王歆月

河北省衡水市哈勵遜國際和平醫(yī)院心內(nèi)科 053000

隨著人們生活水平的提高、競爭壓力的加劇，冠心病與抑郁癥均為嚴重影響人類身心健康的兩大疾病，近年來越來越受到人們的關(guān)注。到2020年抑郁癥在發(fā)達國家的致殘疾病種類中將居第二位（在心臟系統(tǒng)疾病之后）。冠心病合并抑郁癥的發(fā)病率遠高于普通人群，抑郁癥也是冠心病患者發(fā)生、發(fā)展及預后的重要獨立危險因素之一，能使冠心病的發(fā)病率明顯增高，兩者相互影響。抑郁癥患者因冠心病死亡的人數(shù)是普通人群的2.5倍以上［1］。明確兩者共同的發(fā)生機制將有助于疾病的防治，本文就冠心病與抑郁癥的發(fā)病機制、相互影響及治療的相關(guān)性作一綜述。

1 冠心病伴發(fā)抑郁癥的流行病學現(xiàn)狀

冠心病伴發(fā)抑郁癥已逐步為醫(yī)學界所認識，但其發(fā)病率國內(nèi)外研究頗不一致。Lesperance［2］報道，不穩(wěn)定心絞痛住院患者中抑郁癥患病率為41%；雍生滿等［3］報道，住院冠心病患者抑郁癥發(fā)生率為32.9%，明顯高于一般人群（一般人群抑郁癥發(fā)生率4%～7%）。INTERHEART研究進一步驗證了冠心病與抑郁癥之間的關(guān)系［4］，結(jié)果發(fā)現(xiàn)抑郁是冠心病發(fā)病的獨立危險因素。其發(fā)病率差異較大的原因可能與患病人群選擇不同、中西方文化與生活方式的不同、缺乏統(tǒng)一規(guī)范的診斷標準及研究者水平不同等有關(guān)。

2 冠心病與抑郁癥可能的共同發(fā)病機制

2.1 下丘腦－垂體－腎上腺素（HPA）軸功能亢進

研究證實，抑郁癥患者的HPA軸功能亢進，進而引起促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素（CRF）、皮質(zhì)醇以及去甲腎上腺素等兒茶酚胺類物質(zhì)濃度增高，下丘腦釋放CRF也會引起皮質(zhì)激素水平的增高，因此激發(fā)動脈粥樣硬化等心臟疾病。OTTE等［5］指出抑郁癥與冠心病患者體內(nèi)皮質(zhì)醇水平增高有顯著關(guān)系，它會加速血管內(nèi)皮損傷，促進動脈粥樣硬化，兒茶酚胺濃度增高則能引起血管收縮，這說明冠心病與抑郁癥可能有著共同的HPA軸功能異常機制。

2.2 自主神經(jīng)功能異常 抑郁癥患者的自主神經(jīng)活動異常表現(xiàn)為副交感神經(jīng)活動抑制、交感神經(jīng)活動增強，可引起患者心率加快與血漿去甲腎上腺素濃度增高，同時降低副交感神經(jīng)對心臟的調(diào)節(jié)作用，導致心臟性猝死與心律不齊。TAM等［6］的研究結(jié)果顯示抑郁癥并發(fā)冠心病患者與單患其中一種疾病者及正常組比，心率明顯增快，而心率變異性（HRV）明顯降低，說明兩病共存患者自主神經(jīng)系統(tǒng)失調(diào)更加嚴重。

2.3 血小板活性增強 5－羥色胺（5－HT）本身是一種弱的血小板激活劑，并且它還可以通過激活其他的血小板激活劑來增強血小板的活性［7］。研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥患者體內(nèi)血小板分泌5－HT的水平高于正常人群，5－HT代謝異常不僅引起抑郁癥患者出現(xiàn)情緒障礙，還會導致冠心病患者的血小板活性增強［8］，促進血液凝固，加快粥樣斑塊的形成。此外，血小板活性增強后，與白細胞相互作用，促進了內(nèi)膜的損傷，并刺激相關(guān)因子的釋放，促進動脈粥樣硬化的發(fā)生及發(fā)展，并增加了死亡率。

2.4 炎性反應(yīng) 現(xiàn)已證明冠狀動脈硬化是一種非特異性的炎癥反應(yīng)，而抑郁癥也與炎癥反應(yīng)密切相關(guān)。Wan CF等［9］也證實，冠心病合并抑郁癥患者單核細胞CD40的表達及血漿IL－8的水平明顯高于單純冠心病組，且其炎癥因子的水平與抑郁癥的嚴重程度呈明顯正相關(guān)。因此，炎癥反應(yīng)也可能是抑郁癥導致冠心病發(fā)病率和死亡率增高的機制之一，被認為是未來10年里關(guān)于抑郁癥與冠心病發(fā)病機制研究方面最有前景的研究方向。

