王從富 江蘇省贛榆縣海頭中心衛(wèi)生院 222111

在日常的下腹部手術(shù)中，單純性闌尾炎是比較簡(jiǎn)單的小手術(shù)，往往工作幾年以上的外科醫(yī)師操作都比較得心應(yīng)手，基本都能在20～30min內(nèi)結(jié)束手術(shù)，但并不是每一個(gè)闌尾炎都是單純性闌尾炎，特別是反復(fù)發(fā)作的闌尾炎及治療不及時(shí)的闌尾炎，往往在打開(kāi)腹腔以后發(fā)現(xiàn)闌尾與周?chē)M織器官有廣泛粘連或呈包裹性闌尾炎，甚至出現(xiàn)解剖部位異常的異位闌尾炎。這類(lèi)闌尾的處理比較困難，它不但切除不易，而且容易損傷鄰近組織器官。黏膜下闌尾切除術(shù)指在闌尾根部距離盲腸1cm處分開(kāi)闌尾漿膜層，暴露闌尾黏膜，然后把整個(gè)闌尾黏膜層從漿膜層剝除。復(fù)雜闌尾傳統(tǒng)術(shù)式：一般采用逆行切除法，或自闌尾頭端開(kāi)始分離包裹或粘連，并分段切斷結(jié)扎闌尾系膜，直至闌尾根部。對(duì)于盲腸后闌尾，需剪開(kāi)側(cè)腹膜，將盲腸向內(nèi)翻，顯露闌尾，直視下切除，再將側(cè)腹膜縫合。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以我院2008年1月－2013年1月共65例復(fù)雜性闌尾炎患者為研究對(duì)象。男43例，女22例，年齡17～81歲，平均年齡36.6歲；粘連包裹62例，壞疽穿孔8例，盲腸后位3例，平均手術(shù)時(shí)間45min。

1.2 臨床癥狀與體征 自覺(jué)右下腹痛及麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛為其常見(jiàn)的臨床癥狀，典型患者呈現(xiàn)轉(zhuǎn)移性右下腹痛。出現(xiàn)腹膜刺激征者可有反跳痛及肌緊張。有的患者合并有發(fā)熱及胃腸道及泌尿系統(tǒng)刺激癥狀。所有病例均經(jīng)過(guò)相關(guān)檢查證實(shí)為闌尾炎，且術(shù)中予以確診。

1.3 手術(shù)方法 手術(shù)步驟：（1）采用硬膜外麻醉，條件不允許者做局部麻醉。（2）做右下腹麥?zhǔn)锨锌?cm左右，進(jìn)腹后于右下腹找到結(jié)腸帶，沿結(jié)腸帶尋找回盲部位置，在回盲部周?chē)覍り@尾根部。此時(shí)復(fù)雜性闌尾炎很難像單純性闌尾炎一樣提起闌尾，找到并辨認(rèn)出闌尾根部成為手術(shù)的關(guān)鍵。（3）距闌尾與盲腸交界處根部約1cm處做一橫行小切口，打開(kāi)漿膜層暴露闌尾黏膜，注意勿分破黏膜造成腹腔污染，用一把小彎蚊式鉗沿闌尾周徑漿膜下橫行分離漿膜層及黏膜之間間隙一周，邊分邊剪開(kāi)漿膜。（4）用2把血管鉗鉗夾闌尾黏膜，中間切斷，近端闌尾黏膜用一號(hào)絲線結(jié)扎。在闌尾根部盲腸漿膜層做荷包，并把闌尾黏膜翻入荷包內(nèi)收緊荷包，外面再行“8”字加強(qiáng)。（5）進(jìn)一步處理闌尾遠(yuǎn)端黏膜，把鉗夾闌尾黏膜的血管鉗輕輕上提，用另一把蚊式鉗分離黏膜及漿肌層的間隙，邊提拉邊分離，直至把整個(gè)闌尾黏膜從漿膜下分出。（6）此時(shí)，闌尾漿膜層下只剩一空腔，一般情況下會(huì)有少許滲液，可予以吸引器吸凈滲液后曠置不作特殊處理，整個(gè)闌尾黏膜下剝離手術(shù)結(jié)束。（7）常規(guī)關(guān)腹。

