李崗，游柳平，李勝龍，劉家麒，黃躍南

論著·臨床

回腸遠段環(huán)形貯袋的臨床應(yīng)用

李崗，游柳平，李勝龍，劉家麒，黃躍南

目的總結(jié)回腸遠段環(huán)形貯袋的臨床應(yīng)用經(jīng)驗。方法回顧性分析9例慢傳輸型便秘、7例家族性腺瘤性息肉病和3例潰瘍性結(jié)腸炎手術(shù)治療的臨床資料。19例患者均行全結(jié)腸切除、回腸遠段環(huán)形貯袋—直腸吻合術(shù)。觀察術(shù)后療效及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果19例均手術(shù)成功，術(shù)后肛門排氣時間平均3.5d，3～6 d排便。術(shù)后隨訪6個月～2年，無頑固性腹瀉、吻合口漏、腸梗阻等并發(fā)癥，療效滿意。結(jié)論全結(jié)腸切除、回腸遠段環(huán)形貯袋—直腸吻合術(shù)是治療慢傳輸型便秘、家族性腺瘤性息肉病和潰瘍性結(jié)腸炎的有效措施，術(shù)后排便控制能力滿意，是一種較為理想的術(shù)式。

環(huán)形貯袋，回腸遠段；便秘，慢傳輸型；息肉病，腺瘤性，家族性；結(jié)腸炎，潰瘍性

1978年回腸貯袋的形狀最早被設(shè)計為“S”形[1]，此后貯袋形狀先后出現(xiàn)了改良的“J”形、“H”形、“W”形和“N”形等，在外科手術(shù)中，由于回腸遠段改造成貯袋，多數(shù)患者術(shù)后每天排便次數(shù)得到了控制。我院在外科手術(shù)中共制作回腸遠段環(huán)形貯袋19例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2010年1月—2013年3月在哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院應(yīng)用回腸遠段環(huán)形貯袋手術(shù)治療的19例患者。其中慢傳輸型便秘(slow transit constipation，STC)9例,男2例，女7例，年齡29～60歲，中位年齡44歲；便秘病史3～17年，平均13年，均有頑固性便秘，有長期服用刺激性瀉劑史，療效均不理想。家族性腺瘤性息肉病(familial adenomatous polyposis，F(xiàn)AP)7例，男3例，女4例，年齡16～23歲，中位年齡18歲，均有明確的家族史；5例在血便的同時伴有不等程度的腹痛及腹瀉，1例僅有輕微的腹痛、腹瀉，1例尚未出現(xiàn)血便等明顯臨床表現(xiàn)。潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis，UC)3例，男1例，女2例，年齡36～48歲，中位年齡41歲；病程3～17年，平均9年，均有不同程度的腹痛、腹瀉，2例伴有膿血便。

1.2 手術(shù)方法 本組19例患者術(shù)前均完善相關(guān)檢查，明確診斷，均符合行全結(jié)腸切除、回腸遠段環(huán)形貯袋—直腸吻合術(shù)。所有患者術(shù)前1周進流質(zhì)飲食，術(shù)前3 d口服甲硝唑片和蓖麻油，術(shù)前1 d口服聚乙二醇2包，飲水2 000ml，以清潔腸道?；颊呷橄?，取仰臥位，常規(guī)消毒鋪單，取左側(cè)經(jīng)腹直肌切口，逐層進腹，首先游離全部結(jié)腸及部分直腸，然后游離遠段回腸，距回盲瓣10cm處切斷回腸，距腹膜反折上約2 cm處用閉合器切斷直腸，將全結(jié)腸、部分直腸、部分回腸切除并送病理。于回腸斷端置入吻合器頭部，距回腸斷端20cm處打孔，并于打孔處置入吻合器體部，距打孔處回腸近端20cm處出針，行回腸—回腸端側(cè)吻合，吻合口可吸收線漿膜包埋，此時回腸遠段形成一個環(huán)形貯袋，然后于打孔處置入吻合器頭部，遠端直腸0.9%氯化鈉20ml沖洗后置入吻合器體部，確定回腸及直腸吻合無張力、無血運障礙，行直腸—回腸端側(cè)吻合，吻合口可吸收線漿膜包埋，術(shù)畢。

1.3 病理檢查 STC：可見結(jié)腸黏膜慢性炎性反應(yīng)，腸管神經(jīng)節(jié)細胞減少或缺如。FAP：結(jié)腸形態(tài)符合家族性腺瘤性息肉伴中度不典型增生。UC：結(jié)腸炎性腸病，符合潰瘍性結(jié)腸炎，腸周淋巴結(jié)反應(yīng)性增生。

