黃 萍，黃鳳蝶，李 磊，沈其霖

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610075；2.綿陽(yáng)中醫(yī)醫(yī)院，四川 綿陽(yáng) 621000)

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上氣道咳嗽綜合征中醫(yī)診治概述

黃 萍1，黃鳳蝶1，李 磊1，沈其霖2

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610075；2.綿陽(yáng)中醫(yī)醫(yī)院，四川 綿陽(yáng) 621000)

總結(jié)歷代醫(yī)家對(duì)上氣道咳嗽綜合征病因病機(jī)及治法的相關(guān)論述，加強(qiáng)對(duì)上氣道咳嗽綜合征的深入理解。業(yè)師沈其霖臨床善于應(yīng)用久嗽湯加味治療上氣道咳嗽綜合征患者，收效顯著，現(xiàn)予以總結(jié)，以饗同道。

上氣道咳嗽綜合征；久嗽湯；中醫(yī)；病因病機(jī)；治療方藥

上氣道咳嗽綜合征(UACS)是引發(fā)咳嗽的各種鼻咽喉疾病的總稱(chēng)，既往稱(chēng)之為鼻后滴流綜合征(PNDS)，是慢性咳嗽的常見(jiàn)病因，大約占慢性咳嗽病因的18%[1]。UACS多伴有咳痰，以日間為主，常伴有鼻后滴流感、清喉、喉癢、鼻塞、流涕等，有時(shí)則以聲音嘶啞為主訴。典型患者可見(jiàn)咽部黏膜鵝卵石樣觀(guān)，咽后黏液附著。變應(yīng)性鼻炎與鼻竇炎是UACS的基礎(chǔ)疾病。

1 病因病機(jī)探析

1.1 古代醫(yī)家觀(guān)點(diǎn)

祖國(guó)醫(yī)學(xué)中沒(méi)有上氣道咳嗽綜合征的對(duì)應(yīng)病名，但根據(jù)其臨床特點(diǎn)：咳嗽、咳痰、鼻塞、鼻癢、咽癢等癥狀，以及中醫(yī)“異病同治”的思想，多參照中醫(yī)“咳嗽”“久咳”“喉痹”等進(jìn)行辨證論治?！端貑?wèn)·宣明五氣篇》中曰“五氣所病……肺為咳”，《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)·咳嗽》中曰“肺為氣之主，諸氣上逆于肺則嗆而咳，是咳嗽不止于肺，而亦不離于肺也”?！毒霸廊珪?shū)·雜證謨》中記載“咳證雖多，無(wú)非肺病”之說(shuō)，說(shuō)明咳嗽的主要病變臟腑在肺?！端貑?wèn)·咳嗽論》強(qiáng)調(diào)“皮毛者肺之合也，皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也”?！端貑?wèn)·咳論篇》曰：“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”，指出咳嗽的主要病變?cè)诜?，同時(shí)涉及五臟六腑，強(qiáng)調(diào)臟腑功能失調(diào)，影響到肺均可致久咳?！逗娱g六書(shū)·咳嗽論》中有“寒、暑、燥、濕、風(fēng)、火六氣，皆令人咳”之說(shuō)。《醫(yī)門(mén)匯補(bǔ)·咳嗽》中曰：“肺居至高，主持諸氣，體之至清至輕者也;外因六淫，內(nèi)因七情，肺金受傷，咳嗽之病從茲作矣”。因此，張景岳曰“咳嗽之要，止惟二證，何為二證？一曰外感，一曰內(nèi)傷，而盡之矣”。

《醫(yī)學(xué)心悟》說(shuō)：“肺有兩竅，一在鼻，一在喉，鼻竅貴開(kāi)而不閉，喉竅宜閉而不開(kāi)，今鼻竅不通，則喉竅將啟，能無(wú)慮乎”。說(shuō)明鼻病及咽部病變?nèi)站貌挥坝粲趦?nèi)，致使肺氣宣降失常，則咳嗽反復(fù)發(fā)作，遷延難愈。

