許聰穎

天津市寶坻區(qū)婦產(chǎn)醫(yī)院 301800

產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24h內(nèi)出血量＞500ml，是目前我國孕產(chǎn)婦死亡的首要原因。絕大多數(shù)產(chǎn)后出血所導致的孕產(chǎn)婦死亡是可避免或創(chuàng)造條件可避免的，其關鍵在于早期診斷和正確處理［1］，現(xiàn)將產(chǎn)后出血的手術治療總結如下。

1 B－Lynch縫合術

B－Lynch縫合術原理是縱向機械性壓迫使子宮壁弓狀血管被有效地擠壓，血流明顯減緩、減少，局部血栓形成而止血；同時子宮肌層缺血，刺激子宮收縮進一步壓迫血竇，使血竇關閉而止血。

1.1 B－Lynch縫合方法 將子宮托出腹腔，行子宮壓迫試驗，加壓后出血基本停止，則成功的可能性大，可行B－Lynch縫合術。應用可吸收線縫合［2］。下推膀胱腹膜反折進一步暴露子宮下段。先從右側子宮切口下緣2～3cm、子宮內(nèi)側3cm處進針，經(jīng)宮腔至距切緣上緣2～3cm、子宮內(nèi)側4cm出針，然后經(jīng)距宮角約3～4cm宮底橫向至左側后壁與右側相應位置進針，出針后將縫線垂直通過宮底至子宮前壁，與右側相應位置分別于左側子宮切口上、下緣縫合。收緊兩根線，檢查無出血即打結。然后再關閉子宮切口。子宮返回腹腔觀察10min，注意下段切口有無滲血，陰道有無出血及子宮顏色，若正常即逐層關腹。

1.2 適應證和近期遠期安全性 適用于子宮收縮乏力、前置胎盤、胎盤粘連、凝血功能障礙引起的產(chǎn)后出血以及晚期產(chǎn)后出血。B－Lynch縫合術后，子宮縮復、惡露正常排出，并不增加產(chǎn)褥感染和產(chǎn)褥病率，產(chǎn) 后 月 經(jīng) 恢 復 正 常。B－Lynch等［3］報 道BLynch縫合術后宮腔鏡檢查宮腔形態(tài)正常，未見宮腔粘連。

2 動脈栓塞

產(chǎn)后出血經(jīng)皮動脈栓塞治療的成功率是很高的，已經(jīng)報道的成功率大約是97%［4～8］。

2.1 產(chǎn)后動脈栓塞治療適應證和禁忌證 適應證：經(jīng)保守治療無效的各種難治性產(chǎn)后出血（包括宮縮乏力、產(chǎn)道損傷和胎盤因素等），生命體征穩(wěn)定。禁忌證：生命體征不穩(wěn)定、不宜搬動的患者；合并有其他臟器出血的DIC；嚴重的心、肝、腎和凝血功能障礙；對造影劑過敏者［9］。

2.2 產(chǎn)后出血動脈栓塞治療的靶血管及栓塞劑選擇用直徑1～3mm大小的明膠海綿顆粒對雙側髂內(nèi)動脈前干進行栓塞無論從手術時間、止血效果，還是并發(fā)癥上，都是較好的選擇。

2.3 動脈栓塞術后的問題 首先，動脈栓塞后應立即清除宮腔內(nèi)的積血，有利于子宮的正常收縮；第二，術后應繼續(xù)應用廣譜抗生素預防感染；第三，術后應繼續(xù)應用縮宮劑，促進子宮的收縮；第四，術后應監(jiān)測性激素分泌情況，觀測卵巢有沒有損傷［10］；第五，應及時預防宮腔粘連，尤其在胎盤植入的患者以及合并黏膜下子宮肌瘤的患者。

3 宮腔填塞

子宮填塞有時可以避免手術操作，在因子宮收縮乏力、前置胎盤或胎盤粘連所導致的產(chǎn)后出血時，填塞可以控制出血。即使在凝血功能障礙的病例中也為下一步改善凝血機制而提供時間，但應排除因生殖道裂傷或胎盤因素導致的產(chǎn)后出血。

3.1 宮腔填塞的機制 宮腔填塞后整個宮腔被充分擴張充滿，使宮腔內(nèi)壓力高于動脈壓。在沒有裂傷的情況下，由于宮腔內(nèi)填塞壓力高于動脈壓而使動脈出血停止或減少。填塞物壓迫子宮內(nèi)膜表面靜脈，減少了滲血，同樣的動靜脈開放，胎盤剝離面大量出血，通過宮腔填塞暫時止血，等待機體發(fā)揮自身的凝血功能而形成血栓。通過填塞宮腔使宮腔擴張，刺激子宮肌層，反射性的引起子宮收縮，起到止血作用［11］。

