吳升強 廣西陸川縣人民醫(yī)院放射科 537700

肝血管瘤（Hepatic cavernous hemangioma，HCH）是最常見的肝臟良性腫瘤［1］，但臨床上缺乏特異性，單憑臨床難以診斷。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像學(xué)的發(fā)展，特別是CT、MRI和超聲技術(shù)的進(jìn)步，大大提高了肝臟良性腫瘤定位和定性診斷的準(zhǔn)確性［2］。HCH的診斷主要依賴影像學(xué)檢查的結(jié)果，并且檢出率明顯增加，已占肝良性腫瘤的84%，如一旦發(fā)生破裂導(dǎo)致肝內(nèi)或腹腔內(nèi)出血，死亡率可高達(dá)80%［3］。現(xiàn)對其臨床影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行分析，旨在進(jìn)一步提高診斷水平。

1 病因和臨床表現(xiàn)

目前HCH病因尚未明確，可能與先天性血管發(fā)育異常及后天性內(nèi)分泌影響有關(guān)。HCH可見于任何年齡，多在30～60歲，女性居多，以多次妊娠及口服避孕藥者多見。HCH分為4種類型：海綿狀血管瘤、硬化性血管瘤、血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤和毛細(xì)血管瘤，以海綿狀血管瘤最常見。HCH多為單發(fā)，可多發(fā)，大小不一，小者1cm左右，巨大的超過10cm，一般將直徑＞4cm的血管瘤稱為巨大血管瘤。腫瘤生長緩慢，病程可長達(dá)數(shù)年以上。瘤體較小時無任何臨床癥狀，常為體檢發(fā)現(xiàn)。妊娠期或口服避孕藥者血管瘤可迅速增大而出現(xiàn)癥狀。增大后主要表現(xiàn)為肝腫大或壓迫胃腸道等鄰近器官，引起上腹部不適、腹脹、噯氣、腹痛等癥狀。體格檢查：腹部腫塊與肝相連，表面光滑，質(zhì)地柔軟，有囊性感及不同程度的壓縮感，有時可呈分葉［4］。嬰兒HCH可出現(xiàn)腹部包塊，某些兒童還可同時有皮膚或其他內(nèi)臟器官血管瘤的存在。部分腫瘤較大的病例，可出現(xiàn)內(nèi)分泌激素水平變化，如睪丸酮、腎上腺皮質(zhì)激素水平升高等。

2 影像學(xué)表現(xiàn)

2.1 X線平片 若腫瘤小，一般無陽性發(fā)現(xiàn)，有時可見肝內(nèi)異常鈣化，血管瘤的典型鈣化呈放射狀；腫瘤較大且靠近膈面時可引起橫膈抬高，鄰近胃腸道可引起推移改變。

2.2 超聲 簡單易行而無創(chuàng)傷，屬首選影像學(xué)方法。B超可檢出直徑＞2cm的HCH。腫瘤邊界多清楚，典型者可在腫瘤周邊見2～4mm厚的環(huán)狀高回聲帶，呈“花瓣狀”圍繞，與周圍肝組織和腫瘤之間均無間斷現(xiàn)象，為“浮雕狀改變”，具有較高特異性。有時可見HCH邊緣有小管進(jìn)入，呈現(xiàn)“邊緣裂開征”等改變。HCH的回聲主要有4種：（1）高回聲型：最多見，約占50%～60%，多見于＜5cm的HCH，內(nèi)部回聲均勻致密，呈篩孔狀。（2）低回聲型：較少見，約占10%～20%，多見于3～7cm的HCH，內(nèi)部以低回聲為主。（3）混合回聲型：約占20%，為前二者之混合，主要見于7～15cm的HCH，內(nèi)呈現(xiàn)粗網(wǎng)格狀或蜂窩狀結(jié)構(gòu)，分布不均，強弱不等。（4）無回聲型：極少見，約占1%～2%，瘤體內(nèi)無網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)等表現(xiàn)，但透聲較肝囊腫略差。盡管HCH血流豐富，但由于瘤體內(nèi)血流速度較低，彩色多普勒常不易測及其血流信號，如有血流信號，則多在邊緣部顯示。彩色多普勒能量圖可顯示“絨球狀”、“環(huán)繞征”或“彌漫型”［5］。

2.3 CT

2.3.1 CT檢查技術(shù)。CT診斷血管瘤的敏感性和準(zhǔn)確性與檢查技術(shù)密切相關(guān)，國內(nèi)李果珍教授提出的“二快一慢”是非常重要的技術(shù)要點，即快速注射足量造影劑，快速掃描和延遲掃描，表明“兩快一慢”的CT增強掃描技術(shù)是診斷HCH的必要檢查手段［6］。采用團注法最為理想，造影劑量應(yīng)足夠，至少100ml。部分小的血管瘤早期強化不明顯，延遲掃描是否呈等密度充填為診斷的重點。而延遲掃描應(yīng)于相應(yīng)層面采用薄層掃描、屏氣動態(tài)連續(xù)掃描為最佳方法。在分析圖像時要嚴(yán)格核對病灶層面。因此，嚴(yán)格和標(biāo)準(zhǔn)的CT檢查是正確診斷的關(guān)鍵。

