王世祥 福建省泉州市正骨醫(yī)院ICU 362000

自發(fā)性氣胸是指肺組織及臟層胸膜在沒有外傷或人為因素的情況下出現破裂，空氣跑進胸膜腔，致胸膜腔積氣。是臨床常見病，診斷并不困難，但老年自發(fā)性氣胸常繼發(fā)于肺疾病，除此之外老年人合并癥多長期臥床易出現各種并發(fā)癥，對診斷造成干擾，故易誤診。今就我院2008年1月－2012年12月收治的老年病人中出現自發(fā)性氣胸11例分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組病人11例，男8例，女3例，年齡60～78歲，平均年齡69歲，全部均經胸片檢查確診。其中有9例為符合COPD的診斷標準［1］，2例為肺結核并嚴重的肺纖維病變。本組11例病人均存在不同的基礎疾病，合并冠心病8例，合并高血壓7例，8例有不同程度的肺部感染。發(fā)病至就診時間2～5h，全部病例為首次發(fā)病，誘因不明顯。出現的氣胸中2例張力性氣胸，7例交通性氣胸，2例閉合性氣胸，左側3例，右側8例，其中保守治療的2例，其余9例均行閉式胸腔引流，經處理后病情均好轉。

1.2 臨床表現 患者首發(fā)癥狀為咳嗽用力后突發(fā)心悸，呼吸困難，端坐呼吸6例；首發(fā)左側胸痛，胸悶1例，突發(fā)胸痛伴呼吸困難，瀕死感，大汗淋漓，血氧飽和度低（75%～82%）等癥狀1例；肺部感染的基礎上出現不同程度的咳嗽咳痰、呼吸困難加重者3例。體征：單側鼓音或局部鼓音、或呼吸音消失8例，無氣胸體征者3例，病人出現意識障礙的3例，有存在肺部啰音及心率加快等干擾診斷的體征。

2 誤診情況

2.1 急性心力衰竭表現 其中3例老年病人（存在肺部感染的基礎），輸液過程中突發(fā)氣急、氣喘、不能平臥、端坐呼吸，體檢雙肺因肺部感染存在濕性啰音并哮鳴音，發(fā)作時未作全面體檢和胸部X線檢查，被誤診為急性左心衰發(fā)作。但吸氧、強心、利尿處理無效。后急行胸部X線檢查確診氣胸，后予胸腔閉式引流術，癥狀迅速緩解。

2.2 心絞痛和心肌梗死表現 1例老年病人并發(fā)肺心病，且有高血壓、冠心病等基礎病史，稍用力后突然出現左側胸痛，胸部壓榨感，但無放射性疼痛，初誤診為冠心病、心絞痛發(fā)作，行心電圖檢查有T波低平，V1、V2有類似QS波的改變，而使用硝酸甘油后無好轉，并進行性氣促。急行X線片發(fā)現氣胸。

2.3 急性肺栓塞表現 1例老年病人有慢支、肺氣腫已20年，住院后長期臥床，在稍咳嗽后突然出現氣急、胸痛、瀕死感、大汗淋漓、血氧飽和度低（75%～82%）等癥狀擬診急性肺栓塞可能，體檢時因病人極度煩躁不安，無法配合，肺部聽診不滿意，后行X線攝片提示右肺壓縮約75%，考慮張力性氣胸可能，即予右胸腔閉式引流后癥狀緩解，神志轉清，予排除急性肺栓塞。

2.4 肺性腦病表現 3例COPD病人原肺部感染的基礎上出現呼吸困難加重，血氧飽和度下降，并意識障礙。初誤診為COPD惡化，并呼吸衰竭及肺性腦病。予翻身拍背排痰，吸氧、呼吸興奮劑、解痙平喘等治療無效；血氣分析二氧化碳分壓均在50～55mmHg（1mmHg＝0.133kPa），后詳細體檢見氣胸體征，并行床邊X線證實為氣胸；予胸腔閉式引流，后病人神志逐漸清醒。

