和出血風險。

        8 華法林治療有哪些適應證和禁忌證?

        根據(jù)《心房顫動抗凝治療中國專家共識》推薦,如無禁忌,所有CHADS2評分≥2分的房顫患者均應進行長期口服藥物進行抗凝治療;若房顫患者CHADS2評分為1分時,可應用阿司匹林100~300mg進行治療,部分患者也可考慮用口服抗凝藥治療;CHADS2評分為0分時,則無需抗凝治療。華法林治療的禁忌證包括:(1)圍手術期(含眼科和口腔科)或外傷;(2)明顯肝、腎功能損害;(3)中重度高血壓(血壓≥160/100mm Hg);(4)凝血功能障礙伴有出血傾向;(5)活動性消化性潰瘍;(6)妊娠;(7)其他出血性疾病。

        繼續(xù)醫(yī)學教育

        問答題:

        1.華法林治療的適應證和禁忌證有哪些?

        2.目前還有哪些新型抗凝藥?

        9 INR異常和/或出血時如何處理?

        由于影響華法林作用的因素較多,服藥過程中不可避免地會出現(xiàn)INR升高并超出治療范圍,應根據(jù)INR升高程度及患者出血危險性采取不同的方法處理。2010年《心房顫動抗凝治療中國專家共識》推薦的處理方法:(1)INR 3.3~5.0且無出血并發(fā)癥時,適當降低華法林劑量或停服1次,1~2d后復查INR,INR回復到目標值以內后,調整華法林劑量,并重新開始治療。(2)INR 5.0~9.0且無出血并發(fā)癥時,停用華法林,肌注維生素K11.0~2.5mg,6~12h后復查INR,當INR<3.0后重新以小劑量華法林開始治療。(3)INR>9.0且無出血并發(fā)癥時,停用華法林,肌注維生素K15mg,6~12h復查INR,當INR<3.0后重新以小劑量華法林開始治療。若患者具有高危出血因素時,可考慮輸注凝血因子。(4)嚴重出血,無論INR是多少,均應立即停用華法林,肌注維生素K15mg,輸注凝血因子,隨時監(jiān)測INR,病情穩(wěn)定后需重新評估應用華法林治療的必要性。當患者發(fā)生出血并發(fā)癥,同時又需要抗凝治療來預防栓塞(如機械性心臟瓣膜)時,長期治療非常困難??梢钥紤]盡量找出并治療出血的原因,采取多種方法來治療出血(如積極的抗?jié)冎委煟?,或者改用抗血小板藥物,也可考慮降低抗凝強度。

        10 除了華法林,還有哪些新型抗凝藥?

        新型抗凝藥可分為直接和間接抑制劑,前者直接與靶酶結合,從而阻止底物與靶酶的相互作用;后者通過結合自然產(chǎn)生的血漿輔助因子,加速其與血液凝固酶的相互作用。目前進入Ⅲ期臨床試驗的新型抗凝藥主要以抑制凝血酶和因子Ⅹa為主。(1)阿哌沙班(apixaban):它與游離的或與凝血酶原結合的因子Ⅹa均可結合。房顫患者阿哌沙班Ⅲ期臨床研究(AVERROES)顯示,對至少具有一項危險因子但不適合于華法林抗凝治療的患者,阿哌沙班組腦卒中和栓塞的發(fā)生率低于阿司匹林組(1.6%vs 3.7%),輕度出血率低于華法林組,但嚴重出血與阿司匹林組和華法林組均無統(tǒng)計學差異。房顫患者阿哌沙班預防中風研究(apixaban for the prevention of stroke in subuects with atrial fibrillation,ARISTOTLE)結果顯示,與調整劑量的華法林相比,阿哌沙班能更有效地降低腦卒中或體循環(huán)血栓發(fā)生率和出血事件危險性,降低全因性病死率。(2)利伐沙班(rivaroxaban):它是一種直接的Xa因子抑制劑。利伐沙班用于房顫患者卒中預防的Ⅲ期臨床研究(ROCKET-AF)結果顯示,對有腦卒中病史或至少有2種腦卒中危險因子的患者,主要終點事件利伐沙班組不劣于調整劑量的華法林組,嚴重或非常嚴重出血利伐沙班組與華法林組無差異,但顱內出血、關鍵器官出血及出血相關病死率分別下降33%、31%和50%,表明利伐沙班在預防非瓣膜性房顫患者血栓栓塞事件方面不劣于甚至優(yōu)于華法林,具有更好的安全性。(3)達比加群酯(dabigatran etexilate):該藥是一種前體藥,一旦吸收,即被轉化為其活性代謝物達比加群。在達比加群酯長期抗凝治療的隨機評價(radomized evaluation of long term anticoagulant therapy with dabigatran etexilate,RE-LY)研究中,隨訪2年的結果顯示,在具有至少一項危險因子的房顫患者中,達比加群不劣于華法林,腦卒中和體循環(huán)栓塞的年發(fā)生率,華法林組、達比加群110mg和達比加群150mg組分別為1.69%、1.53%和1.11%;出血事件達比加群高劑量組與華法林組相當,低劑量組低于華法林組。美國FDA已批準達比加群150mg用于房顫卒中的預防治療,國內該藥也已上市。(4)依度沙班:該藥為可逆性的直接因子Ⅹa抑制劑。一項包含20 500例有卒中中度危險因子的房顫患者,其有關房顫卒中的臨床研究結果尚未公布。新型抗凝藥的優(yōu)點是具有高度特異性、藥動學可預測,不需要監(jiān)測INR和調整劑量,起效快。

        11 房顫并服用華法林者外科圍手術期如何處理?

        這類患者不管繼續(xù)抗凝或中斷抗凝治療都有危險,應綜合評估血栓和出血危險。完全停藥將使血栓形成的風險增加。正在接受華法林治療者術前需暫時停藥,并用肝素橋接。根據(jù)血栓形成的風險決定是否用肝素替代,風險較低者可不用橋接,停藥后術前INR可恢復到接近正常。而中、高度風險者,可使用肝素至術前6h或使用低分子肝素至術前24h。由于肝素半衰期短,一般不會引起術中明顯出血。術后第2天,在確認無明顯出血癥狀后,再次服用華法林。而進行牙科操作的患者,可以用氨甲環(huán)酸、氨基乙酸漱口,不需要停用抗凝藥物或術前2~3d停用華法林。對INR>1.5但患者需要及早手術者,可予患者口服小劑量(1~2mg)維生素K1,使INR盡快恢復正常。術后,根據(jù)手術出血的情況,在術后12~24h重新開始肝素抗凝治療;出血風險高的手術,可延遲到術后48~72h再重新開始抗凝治療,并重新開始華法林治療。

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