趙文興 邵懷卿 張秀成 河南省鞏義市人民醫(yī)院泌尿外科 451200

良性前列腺增生（Benign prostate hyperplasia，BPH）和腹股溝疝是老年男性的常見病和多發(fā)病，特別是因患前列腺增生，患者排尿困難嚴(yán)重時(shí)，長期腹壓增加，可以并發(fā)腹股溝疝。故患者多要求手術(shù)時(shí)同期治療。本院自2008年5月－2013年5月對50例前列腺增生合并腹股溝疝患者同時(shí)行經(jīng)尿道前列腺電切（Transurethral resection of prostate，TURP）和無張力疝修補(bǔ)術(shù)，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組50例，年齡59～83歲，平均年齡71歲，均有夜尿多、尿頻、尿線細(xì)及進(jìn)行性排尿困難癥狀，31例急性尿潴留入院，19例殘余尿量60～280ml，平均170ml。術(shù)前超聲測前列腺體積Ⅱ度28例，Ⅲ度22例；合并膀胱結(jié)石5例，結(jié)石直徑1.5～2.0cm，糖尿病10例，高血壓32例，慢性支氣管炎肺氣腫8例，陳舊性心肌梗死3例，心房纖顫1例，腎后性腎功能不全10例。術(shù)前請有關(guān)科室會(huì)診，積極治療內(nèi)科合并病，長期口服阿司匹林腸溶片患者，術(shù)前停服8～10d，對腎功能不全者先留置導(dǎo)尿管，改善腎功能，復(fù)查腎功能，肌酐＜180μmoL／L，術(shù)前科室討論無明顯手術(shù)禁忌證。

1.2 手術(shù)方法 全麻或持續(xù)硬膜外麻醉，先行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)，患者取膀胱截石位，所有患者常規(guī)行膀胱穿刺造瘺，從而保證術(shù)中膀胱內(nèi)持續(xù)低壓，防止水中毒發(fā)生，沖洗液為5%的葡萄糖液，應(yīng)用沈大電切鏡，術(shù)中只應(yīng)用22號(hào)的電切鏡內(nèi)鞘，這樣可以減少患者尿道狹窄的發(fā)生率，在顯視系統(tǒng)監(jiān)視下，均順利插入電切鏡，首先觀察膀胱三角區(qū)及左右輸尿管開口位置，避免誤切除輸尿管口，檢查膀胱內(nèi)是否有腫瘤或者結(jié)石，了解前列腺增生情況，特別是觀察精阜和外括約肌距離等情況，合并膀胱結(jié)石先行氣壓彈道碎石術(shù)，再電切切除增生的前列腺組織達(dá)外科包膜，注意勿傷及尿道外括約肌，術(shù)中盡量多切除增生組織，保證術(shù)后排尿通暢，前列腺窩要徹底止血，特別是膀胱頸口的活動(dòng)性出血，一定要徹底止血，最后Ellik沖洗器吸出前列腺組織送病理，做被動(dòng)排尿?qū)嶒?yàn)，了解外括約肌功能及手術(shù)效果，術(shù)后留置F22兩腔氣囊尿管及F16膀胱造瘺管，持續(xù)膀胱沖洗；變換體位為平臥位，行無張力疝修補(bǔ)術(shù)，取腹股溝區(qū)斜切口，切開腹外斜肌腱膜，提起游離精索，斜疝疝囊予高位結(jié)扎，直疝疝囊切除多余的囊壁后連續(xù)縫合腹膜，置入疝補(bǔ)片，妥善固定，檢查無異常后，依次關(guān)閉切口，安返病房，預(yù)防感染治療。

2 結(jié)果

全組手術(shù)時(shí)間90～130min，平均110min，切除前列腺組織32～60g，平均46g，有3例輸血。持續(xù)膀胱沖洗1～5d，術(shù)后6～8d拔除尿管，排尿通暢，術(shù)后8d拆線，切口愈合良好。隨訪3～12個(gè)月，無尿失禁、排尿困難及腹股溝疝復(fù)發(fā)。殘余尿量0～50ml，平均25ml，其中1例患者出院后10d，因過早性生活導(dǎo)致前列腺窩大出血，再次住院行血膀胱清除術(shù)，1周后痊愈出院。