3.2 宮腔填塞的方法 有宮腔水囊壓迫和宮腔紗條填塞兩種方法，陰道分娩后宜選用水囊壓迫，剖宮產(chǎn)術中選用紗條填塞。

3.3 宮腔填塞成功后的處理 所有患者要嚴密觀察生命體征和液體出入量，觀測宮底高度和陰道出血情況，必要時行超聲檢查以觀察有無宮腔內(nèi)隱匿性出血。持續(xù)應用縮宮素12～24h，促進子宮收縮；預防性應用廣譜抗生素。8～48h取出宮腔填塞物，抽出前做好輸血準備，先肌肉注射縮宮素、麥角新堿或前列腺素等宮縮劑。慢慢放出球囊內(nèi)液體后再取出球囊，紗布條也應慢慢取出以減少再次出血的危險［11］。

4 盆腔動脈結扎

包括子宮動脈結扎和髂內(nèi)動脈結扎。子宮血管結扎適用于難治性產(chǎn)后出血，尤其是剖宮產(chǎn)術中宮縮乏力或胎盤因素的出血，經(jīng)宮縮劑和按摩子宮無效，或子宮切口撕裂而局部止血困難者。推薦五步血管結扎法［12］：單側子宮動脈上行支結扎；雙側子宮動脈上行支結扎；子宮動脈下行支結扎；單側卵巢子宮血管吻合支結扎；雙側卵巢子宮血管吻合支結扎。髂內(nèi)動脈結扎術手術操作困難，需要對盆底手術熟練的婦產(chǎn)科醫(yī)師操作。適用于宮頸或盆底滲血、宮頸或闊韌帶出血、腹膜后血腫、保守治療無效的產(chǎn)后出血，結扎前后需準確辨認髂外動脈和股動脈，必須小心勿損傷髂內(nèi)靜脈［13］，否則可導致嚴重的盆底出血。

5 急癥子宮切除術

5.1 子宮切除的適應證 （1）宮縮乏力性產(chǎn)后出血，經(jīng)藥物及上述處理難以奏效，出血有增多趨勢；（2）子宮收縮乏力時間長，子宮肌層水腫，對一般保守治療無反應；（3）短期內(nèi)迅速大量失血導致休克、凝血功能異常等產(chǎn)科并發(fā)癥，已來不及實施其他措施，應果斷行子宮切除術；（4）另外，對于基層醫(yī)療機構，如山區(qū)、海島、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，在搶救轉運時間不允許、搶救物品和血液不完備、相關手術技巧不成熟的情況下，為搶救產(chǎn)婦生命，應適當放寬子宮切除的手術指征。

5.2 手術時機的選擇 對于子宮收縮乏力、前置胎盤、植入胎盤等引起的產(chǎn)后出血，在經(jīng)其他保守治療無法解除這些病因或無法恢復病理改變，出血仍難以控制者，則立即行子宮切除術。錯過手術的最佳時機，再去進行子宮切除，很有可能遇到諸如創(chuàng)面滲血、組織水腫、解剖不清等困難，增加手術難度，延長手術時間，加重患者DIC、繼發(fā)感染或多臟器衰竭的發(fā)生。

5.3 麻醉的選擇 目前對絕大多數(shù)急癥剖宮產(chǎn)選擇椎管內(nèi)麻醉，包括單純蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉或蛛網(wǎng)膜下腔－硬膜外腔聯(lián)合麻醉。

5.4 操作注意事項 由于子宮切除時仍有活動性出血，故需以最快的速度“鉗夾、切斷、下移”，直至鉗夾至子宮動脈水平以下，然后縫合打結，注意避免損傷輸尿管［14］。

5.5 子宮切除后的管理 要準確計算失血量；醫(yī)護配合，嚴密觀察病情，做好基礎護理；注意全身營養(yǎng)，及時補充鐵劑，盡量給予高營養(yǎng)、高蛋白、高維生素的易消化半流質(zhì)或流質(zhì)飲食，增強機體抵抗力；預防繼發(fā)感染，加強抗生素的使用；產(chǎn)婦心里調(diào)試。

總之，一旦發(fā)生產(chǎn)后出血，要及時予以子宮按摩和藥物治療，效果不佳時要及時行手術治療，根據(jù)患者的情況和醫(yī)師的熟練程度選用不同的手術方法，以更好的挽救患者的生命。

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