2.3.2 CT平掃表現(xiàn)。為單發(fā)或多發(fā)的圓形或卵圓形低密度灶，絕大多數(shù)境界清楚，密度均勻，脂肪肝內(nèi)血管瘤密度較高。瘤內(nèi)機化較多時呈星狀或裂隙狀低密度，有時瘤內(nèi)可顯示不定型鈣化。瘤體直徑＞5cm時，肝葉有明顯變形，表現(xiàn)為膨脹性局限性突出，邊緣光滑整齊。

2.3.3 CT增強表現(xiàn)。按Freeny提出的3條標(biāo)準(zhǔn)為：（1）早期病灶邊緣呈高密度強化；（2）增強區(qū)域進(jìn)行性向心性擴展；（3）延遲掃描病灶呈等密度充填。Ashida增加2條為：平掃呈低密度；病灶增強的密度逐步減退，等密度充填的時間＞3min。如符合其中3條可考慮血管瘤的診斷。HCH的CT增強特征表現(xiàn)為：早期病灶邊緣呈高密度強化與同層之腹主動脈一致；增強區(qū)域呈進(jìn)行性向心性擴展；延遲（＞5min）掃描病灶呈等密度充填，再延遲1h后病灶又恢復(fù)到平掃時之低密度，這就是HCH特有的對比劑“快進(jìn)慢出”表現(xiàn)。而肝癌的CT增強表現(xiàn)為“快進(jìn)快出”的特有CT征象，即早期（動脈期）整個病灶達(dá)到均勻或不均勻之高密度，隨后迅速下降與密度上升的肝實質(zhì)密度接近，2～3min肝實質(zhì)CT值開始下降與繼續(xù)下降的病灶密度接近，從而出現(xiàn)兩次等密度交叉征，然后對比劑迅速排出，恢復(fù)到平掃時的低密度影［7］。肝轉(zhuǎn)移瘤多見中老年人，常有原發(fā)病史，增強早期邊緣或整個病灶出現(xiàn)明顯強化，門靜脈期對比劑基本排出，可有“牛眼”征，延遲掃描病灶呈低密度，很少出現(xiàn)等密度充填［8］，可鑒別HCH。

2.4 MRI MRI對HCH具有特殊診斷意義，一般不遺漏較小病灶。腫瘤表現(xiàn)為圓形、卵圓形或分葉狀，邊界清楚銳利，T1加權(quán)像表現(xiàn)為均勻性低信號，大部為低信號內(nèi)有更低信號或為混雜性低信號。在多回波T2加權(quán)像上，隨著TE延長，腫瘤信號強度遞增，甚至達(dá)到超過膽囊和腦脊液信號，在重度T2加權(quán)像上病變甚白、甚亮，即T2WI表現(xiàn)為特征性的“燈泡征”樣高信號，如靜脈注射釓螯合物（Gadolinium chalate）增強掃描可查及直徑＜1.5cm的血管瘤，并能提高其診斷正確率。T2時間的延長是成人肝血管瘤的特征，對兒童則提示血管瘤內(nèi)無血栓形成。T1弱信號，T2高強度信號，是鑒別肝癌的重要指征。

2.5 動脈造影 動脈造影是HCH最可靠診斷方法之一。當(dāng)對比劑進(jìn)入肝血管竇后密度呈很高的染色，形似大小不等的“小棉球”或“爆玉米花”，瘤體巨大的則出現(xiàn)“樹上掛果征”。動脈期很早出現(xiàn)，持續(xù)時間長，可達(dá)20s甚至更長，呈現(xiàn)頗有特征的“早出晚歸”征，明顯區(qū)別肝癌典型的“快進(jìn)快出”。巨大的血管瘤，因占位效應(yīng)，周圍血管受壓、伸展或聚攏，IA－DSA顯示“早出晚歸”征更清晰。

2.6 放射性核素顯像 同位素標(biāo)記紅細(xì)胞肝掃描對診斷血管瘤有高度特異性，國內(nèi)外已公認(rèn)單光子發(fā)射計算機體層掃描（SPECT）肝血流－血池顯像方法對HCH的診斷有高度的特異性和敏感性，是診斷本病的最佳方法［9，10］。SPECT的檢查特點是除顯示病變的形態(tài)外，還能反映病變的生理功能。HCH膠體顯像表現(xiàn)為放射性缺損區(qū)，這是非特異性的，只能發(fā)現(xiàn)病變。而99mTc－RBC肝血流血池顯像的顯像劑是標(biāo)記紅細(xì)胞，肝臟血供豐富，肝小葉血竇中含有250～300ml血液，血管瘤由血竇構(gòu)成，含有大量血液，其單位體積的血容量大于其他腫瘤，亦高于正常肝組織。靜脈注入99mTc－RBC經(jīng)過一定時間與原有血液混合均勻，可顯示放射性明顯高于周圍正常肝組織的血管瘤影像，這種過度填充的特點為HCH的特異指征，其他腫瘤均無此特點［11］。

3 結(jié)語

影像學(xué)有典型表現(xiàn)者可以診斷HCH，其中超聲屬首選，次選CT、MRI或同位素標(biāo)記紅細(xì)胞掃描，大部分得到確診，肝血管造影常為術(shù)前了解或?qū)υ\斷不明者作必要的補充，個別診斷疑難者，可考慮肝細(xì)針穿刺或腹腔鏡直視下穿刺活檢。小的、無癥狀的HCH一般不需治療，對有明顯臨床癥狀、生長迅速、腫瘤＞4cm、有破裂傾向或不能排除肝癌者，應(yīng)進(jìn)行治療。因此，影像學(xué)表現(xiàn)對HCH診斷具有重要價值。

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