王 丹,陳 慧,劉麗宏,王 玲,馬 萍*

(1.第二炮兵總醫(yī)院藥劑科，北京100088；2.首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院藥事部，北京100120)

莫西沙星屬第四代氟喹諾酮類抗菌藥物，對G+菌、G-菌、厭氧菌均有良好的抗菌活性。依據(jù)衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局、總后衛(wèi)生部2004年聯(lián)合公布的《抗菌藥物臨床應用指導原則》，本院制定了“第二炮兵總醫(yī)院抗菌藥物臨床應用監(jiān)督管理實施辦法”，將莫西沙星列入特殊使用類抗菌藥物，而在本院住院病人中，莫西沙星應用十分廣泛?，F(xiàn)隨機調(diào)取第二炮兵總醫(yī)院1個月的莫西沙星使用情況，分析是否存在不合理用藥現(xiàn)象。

1 資料和方法

抽取本院2010年1月所有使用莫西沙星的住院病人病歷，共121例。依據(jù)衛(wèi)生部2009年頒發(fā)的《關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》、鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液藥品說明書及相關參考文獻等資料[1]，篩查理論和臨床意義的不合理使用情況，從適應證、適用人群、用法用量、聯(lián)合用藥等方面對不合理用藥現(xiàn)象進行統(tǒng)計分析。不合理用藥判斷標準如下：(1)適應證不確切 給藥當日病人體溫低于37.5 ℃；給藥當日病人白細胞數(shù)量及中性粒細胞比例均未見異常；無呼吸道、皮膚或軟組織感染相關診斷；首次使用抗生素即為莫西沙星。(2)不適用人群用藥 ①嚴重肝損傷 如明確診斷為急性肝損傷；或者診斷為肝惡性腫瘤或肝硬化或腫瘤肝轉(zhuǎn)移，且轉(zhuǎn)氨酶高于正常上限3倍；或者用藥后血清轉(zhuǎn)氨酶明顯升高(>正常值上限5倍)而未停藥者。②心律失常 明確診斷為心律失常，無嚴重呼吸道、皮膚或軟組織感染相關診斷。③癲。(3)重復用藥 1 d內(nèi)同時使用兩種以上氟喹諾酮類抗菌藥物。(4)超療程用藥 連續(xù)使用莫西沙星超過14 d。

如果同一病例出現(xiàn)多處不合理用藥現(xiàn)象時，只統(tǒng)計在較嚴重問題項下，不重復計數(shù)。

2 結(jié)果和分析

在121例病例中，發(fā)現(xiàn)存在問題的病例25例，詳見表1。對表1中不合理用藥現(xiàn)象分析如下。

2.1 適應證不確切 依照《抗菌藥物臨床應用指導原則》，本院將莫西沙星列為特殊使用類藥物，需嚴格掌握其適應證。 莫西沙星說明書及 《中國醫(yī)師藥師臨床用藥指南》 均明確指出，莫西沙星主要用于成人上呼吸道和下呼吸道感染、皮膚和軟組織感染及復雜腹腔感染。雖有文獻報道可用于泌尿系統(tǒng)感染，但尿路感染最常見致病菌為大腸桿菌，目前我國大腸桿菌對氟喹諾酮類藥物耐藥率已超過60%，因此在治療尿路感染時不應將其作為經(jīng)驗性首選藥物。歐洲藥品管理局明確規(guī)定：在治療急性細菌性鼻竇炎、慢性支氣管炎的急性發(fā)作和社區(qū)獲得性肺炎時，只有當其他抗菌藥都無法使用或治療無效時，才能使用鹽酸莫西沙星。而在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)本院莫西沙星使用非常廣泛，幾乎成為呼吸系統(tǒng)感染的首選用藥。在121例住院病人中，有5例用莫西沙星的適應證不確切，表現(xiàn)在入院當日即給予莫西沙星，而病人并無呼吸道、皮膚或軟組織感染相關診斷，而且給藥當日病人的體溫、白細胞數(shù)量及中性粒細胞比例均未見異常，系無指征經(jīng)驗用藥。

表1 2010年1月莫西沙星不合理用藥情況

2009年衛(wèi)生部辦公廳頒布的《關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》中明確規(guī)定：應嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術期預防用藥，明確規(guī)定只有環(huán)丙沙星作為泌尿外科手術預防用藥的備選藥。但在調(diào)查病例中尚存在將莫西沙星用于預防用藥的現(xiàn)象，如一例診斷為前列腺增生、泌尿系統(tǒng)感染、腎功能不全的病人，于手術前后持續(xù)給予莫西沙星，而在用藥期間病人的體溫和血象均未見異常，系不合理預防用藥。

