歸莉華 廣西靈山縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 535400

妊娠期常伴多種疾病，妊高征就為其特有疾病之一，全身小動(dòng)脈痙攣是其基本病理改變，基本癥狀有：高血壓、蛋白尿、水腫，如不及時(shí)治療，可導(dǎo)致昏迷、抽搐，甚至母嬰死亡，在我國的發(fā)病率約8%～12%，使其成為產(chǎn)科的重要并發(fā)癥，也是孕婦和圍生兒死亡的重要原因［1］。防止重度妊高征患者疾病進(jìn)一步加重的關(guān)鍵除了藥物治療外，就是適時(shí)終止妊娠。但何時(shí)終止妊娠，選擇何種方式則是治療本病的關(guān)鍵所在。我院2010年1月－2013年7月住院治療重度妊高征患者共46例，療效滿意，現(xiàn)將道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2010年1月－2013年7月住院治療重度妊高征患者共46例，年齡21～38歲，平均年齡（28.2±1.3）歲；初產(chǎn)婦16例，經(jīng)產(chǎn)婦30例；孕周：32～34周的有6例，35～37周的有31例，38～41周的有9例。產(chǎn)前子癇3例，產(chǎn)時(shí)子癇2例，產(chǎn)后子癇2例，先兆子癇39例。有并發(fā)癥和合并癥者8例，慢性乙肝2例，胎盤早剝1例，羊水過少4例，臀位3例。

1.2 臨床表現(xiàn)及輔助檢查 高血壓145～210／95～130mmHg（1mmHg＝0.133kPa），水腫（＋＋～＋＋＋＋），尿蛋白（＋＋～＋＋＋＋）。臨床表現(xiàn)：頭痛、頭暈，視力較前下降，小部分伴咳嗽、胸悶、氣促、心悸。出現(xiàn)子癇時(shí)由嘴角起始的面部肌肉抽搐，甚至昏迷。器械檢查合并有視網(wǎng)膜水腫或眼底動(dòng)脈痙攣，部分患者心電圖提示心動(dòng)過速或心律失常。

1.3 病情監(jiān)測(cè) 在常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、水腫、尿常規(guī)、血小板計(jì)數(shù)、24h蛋白定量、心肺、體重、肝腎、眼底、紅細(xì)胞壓積、凝血功能檢查外，對(duì)于胎兒生長(zhǎng)發(fā)育、羊水量、胎動(dòng)計(jì)數(shù)、無應(yīng)激實(shí)驗(yàn)監(jiān)測(cè)也是術(shù)前特別注意的。

1.4 藥物治療 患者住院后立即予降壓、降顱壓、利尿、解痛、鎮(zhèn)靜等一系列綜合治療。硫酸鎂作為首選的藥物，用法為：首次負(fù)荷劑量25%葡萄糖注射液20ml中加入25%硫酸鎂20ml靜脈輸液時(shí)間大于10min，繼以10%葡萄糖液1 000 ml中加入25%硫酸鎂60ml，滴速約1g／h，不應(yīng)超過2g／h，24h量控制在15～20g，避免鎂中毒。膝反射應(yīng)定期檢查，必須存在膝反射，呼吸應(yīng)大于16次／min，尿量每24h大于600ml，每小時(shí)大于25ml，同時(shí)注意補(bǔ)鈣治療。硝苯地平、拉貝洛爾做為降壓藥，用法分別為：10mg，3次／d，舌下含化，5%葡萄糖液加入拉貝洛爾50mg靜脈滴注，血壓下降且穩(wěn)定后改口服：100mg，2次／d。短暫性腦缺血發(fā)作的腦血管疾病，可合理使用血管擴(kuò)張劑，抑制血小板積聚、改善血循環(huán)、降低血黏度，以達(dá)到消除腦水腫目的。并發(fā)腎功能衰竭者，藥物治療配合血透治療，控制血壓、及時(shí)終止妊娠、對(duì)癥治療。

1.5 終止妊娠 患者為產(chǎn)前子癇者，按上述治療方案對(duì)癥治療，密切觀察病情，正確評(píng)估胎兒狀況，預(yù)計(jì)胎兒出生后存活幾率較大者，應(yīng)終止妊娠。具體時(shí)間如下：如若為足月妊娠，積極治療48h后無病情好轉(zhuǎn)者；如胎齡大于36周，經(jīng)積極治療，病情好轉(zhuǎn)，病情穩(wěn)定者；如胎齡小于36周，胎盤功能降低，子癇患者病情好轉(zhuǎn)，可控制6h以后。如有以上幾種情況，應(yīng)及時(shí)采取措施，終止妊娠。