3 討論

BPH是泌尿外科中最為常見的疾病，對于病情較輕的患者，可以通過藥物的方式治療，效果明顯，但是對于病情嚴(yán)重，特別是出現(xiàn)并發(fā)癥的患者，往往需要手術(shù)治療，排尿不暢、腹壓增高易發(fā)腹股溝疝，BPH患者中腹股溝發(fā)病率為20%左右，明顯多于普通人群［1］。由于腔鏡技術(shù)發(fā)展，目前在基層醫(yī)院，絕大多數(shù)前列腺增生患者采用TURP技術(shù)，被認(rèn)為是手術(shù)治療BPH的金標(biāo)準(zhǔn)［2］。對于少數(shù)前列腺體積過大的采用恥骨上前列腺切除術(shù)。無張力疝修補(bǔ)術(shù)具有符合生理解剖、無張力、創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低的優(yōu)點(diǎn)，已取代傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)。而前列腺微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用對患者全身機(jī)能影響較小，幾乎無切口［3］。這樣就給同期手術(shù)治療腹股溝疝創(chuàng)造了有利條件，防止了開放手術(shù)出現(xiàn)兩個(gè)切口，大大減少了患者痛苦。本組50例BPH合并腹股溝疝患者同時(shí)行TURP和無張力疝修補(bǔ)術(shù)，療效滿意。筆者體會(huì)術(shù)中、術(shù)后應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）所有患者常規(guī)行膀胱穿刺造瘺，從而保證術(shù)中膀胱內(nèi)持續(xù)低壓，防止水中毒發(fā)生，術(shù)中只應(yīng)用22號(hào)的電切鏡內(nèi)鞘，這樣可以減少患者尿道狹窄的發(fā)生率。（2）術(shù)中一般常規(guī)每過30min，應(yīng)用呋塞米針20mg、地塞米松針5mg，減少過多水吸收及對患者心肺功能的影響，術(shù)中保證膠體液體的進(jìn)入，對維持患者血壓的平穩(wěn)有益。（3）術(shù)中根據(jù)前列腺大小、手術(shù)時(shí)間及出血量，要及時(shí)輸血，不要等到血壓下降時(shí)才想到輸血，這樣對患者腎功能影響較大，特別是對術(shù)前腎功能不好及貧血的患者。（4）電切前列腺組織應(yīng)盡量多，使頸口到精阜形成一寬大通道，可保證排尿通暢，避免術(shù)后疝復(fù)發(fā)。（5）術(shù)后常規(guī)鎮(zhèn)痛泵治療，既能減輕傷口疼痛，又能減少膀胱痙攣和術(shù)后出血的機(jī)會(huì)，術(shù)后保證膀胱沖洗通暢。（6）術(shù)中先行前列腺電切術(shù)，由于筆者常規(guī)行膀胱穿刺造瘺，先行疝修補(bǔ)術(shù)，容易污染疝切口。

本組資料顯示：TURP和無張力疝修補(bǔ)術(shù)同期進(jìn)行治療前列腺增生合并腹股溝疝療效肯定，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短，避免同時(shí)出現(xiàn)兩個(gè)切口的痛苦等優(yōu)點(diǎn)，在基層醫(yī)院應(yīng)用臨床療效肯定。

［1］ 葉定偉，郎根強(qiáng)，等.同期施行經(jīng)尿道前列腺手術(shù)與腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)23例報(bào)告〔J〕.中華泌尿外科雜志，2002，23（8）：505.

［2］ 李成綱，米疆生.前列腺增生合并腹股溝疝同期手術(shù)18例報(bào)告〔J〕.現(xiàn)代泌尿外科雜志，2009，14（1）：68－69.

［3］ 楊志堅(jiān)，王慧潔，程德志，等.同期行經(jīng)尿道前列腺電汽化術(shù)和無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療前列腺增生癥并發(fā)腹股溝疝〔J〕.臨床泌尿科雜志，2005，20（2）：82－83.