2.2 不適用人群

2.2.1 嚴重肝損傷病人 2008年歐洲藥品管理局增加了莫西沙星治療后可能出現(xiàn)嚴重肝臟和大皰性皮膚不良反應的警告。肝損傷多為膽汁瘀積型或者混合型，肝損傷癥狀通常在莫西沙星治療3～10 d時發(fā)生，但也有個別病例是在莫西沙星治療結(jié)束后5～30 d發(fā)生[2，3]，因此肝功能異常(Child-Pugh C)和轉(zhuǎn)氨酶升高大于正常上限值5倍的病人禁止使用莫西沙星。在調(diào)查病例中發(fā)現(xiàn)有5例用莫西沙星的病人，他們并無呼吸道、皮膚或軟組織感染相關診斷，且有肝活動性損傷現(xiàn)象。如一例于2009-12-29入院病人，診斷為急性左心衰竭、高血壓、急性前壁心肌梗死、心源性休克、糖尿病腎病等，入院當天丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)均正常，2010-01-06給予莫西沙星，3 d后病人ALT升高至1 012.7 U/L，AST升高至2 009.6 U/L，而治療中并未及時停藥，直至2010-01-11，病人因多器官功能衰竭死亡。

2.2.2 心律失常病人 莫西沙星可能引起QT間期延長，已有莫西沙星導致尖端扭轉(zhuǎn)型心動過速和室顫的不良反應報道[4]。在抽查病例中有8例(8/121，6.6%)病人已確診為心律失常，而無嚴重呼吸道、皮膚或軟組織感染相關診斷，卻持續(xù)給予莫西沙星治療。

2.3 超療程用藥 按照《中華人民共和國藥典2010版(二部)臨床用藥須知》，莫西沙星治療慢性支氣管炎急性細菌感染，推薦療程為5 d；治療社區(qū)獲得性肺炎的療程為7～14 d[6]，而本院莫西沙星的治療療程普遍偏長，甚至有連續(xù)靜滴16 d的記錄。在調(diào)查中2例病人使用15 d，2例病人使用16 d。

2.4 重復用藥 莫西沙星不宜與同一藥理作用的藥物如其他氟喹諾酮類藥物重復使用。所查病例中有一例病人在使用莫西沙星注射液同時口服左氧氟沙星片劑。重復用藥可能導致藥物過量，加重不良反應，使用中應注意。

3 莫西沙星與多種藥物配伍應慎重

在調(diào)查病例中，有多種同日內(nèi)藥物聯(lián)合應用存在配伍禁忌的現(xiàn)象，因可能并非同時給藥，本文不將其統(tǒng)計在問題病例之內(nèi)，現(xiàn)將其列出，希望引起臨床關注。

莫西沙星與多種維生素(如維生素C、維生素B6、維生素K)，抗酸藥(如碳酸氫鈉)和礦物質(zhì)(如硫糖鋁)聯(lián)合使用時，可與藥物中的陽離子形成多價螯合物，從而降低療效。因此，與上述藥物聯(lián)合應用時，如果為靜脈給藥則不能配伍使用，如果為口服途徑則需要錯開時間服用，如在莫西沙星4 h前或2 h后服用。雖然有文獻報道莫西沙星與維生素C并不存在配伍禁忌[7]，但為了保障用藥的安全、有效，建議莫西沙星不宜與上述藥物合用。

此外，說明書中明確指出，莫西沙星與高濃度鹽水(如10%氯化鈉注射液、42%氯化鈉注射液)具有不相容性，使用時不宜配伍。

據(jù)本院臨床用藥經(jīng)驗報道，先輸入痰熱清液體，待其快速輸入完畢時給予更換莫西沙星，約10 s后，兩種藥物在莫菲式滴管處接觸迅速出現(xiàn)乳白色混濁。責任護士模擬輸液情況，更換兩種藥物輸入先后順序仍迅速出現(xiàn)上述反應。兩種藥物說明書上均未注明其相互間的配伍禁忌，且臨床應用廣泛，提示護理人員在應用此兩種藥物時，給予生理鹽水沖管或間隔輸入，避免藥物之間的配伍禁忌及給病人造成的不必要損害。

4 合理應用建議

(1)嚴格掌握適應證，根據(jù)藥物抗菌譜、吸收分布特性、藥敏試驗等合理選擇，防止藥物濫用，減少耐藥性發(fā)生。(2)應用方法合理，根據(jù)本類藥物藥動學確定給藥方案、給藥劑量、間隔時間和給藥療程，既要防止蓄積中毒，又要發(fā)揮有效殺菌劑作用。(3)遵循少而精聯(lián)合應用原則，避免同時使用多種藥物。(4)用藥時要注重病人不同生理、病理狀態(tài)，老年、兒童、孕婦或哺乳婦女應慎重，哮喘，癲，肝、腎功能不良病人應慎用。

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