2 結(jié)果

46例重度妊高征患者全部治療成功，無1例產(chǎn)婦死亡。其中全部患者血壓下降至正常值。有4例（8.7%）加用安定，32例（69.6%）加用肼苯噠嗪。頭痛、眼花好轉(zhuǎn)45例（97.8%）。抽 搐 停 止42例（91.3%），陰 道 分 娩30例（65.2%），剖宮產(chǎn)16例（34.8%）。胎兒結(jié)局：輕度窒息8例（17.4%），重度窒息4例（8.7%），死產(chǎn)2例（4.3%）。

3 討論

妊娠高血壓綜合征是產(chǎn)科常見的妊娠并發(fā)癥之一，其發(fā)生與胎兒胎盤單位異常密切相關(guān)，其往往最終導(dǎo)致孕產(chǎn)婦和胎嬰兒死亡。其病理生理學(xué)變化主要為全身小動(dòng)脈痙攣，引起母體多器官功能受損；血流灌注子宮胎盤不足時(shí)，缺氧往往是胎盤受損導(dǎo)致的后果之一，胎盤因此生長(zhǎng)遲緩，成為圍生兒病死率增加的原因，而病因的解除就要終止妊娠。切斷了體內(nèi)惡性循環(huán)，可很大程度的改善母兒的預(yù)后［2］。

3.1 藥物治療 降壓、鎮(zhèn)靜、解痙、合理擴(kuò)容為治療原則，水腫時(shí)合理利尿，必要時(shí)適時(shí)終止妊娠。定期測(cè)量生命征、膝反射、尿量，控制血壓在理想水平，監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生化指標(biāo)，及時(shí)對(duì)癥處理，合理用藥，綜合治療，加強(qiáng)對(duì)癥支持治療，預(yù)防感染，疾病穩(wěn)定后適時(shí)終止妊娠，可適度放松剖宮產(chǎn)指標(biāo)，為縮短第二產(chǎn)程，陰道分娩應(yīng)用陰道助產(chǎn)，以防止發(fā)生子癇。對(duì)于危重妊高征患者病情加重時(shí)，應(yīng)合理選用有效藥物。為控制病情，臨床上通常選硫酸鎂為首選解痙藥來預(yù)防子癇發(fā)生和控制子癇的病情。其治療量和中毒量接近，如用量適當(dāng)，效果將非常明顯。如果用藥不當(dāng)，會(huì)造成硫酸鎂中毒，嚴(yán)重者可以危及孕婦生命［4］。A－受體阻滯劑之一的酚妥拉明，因其直接松弛血管平滑肌，從而達(dá)到血管擴(kuò)張、降低血壓，且不影響子宮收縮，作用時(shí)間快、有效時(shí)效短，對(duì)于治療臨產(chǎn)后重度妊高征療效特別顯著，因該藥作用快而顯著，可由滴數(shù)調(diào)整控制血壓，在有宮縮時(shí)特別明顯，對(duì)產(chǎn)程不影響且對(duì)子癇并發(fā)癥的發(fā)生可有效避免。本院均采用硫酸鎂治療妊高征，聯(lián)合酚妥拉明、丹參＋低分子右旋糖酐混合擴(kuò)容劑，在解痙、利尿、降壓等方面效果顯著，該組用藥在血液循環(huán)的改善及器官血液灌注增加、解痙、降壓等作用效果肯定。丹參可有效擴(kuò)張血管、改善血液高凝狀態(tài)，也可降低血壓、減輕癥狀，但藥物治療雖起到一定作用，可是對(duì)尤其在未終止妊娠之前的危重患者效果欠佳，而在終止妊娠后再次使用藥物，效果顯著。由此，單純應(yīng)用藥物想達(dá)到理想治療目的是不行的，此外，應(yīng)注意在使用藥物時(shí)：應(yīng)達(dá)到藥物治療量，對(duì)于硫酸鎂尤為重要，其正常劑量為20～30g／d。但其治療量和中毒量接近，應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況酌情使用，以免導(dǎo)致鎂中毒或使用劑量偏少導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作的抽搐；終止妊娠后，逐步減少藥物劑量，避免病情反復(fù)。本實(shí)驗(yàn)組術(shù)后24～36h發(fā)生抽搐的有2例，其中重型先兆子癇1例，另1例于產(chǎn)前子癇曾反復(fù)發(fā)生抽搐11次，術(shù)后只用1d硫酸鎂（20g），加用半量的冬眠合劑，患者嗜睡狀，血壓較術(shù)前降低，因以為考慮病情好轉(zhuǎn)而放松警惕，并停用硫酸鎂，導(dǎo)致再發(fā)抽搐，應(yīng)引以為戒。