2.5 COPD急性發(fā)作表現 3例病人有肺部感染，后出現輕度呼吸困難，體檢時氣胸體征不典型，且體檢不詳細，未及時行X線檢查，草率診斷為COPD急性發(fā)作。但解痙平喘治療無反應，且呼吸困難癥狀有所加重，遂疑為氣胸，急行X線檢查證實為氣胸。

3 確診方法

全部病例均行X線胸片檢查確診。

4 結果

本組11例病人，均住院治療，據臨床癥狀、基礎病、肺組織壓縮程度，分別采用胸穿抽氣和胸腔閉式引流法，結合臥床休息、吸氧，有感染者行抗感染、解痙平喘等治療，分別住院7～10d，好轉出院。

除了上述的因素外尚應考慮下述的原因：（1）病史詢問不仔細，體檢馬虎，缺乏經驗，思路狹窄，未行必要的輔助檢查，沒有用疾病發(fā)展觀點觀察病情。本組病人只需對胸部做重點體檢，常規(guī)拍胸片，就可避免誤診［7］。（2）基本功不扎實，對呼吸困難缺乏鑒別診斷能力，實屬基礎知識薄弱。

5 討論

青壯年自發(fā)性氣胸診斷不難，但老年人自發(fā)性氣胸不典型，且常因基礎疾病的存在而掩蓋癥狀或致癥狀不典型，易導致誤診。

5.1 發(fā)病機理及特點 老年自發(fā)性氣胸多繼發(fā)于肺部疾病，以COPD占首位［2］，COPD常反復肺部感染，易致肺泡纖維化，彈性降低，長期慢性肺疾病易致小氣道炎癥性狹窄，肺內壓升高，肺泡融合，形成肺大泡，胸膜下肺大泡表面間皮細胞的脫落是形成自發(fā)性氣胸的主要原因［3］。在活動、咳嗽、排便屏氣等用力情況下易引起肺大泡破裂而致氣胸。有文獻報道［4］老年COPD病人，因肺組織彈性降低及胸膜粘連發(fā)生幾率高，發(fā)生交通型、張力型氣胸比例高。老年人心、肺功能較差，即使肺壓縮范圍不到20%，仍會出現明顯的呼吸困難，常造成嚴重的低氧血癥及高碳酸血癥，加重心、腦、腎等器官的損害，常造成嚴重后果，甚至死亡。老年COPD并發(fā)自發(fā)性氣胸表現不典型，誤診率高［5］，應予重視與警惕。

本組自發(fā)性氣胸病人有以下特點：（1）病人均高齡，平均年齡69歲，男性多見，男∶女＝8∶3；都有較長的肺部疾病病史。（2）病人多沒有明顯的突發(fā)性胸痛，常見癥狀為呼吸困難、氣急、紫紺、端坐呼吸、大汗等，甚至呼衰。癥狀嚴重程度與原肺功能的好壞有關，與肺部壓縮程度不成比例。（3）張力性及交通型氣胸的發(fā)生率高。（4）病人合并癥多而嚴重，合并心肺疾病最多，達100%。（5）氣胸體征不典型。（6）該組病人均是行X線胸片檢查得以確診。（7）因多合并心血管疾病，易誤診為急性心力衰竭。該組病人均是在治療效果不明顯后，經X線胸片檢查最終確診的。