2 結(jié) 果

19例手術(shù)均獲成功，術(shù)后無吻合口漏、吻合口狹窄及黏連性腸梗阻等嚴重并發(fā)癥。術(shù)后肛門排氣時間平均為3.5d，3～6 d排便，5例患者排便次數(shù)2～6次/d，13例患者排便次數(shù)7～10次/d,1例FAP患者排便次數(shù)超過10次/d，排便初期大便多呈稀糊狀，通過飲食調(diào)整，3～5d后排便次數(shù)及排便性狀得到滿意控制。STC患者隨訪7個月～2年，8例患者對排便頻率感到滿意，僅1例有輕度便秘復(fù)發(fā)，該例患者有輕度抑郁癥，及時給予抗抑郁藥物治療2個月左右抑郁癥得到控制，便秘癥狀逐漸緩解。FAP患者隨訪11個月～2年，對排便頻率感到滿意，術(shù)后定期行電子結(jié)腸鏡下直腸息肉電灼術(shù)，息肉病理未見惡變。UC患者隨訪6～18個月，均對排便頻率感到滿意。

3 討 論

STC是慢性特發(fā)性便秘的常見類型，其病理生理機制尚未明確，保守治療往往無效，臨床最終選擇手術(shù)治療[2]。對STC手術(shù)方式的選擇，國外多采用全結(jié)腸切除、回腸—直腸吻合術(shù)[3]，該術(shù)式對慢傳輸型便秘患者及合并梗阻性便秘患者有相同的效果[4]，是改善排便困難最有效的術(shù)式，其成功率平均為86%[5]，缺點是術(shù)后常出現(xiàn)頑固性腹瀉，患者生活質(zhì)量較差，需食品或者藥品干預(yù)。Kalbassi 等[6]應(yīng)用全結(jié)腸切除、回腸貯袋—肛管吻合術(shù)治療15例STC患者，均行暫時性回腸造口，無吻合口漏及腸梗阻發(fā)生，患者術(shù)后平均每天排便5～8次，生活質(zhì)量也明顯改善。國內(nèi)多采用結(jié)腸次全切除術(shù)治療STC[7]，保留部分升結(jié)腸或者部分乙狀結(jié)腸，術(shù)后頑固性腹瀉明顯改善，效果均較好，實際上保留的結(jié)腸起到了貯袋的作用。在國內(nèi)外術(shù)式的基礎(chǔ)之上，本研究應(yīng)用全結(jié)腸切除、回腸遠段環(huán)形貯袋—直腸吻合術(shù)治療STC，由于回腸遠段環(huán)形貯袋的存在，延緩了大便排空時間，術(shù)后患者頑固性腹瀉的問題得到解決，生活質(zhì)量得以提高，并且不需要行暫時性回腸造口，避免了患者二次造口還納術(shù)，也節(jié)省了患者的住院費用。

FAP為APC基因突變所致以大腸黏膜上皮多發(fā)息肉為特征的常染色體顯性遺傳病，最終結(jié)局都要癌變，預(yù)防癌變的首選方法就是在癌變之前切除大腸[8]。對于FAP的術(shù)式選擇，國內(nèi)外應(yīng)用較多的有全結(jié)直腸切除、永久性回腸造口術(shù)(TPC)和全結(jié)腸切除、直腸黏膜剝除、回腸貯袋—肛管吻合術(shù)(IPAA)。如果患者直腸內(nèi)多發(fā)息肉無法單純行息肉切除或者直腸息肉有惡變者只能行TPC，此手術(shù)徹底切除了病變，無復(fù)發(fā)和癌變的可能，但回腸造口不能控制排便，生活質(zhì)量下降；如果患者直腸息肉無惡變并且括約肌完好可以選擇IPAA，陳綱等[9]應(yīng)用IPAA治療FAP，結(jié)果顯示效果理想，雖然術(shù)后早期排便次數(shù)較多，但1年后由于貯袋的貯便作用，排便次數(shù)明顯減少。IPAA由于回腸貯袋的貯糞便功能改善了患者的生活質(zhì)量，但術(shù)后直腸肌鞘膿腫、吻合口狹窄、貯袋炎較常見，另外，直腸的游離及低位直腸的閉合相對困難，增加了手術(shù)難度。本研究應(yīng)用全結(jié)腸切除、回腸遠段環(huán)形貯袋—直腸吻合術(shù)治療FAP，術(shù)中送快速病理確定直腸息肉無惡變，再決定行此術(shù)式，術(shù)后患者對排便頻率滿意，術(shù)后患者定期隨訪，行結(jié)腸鏡下息肉電灼術(shù)，息肉病理未見惡變。