3.2 終止妊娠的時(shí)機(jī) 對(duì)于孕周＞36周的先兆子癇患者，藥物治療后，終止妊娠應(yīng)在24h內(nèi)。未到臨產(chǎn)患者，可行剖宮術(shù)。孕周＜36周者，在綜合治療妊高征的基礎(chǔ)上，同時(shí)應(yīng)用地米10mg，持續(xù)3d，以加速患兒肺成熟，可視具體情況擇期剖宮產(chǎn)終止妊娠。抽搐發(fā)生在產(chǎn)前子癇者，應(yīng)首先控制子癇發(fā)作，并在6～8h后盡快終止妊娠。合并有內(nèi)科疾病者，待內(nèi)科疾病控制后手術(shù)。終止妊娠對(duì)于重度妊高征，行剖宮產(chǎn)是主要措施。術(shù)后繼續(xù)降壓治療，以防產(chǎn)后子癇發(fā)生［5］。我科對(duì)于患者孕周＜37周者，給予加速肺成熟治療，終止妊娠的基礎(chǔ)上，配合對(duì)胎兒進(jìn)行各項(xiàng)檢查和密切監(jiān)護(hù)。陰道分娩可應(yīng)用于宮頸條件合適，在一般情況用于正?；颊撸蕦m產(chǎn)則用于條件不允許患者?；颊邽樵兄埽?7周者，在對(duì)癥處理后，首選終結(jié)妊娠。

3.3 終止妊娠方式 剖宮產(chǎn)隨著麻醉技術(shù)的改善，手術(shù)操作水平的改進(jìn)及抗生素的進(jìn)步，在重癥妊高征終止妊娠手段上日漸重要，且其是最快的終止妊娠的方式。剖宮產(chǎn)可從根本上解除孕婦病因，緩解病情，使胎兒在合適的環(huán)境中生長(zhǎng)。妊高征重度患者剖宮產(chǎn)手術(shù)指征為：（1）經(jīng)藥物積極治療后未見好轉(zhuǎn)的危重患者，因?qū)m頸未成熟，短期內(nèi)不能經(jīng)陰道分娩者；（2）反復(fù)發(fā)生子癇，經(jīng)藥物治療后無論能否控制的患者；（3）伴有其他產(chǎn)科指征，為有利于重癥妊高征的恢復(fù)，術(shù)中麻醉選擇硬外麻，可達(dá)到降低血壓、擴(kuò)張血管、減少回心血量，使心臟負(fù)荷減輕，保護(hù)腎臟，且不影響子宮收縮，止痛完全，有效松弛腹部肌肉，延長(zhǎng)術(shù)后止痛時(shí)間，減少并發(fā)癥，對(duì)胎兒不利影響小。對(duì)于產(chǎn)兆已發(fā)動(dòng)者且無緊急終止妊娠指征，無經(jīng)陰分娩禁忌證，仍首選經(jīng)陰分娩，密切產(chǎn)程進(jìn)展，在綜合治療的基礎(chǔ)上治療重度妊高征成功的關(guān)鍵是選擇終止妊娠的時(shí)機(jī)及方法的合理性、適度掌握剖宮產(chǎn)的指征。術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防感染，以確保手術(shù)成功［6］。黎寶珍［7］報(bào)道重度妊高征剖宮產(chǎn)明顯優(yōu)于陰道分娩，在能降低孕產(chǎn)婦并發(fā)癥及圍生兒病死率上效果顯著，尤其對(duì)危重患者，及時(shí)剖宮產(chǎn)在搶救患者、延緩疾病進(jìn)度等方面是重要措施，并起重要作用。對(duì)于孕周較小但病情嚴(yán)重的患者，終止妊娠亦應(yīng)考慮剖宮產(chǎn)。而陰道分娩適用于宮頸條件成熟、無緊急情況、估計(jì)短時(shí)間內(nèi)可經(jīng)陰道分娩者。因此，剖宮產(chǎn)是重度妊高征終止妊娠的最佳方式。

［1］ 賀衛(wèi)英.硫酸鎂聯(lián)合低分子肝素治療重度妊高征的臨床效果〔J〕.內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志，2013，45（1）：87－89.

［2］ 董艾莉.重度妊高征患者的臨床治療分析〔J〕.中國實(shí)用醫(yī)藥，2011，6（4）：94－95.

［3］ 張秀榮.60例重度妊高征適時(shí)終止妊娠探討分析〔J〕.中國實(shí)用醫(yī)藥，2011，6（9）：52－53.

［4］ 蘭晶.重度妊高征的臨床治療體會(huì)〔J〕.中國實(shí)用醫(yī)藥，2010，5（22）：80－81.

［5］ 劉改英.重度妊高征臨床診治分析〔J〕.中國實(shí)用醫(yī)藥，2011，6（1）：67－68.

［6］ 楊桂美.重度妊高征69例終止妊娠時(shí)機(jī)及方式分析〔J〕.中國誤診學(xué)雜志，2010，10（13）：3190－3191.

［7］ 黎寶珍，莫曉晨.重度妊高征終止妊娠時(shí)間及分娩方式的選擇（附256例報(bào)告）〔J〕.廣西醫(yī)學(xué)，2006，28（4）：513－515.