5.2 誤診分析 一般的氣胸診斷并不困難，但老年人氣胸，多為繼發(fā)性自發(fā)性氣胸，因癥狀不典型，或因基礎疾病的掩蓋，則容易誤診。有文獻報道［6］COPD病人的年齡比特發(fā)性自發(fā)性氣胸病人的年齡大，且因基礎肺部疾患致肺功能減退，故發(fā)生氣胸就可能致嚴重呼吸困難，其臨床表現與基礎疾病的表現相似，無特異性，易誤診，在中小醫(yī)院誤診率可達75%。本組病例誤診原因為：（1）老年人痛覺反應較遲鈍，并發(fā)SP時胸痛多不顯著，多表現為咳嗽、呼吸困難加重，易造成COPD急性加重的假象；（2）若為骨折后長期臥床的老年病人并發(fā)的SP為張力性氣胸時，且未得到及時處理，則出現胸部明顯壓榨性疼痛，伴氣急、發(fā)紺、瀕死感及血氧飽和度下降，易誤診為急性肺栓塞；（3）老年病人基礎病多且重，合并COPD時因肺功能差代償能力差，在并發(fā)自發(fā)性氣胸時易出現呼吸困難和紫紺，且病情危重不宜搬動無法及時行X線或CT檢查，故易誤診；（4）老年病人常因嚴重肺氣腫而致氣胸體征不典型，在無雙側仔細對比時易被忽視，常誤認為原來基礎疾病的一般體征；（5）老年病人常合并冠心病、高血壓等基礎疾病，且長期臥床常并發(fā)肺部感染，在輸液時，出現突發(fā)的胸悶、呼吸困難、心率快，在沒有做詳細體檢之前易出現誤診；（6）老年COPD病人在合并高血壓、冠心病等疾病時，當發(fā)生左側自發(fā)性氣胸時，若出現胸痛則易誤診為心絞痛，如果有明顯的右室肥大，順鐘向轉位，心電圖可有類似QS波的改變，則易誤診為心肌梗死；（7）老年病人合并COPD時，因心肺代償能力下降，當氣胸發(fā)生時，使通氣／血流比例失調而誘發(fā)或加重缺O(jiān)2和CO2潴留，迅速陷入昏迷，易誤診為肺性腦病。

5.3 誤診預防 老年自發(fā)性氣胸因癥狀不典型，病人基礎病多，體征常被掩蓋或干擾，易出現誤診，貽誤搶救的時機，增加病人死亡的風險。故出現下列情況應警惕老年自發(fā)性氣胸可能：（1）突然出現胸悶、胸痛、氣促進行性加劇者；（2）突發(fā)的急性呼吸困難，肺部廣泛濕性啰音，哮鳴音、強心、利尿后無法緩解，并排除急性左心衰竭者；（3）有氣管移位，局限性或患側呼吸音減弱，消失者；（4）煩躁、呼吸困難，紫紺加重，雙側呼吸音不一致者；（5）COPD急性發(fā)作經抗感染、排痰、平喘等治療，氣促、發(fā)紺不能緩解，SaO2仍下降者。有以上情況應詳細進行胸肺部檢查，并立即行X線胸片，必要時作CT檢查，以明確診斷，減少誤診。

總之：扎實的理論基礎，負責的態(tài)度，胸肺部仔細體檢，可減少老年自發(fā)性氣胸的誤診，此外，在診治中應注意觀察及發(fā)現新問題，治療效果不滿意時，應分析總結，查找原因，可減少誤診。對疑診病例應常規(guī)檢查胸片。對胸片無改變的局限性、隱蔽性氣胸，應進行肺CT檢查來確定氣胸的部位、范圍。胸部CT對于小量氣胸、局限性氣胸及肺大皰與氣胸的鑒別，比X線胸片更敏感和準確［8］。這樣就能減少誤診率，提高診斷準確率，以便及時搶救，提高搶救成功率。

［1］ 中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺病診治指南（2007年修訂版）〔J〕.中華結核和呼吸雜志，2007，30（1）：11－12.

［2］ 葉任高，陸再英，主編.內科學〔M〕.第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：110－112.

［3］ 羅慰慈.現代呼吸病學〔M〕.北京：人民軍醫(yī)出版社，1997：960.

［4］ 宋福蓮，錢源.老年慢性阻塞性肺疾病并發(fā)自發(fā)性氣胸62例臨床分析〔J〕.現代醫(yī)藥衛(wèi)生，2010，26（7）：1059.

［5］ 程德云，陳文彬.慢性阻塞性肺病患者并發(fā)氣胸誤診分析〔J〕.中華結核和呼吸雜志，1997，2：106.

［6］ 韋至儒.老年慢性阻塞性肺病并發(fā)自發(fā)性氣胸12例〔J〕.廣西醫(yī)學，2000，22（5）：1046.

［7］ 梁標，吳斌，何建猷.臨床呼吸病學〔M〕.軍事醫(yī)學科學出版社，2009：9.

［8］ 武亞妮.CT對老年隱匿性氣胸的診斷價值〔J〕.湖南醫(yī)學，2001，18（4）：31.