3 冠心病與抑郁癥的相互影響

3.1 冠心病患者發(fā)生抑郁癥的原因 一般認為，抑郁癥的病因?qū)W理論可能有以下三種：認知理論、行為理論和人際關(guān)系理論［10］。認知理論認為認知扭曲是產(chǎn)生抑郁癥的最可能原因。在缺乏重大生活事件刺激的情況下，認知扭曲被認為是靜止的。當認知扭曲和重大生活事件刺激并存時，可能會增加發(fā)生抑郁事件危險性。行為理論則認為生活中缺少令人愉快的事情是導致抑郁產(chǎn)生的最主要原因，而人際關(guān)系理論認為人際間關(guān)系問題，可能對抑郁癥發(fā)病有重要影響。根據(jù)上述理論，冠心病患者發(fā)生抑郁癥狀的機制可能如下［10］：冠心病是一個重大的生活事件，它對患者的家庭生活和社會生活具有很大影響。冠心病使患者主要生活方式發(fā)生改變、體力活動受限，致使其潛在的認知扭曲被這些不愉快的生活事件所激發(fā)，從而導致患者暫時性的抑郁癥狀，或使輕型抑郁惡化，甚至激發(fā)嚴重抑郁癥。

3.2 抑郁癥促進冠心病的發(fā)生和發(fā)展機制 抑郁癥是神經(jīng)生化、內(nèi)分泌、免疫、遺傳及社會心理因素共同作用的結(jié)果。它從多方面影響著冠心病發(fā)生、發(fā)展，下丘腦－垂體－腎上腺系統(tǒng)功能亢進，引起心率增快、心率變異性降低、壓力感受器敏感性降低；不良情緒導致自主神經(jīng)功能異常使交感神經(jīng)興奮性增高及副交感神經(jīng)興奮性降低；血小板活性增強；冠狀動脈血管內(nèi)皮舒縮功能失調(diào)；血液中炎癥因子的增多；免疫系統(tǒng)的激活；抗抑郁藥的心肌毒性及藥物間相互作用；不良的生活習慣；對治療的依從性差等。這些因素均增加了冠心病的發(fā)病率和死亡率。

4 冠心病合并抑郁癥的治療

4.1 生活方式干預治療 研究證明，抑郁癥患者缺乏體育鍛煉會導致冠心病病死率明顯增加［11］。體育鍛煉不僅能夠改善抑郁癥，還能改善心血管健康狀況，是抑郁癥治療的有效措施，且其長期益處優(yōu)于抗抑郁藥治療。對抑郁癥患者的生活方式進行干預治療有助于降低合并冠心病患者的病死率，改善患者的抑郁情緒。

4.2 心理治療 心理治療是輕中度抑郁癥患者的單一治療措施，而最有效的心理干預方法是認知療法。BERKAN等［12］對2 481名患有心肌梗死并伴抑郁癥的患者經(jīng)過6個月的認知行為及選擇性5－HT再攝取抑制劑（SSRI）輔助治療，其抑郁和社會隔絕癥狀都得到明顯改善。JANE等［13］研究發(fā)現(xiàn)對埋藏除顫器后1年的冠心病患者進行認知行為干預治療，其心理功能也得到明顯改善。

4.3 藥物治療

4.3.1 選擇合適的藥物。對冠心病伴發(fā)抑郁癥的患者在進行冠心病常規(guī)治療的同時進行合理的抗抑郁治療有助于改善疾病的預后。目前，新型抗抑郁藥SSRIs被推薦為抑郁癥伴發(fā)冠心病的首選藥物，尤其是舍曲林和西酞普蘭。這是由于SSRIs對5－HT再攝取有高度的選擇性，對膽堿能、組胺能受體作用較弱，因此與這類受體相關(guān)的副反應(yīng)較少。SSRIs除了可以提高突觸間隙5－HT的濃度外，還可以降低HPA的活性，提高24h內(nèi)的HRV以及抗血小板聚集和抗炎效應(yīng)；因此，該藥從冠心病和抑郁癥的發(fā)病機制來看對二者都是有益的。三環(huán)類和單胺氧化酶抑制劑因其存在的心臟毒性作用，不主張伴發(fā)冠心病的抑郁癥患者使用。

4.3.2 藥物間的相互作用。治療冠心病伴發(fā)抑郁癥患者時應(yīng)考慮二者所需藥物之間的相互作用：有研究證明，一些SSRIs類藥物（如氟西?。毎豍450同工酶有較強的抑制作用，而冠心病治療藥物中的脂溶性的β－受體阻滯劑、鈣離子通道阻滯劑，抗心律失常的藥物（恩卡尼、氟卡尼）是需要經(jīng)過P450同工酶降解的，因此，同時使用這些藥物時需要謹慎。再者，心血管藥物中的美托洛爾、貝那普利、氨氯地平、硝苯地平以及肼屈嗪可加重抑郁癥，因此在治療過程中如出現(xiàn)患者抑郁加重，則需考慮這些藥物的影響［14］。

5 小結(jié)與展望

抑郁癥不僅僅是一種心理疾病，其與冠心病之間有著共同的發(fā)生機制，抑郁癥是冠心病發(fā)展和預后的一項獨立的危險因素。但目前的研究并未完全明確兩者的內(nèi)在聯(lián)系。冠心病合并抑郁癥的治療除了心理治療和體育鍛煉外，藥物治療仍是最主要的手段，目前最常用的抗抑郁藥物主要為SSRIs。已證明，SSRIs可以改善冠心病合并抑郁癥患者的抑郁狀態(tài)，提高患者生活質(zhì)量，且不良反應(yīng)無明顯增加。但SSRIs在改善抑郁的同時能否同時降低冠心病患者不良心血管事件（MACE）目前仍不明確。抑郁癥和當前常用的冠心病治療手段之間的相互影響，如抑郁對接受PCI患者預后的影響，目前資料仍非常有限。筆者期待更多相關(guān)臨床證據(jù)的出現(xiàn)。

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