UC是一種病因不明的慢性炎性腸病，大多數(shù)患者通過內(nèi)科治療后病情可以得到有效控制，但仍有20%左右的患者需要手術(shù)干預(yù)[10]。目前外科治療UC應(yīng)用較多的術(shù)式為IPAA，該術(shù)式徹底切除了結(jié)直腸病變靶器官，同時，因為完整保留了肛門括約肌而保證了肛門自制功能，兼顧了疾病的治愈性和患者的生活質(zhì)量。崔龍[11]認為隨著吻合器的使用和J形貯袋的應(yīng)用，IPAA已經(jīng)成為外科治療UC的革命性術(shù)式，繼續(xù)改進貯袋的設(shè)計可能會進一步減少術(shù)后并發(fā)癥，減少每日排糞頻率和排糞失禁次數(shù)。本研究應(yīng)用全結(jié)腸切除、回腸遠段環(huán)形貯袋—直腸吻合術(shù)治療UC，由于患者術(shù)前有不同程度的貧血、低蛋白血癥，及時給予糾正貧血、低蛋白血癥，并且清潔腸道，避免術(shù)后吻合口漏、切口不愈合等，術(shù)后患者未出現(xiàn)吻合口漏、切口不愈合、腸梗阻等，由于回腸貯袋的貯便作用，患者對排便頻率也感到滿意。

全結(jié)腸切除、回腸遠段環(huán)形貯袋—直腸吻合術(shù)作為一種新的治療STC、FAP及UC的手術(shù)方式，手術(shù)關(guān)鍵在于回腸遠段環(huán)形貯袋的制作，嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)前清潔腸道，術(shù)中保證貯袋良好的血運并且無張力。該術(shù)式由于應(yīng)用吻合器制作回腸貯袋及與直腸吻合，使手術(shù)更加安全可靠、省時，避免手工縫合不當(dāng)造成的吻合口狹窄；另外遠段回腸制作成環(huán)形貯袋，延緩了大便的排空，增加了貯便功能，術(shù)后大便控制能力滿意，極大改善了患者的生活質(zhì)量。對于該術(shù)式的療效，還需進行大量樣本研究，特別是術(shù)后吻合口漏、吻合口狹窄、腸梗阻等嚴重并發(fā)癥，其發(fā)生率及術(shù)后患者生活質(zhì)量的統(tǒng)計，仍需要大量的臨床病例來驗證。該術(shù)式具有操作方便、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點，相信未來具有良好的臨床應(yīng)用前景。

1 Parks AG，Nicholls AJ．Proctocolectomy without ileostomy for ulcerative colitis[J]．Br Med J，1978，2(6130):85-88．

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11 崔龍.全結(jié)腸切除加回腸貯袋—肛管吻合術(shù)治療潰瘍性結(jié)腸炎[J].中華胃腸外科雜志，2012，15(12):1221-1223.

Theclinicalapplicationofilealannularpouch

LIGang,YOULiuping,LIShenglong,LIUJiaqi,HUANGYuenan.

DepartmentofTenthGeneralSurgery,theSecondAffiliatedHospitalofHarbinMedicalUniversity,Harbin150086,ChinaCorrespondingauthor:HUANGYuenan,E-mail:lgabc123888@163.com

ObjectiveTo summarize the clinical experience of distal part of ileum pouch ring.MethodsRetrospective analysis clinical data of 9cases of slow transit constipation, 7 cases of familial adenomatous polyposis, and 3 cases of surgical treatment of ulcerative colitis. 19patients underwent total colectomy, distal ileum ring pouch-rectal anastomosis. Postoperative outcome and complications were observed.Results19cases were with successful surgery, postoperative flatus with average 3.5d, 3-6 d defecation. Patients were followed up for 6 months to 2 years, no intractable diarrhea, anastomotic leak, obstruction and other complications, results were satisfactory.ConclusionTotal colectomy, distal ileum ring pouch-rectal anastomosis are effective methods to treat of slow transit constipation, familial adenomatous polyposis and ulcerative colitis, postoperative bowel control effect are satisfied, are ideal operation style.

Ring pouch, distal part of ileum; Constipation,slow transit; Polyposis, adenomatous,familial; Colitis,ulcerative

150086 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院普外十科

黃躍南，E-mail:lgabc123888@163.com

10.3969/ j.issn.1671-6450.2014.02.023

2013-10-11)