2 結(jié)果

所有行黏膜下闌尾切除者，術(shù)后均同單純性闌尾炎一樣痊愈出院。術(shù)后除2例輕度腸粘連，1例切口感染，余無(wú)其他并發(fā)癥。住院周期平均4.5d。對(duì)比以往復(fù)雜闌尾行傳統(tǒng)術(shù)式切除者，行傳統(tǒng)手術(shù)患者術(shù)后疼痛明顯，患者下床時(shí)間延遲，排氣慢，有幾例手術(shù)當(dāng)中出現(xiàn)腸壁損傷，系膜撕裂需修補(bǔ)。闌尾無(wú)法完整切除1例。術(shù)后出現(xiàn)腸粘連、腸梗阻癥狀者也較黏膜下高，甚至1例出現(xiàn)腸瘺。

3 討論

闌尾發(fā)炎時(shí)，黏膜下淋巴組織豐富，呈縱行分布，故炎癥在黏膜下擴(kuò)張，使黏膜下層與肌層易于分離［1］，為手術(shù)創(chuàng)造了可行性。闌尾廣泛粘連或包裹性闌尾，手術(shù)操作困難，術(shù)中強(qiáng)行分離易撕裂闌尾，甚至引起出血和周?chē)M織損傷。因此，黏膜下闌尾切除術(shù)與傳統(tǒng)分段切除術(shù)式比較具有以下明顯的優(yōu)點(diǎn)。表現(xiàn)在：（1）闌尾發(fā)炎時(shí)闌尾漿肌層組織水腫變脆，常規(guī)術(shù)式在結(jié)扎殘端時(shí)極易扎斷闌尾造成人為穿孔，甚至出現(xiàn)術(shù)后腸瘺，從而污染腹腔。而黏膜下切除只結(jié)扎闌尾殘端黏膜，翻入腸腔后做漿膜層荷包或“8”字縫合，避免漿膜層撕裂、離斷引起的腹腔污染可能。（2）在分段切除結(jié)扎闌尾動(dòng)脈時(shí)，可能因結(jié)扎系膜時(shí)割斷闌尾動(dòng)脈造成止血困難，而黏膜下闌尾切除術(shù)，保留了闌尾漿膜層，在切除過(guò)程中無(wú)需處理闌尾系膜，不會(huì)觸及闌尾終末動(dòng)脈，所以不會(huì)有較大的活動(dòng)性出血，如果有小滲血稍加壓迫即可。（3）復(fù)雜闌尾傳統(tǒng)術(shù)式不僅擴(kuò)大了手術(shù)創(chuàng)面，而且也易使炎癥擴(kuò)散，增加了術(shù)后處理難度，且易形成腸粘連、腸梗阻、腸壁損傷、腸瘺等并發(fā)癥。而黏膜下術(shù)式則克服了以上缺點(diǎn)，并發(fā)癥極少。（4）用黏膜下闌尾切除術(shù)處理復(fù)雜闌尾，簡(jiǎn)化了手術(shù)步驟，縮短了手術(shù)時(shí)間，且創(chuàng)傷小，操作由復(fù)雜變得簡(jiǎn)單化，同時(shí)術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少、痛苦小、住院周期縮短、住院總費(fèi)用減少。

綜上所述，對(duì)于復(fù)雜的闌尾炎，使用黏膜下闌尾切除術(shù)優(yōu)點(diǎn)明顯高于傳統(tǒng)分段結(jié)扎手術(shù)，應(yīng)在臨床中加以廣泛應(yīng)用。

［1］ 吳階平，裘法祖.黃家駟外科學(xué)〔M〕.第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：1143－1158.