鼻咽為肺之門(mén)戶(hù)，是風(fēng)、寒、熱、燥等邪氣侵襲之所，外邪從口鼻侵入，鼻竅不通，肺津不布，留著成痰，痰滯咽喉，則易于引發(fā)咳嗽。喉為肺胃之門(mén)戶(hù)，是呼吸之氣的必經(jīng)之路?！鹅`樞·憂(yōu)患無(wú)言篇》中描述：“咽喉者，水谷之道也，喉嚨者，氣之所以上下者也”?！吨貥怯耔€》云：“喉者空虛，主氣息出入呼吸，為肺之系，乃肺氣之通道也”?！额?lèi)證治裁》曰“喉以納氣而通于天，咽以納食而通于地……，唯其為心肺肝腎呼吸之門(mén)，飲食聲音吐納之道”，即指出本病雖為局部病變，但與全身臟腑均有聯(lián)系。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為癢多來(lái)自于風(fēng)，而癢是慢性咳嗽咽部疾患的主要特點(diǎn)，《素問(wèn)·風(fēng)論》言：“風(fēng)者，百病之長(zhǎng)也”?！秱L(fēng)難治論傷》曰：“風(fēng)由皮毛以入于肺，肺為嬌臟，太寒則風(fēng)氣凝而不出”，而《外科正宗》認(rèn)為“癢自風(fēng)來(lái)，止癢必先疏風(fēng)”。因咽喉為肺氣之道，主氣息出入，風(fēng)邪若影響肺的宣肅功能，加之風(fēng)邪善行而數(shù)變，則咳嗽陣作、嗆咳。

綜上所述，歷代醫(yī)家對(duì)咳嗽、久咳、喉痹病因病機(jī)的論述可分為兩個(gè)方面：一為新病者多由風(fēng)、寒、燥、火等外邪侵襲所致；二為久病者多因臟腑功能失調(diào)，多見(jiàn)于肺脾氣虛型患者。該病多為鼻咽部同病，其病因病機(jī)為臟腑功能失調(diào)，氣機(jī)升降失職，衛(wèi)外不固，風(fēng)邪乘虛而入，或風(fēng)寒化熱，邪熱熏蒸，灼津?yàn)樘?、為涕、痰濁壅遏，清竅不利，肺氣不宣而為咳。

1.2 現(xiàn)代學(xué)者見(jiàn)解

周仲瑛[2]認(rèn)為氣火、肺燥兩類(lèi)咳嗽與咽源性咳嗽有相關(guān)性。慢性咽炎患者每在清晨及夜間咳嗽較劇，氣候干燥時(shí)加重，常有喉癢、干燥、聲啞等癥，與氣火咳嗽的咽喉痰滯難咯，痰豁量少，或凝如絮條及陰虛肺燥咳嗽的干咳、黃昏及夜晚較劇，痰少薄白，咽燥，聲啞等辨證基本相同。

何勝恬[3]認(rèn)為肺開(kāi)竅于鼻，乃氣體出入之門(mén)戶(hù)，下連于喉，直貫于肺，外邪侵襲首先襲之上竅，鼻塞不通氣也，肺氣郁閉宣降失常，發(fā)為咳。

溫振英教授[4]認(rèn)為該病患者在中醫(yī)辨證中屬于陰虛體質(zhì)。陰虛肺燥、風(fēng)邪內(nèi)伏是其內(nèi)在病理基礎(chǔ)。正如《外臺(tái)秘要》所言：“鼻為肺竅，乃氣體出入之門(mén)戶(hù)，下連于喉，直貫于肺，肺臟為風(fēng)冷所乘，則鼻氣不和，津液壅塞，而為鼻齆?！眲t出現(xiàn)鼻塞、噴嚏、流涕、咳嗽等癥”。

王新華[5]認(rèn)為該病的病位在喉、咽相連之處，鼻居頭面中央，為陽(yáng)中之陽(yáng)，是清陽(yáng)交會(huì)之處，易為風(fēng)邪所傷，風(fēng)邪為主要致病因素。鼻病是主要兼癥，為咳嗽復(fù)發(fā)的禍根。而以咽癢為主要起病癥狀的慢性咳嗽常起于外感之后，鼻竅不通，咽喉不利，余邪未清，因病情日久，邪易化熱生痰，痰熱不清則咳嗽日久不愈。

史鎖芳[6]認(rèn)為慢性咳嗽的病機(jī)多為風(fēng)邪伏肺，易于燥化，辨竅道涉鼻和咽，有兼風(fēng)寒風(fēng)燥之異。臨床圍繞慢性咳嗽多干咳、久咳、咽癢等特點(diǎn)，緊緊抓住“風(fēng)邪犯肺”的致病特性，以風(fēng)邪伏肺、肺氣上逆為基本病機(jī)進(jìn)行辨證治療，認(rèn)為臨床多見(jiàn)風(fēng)痰燥化癥。

嚴(yán)道南[7]認(rèn)為鼻為肺之竅，咽喉為肺之門(mén)戶(hù)，內(nèi)與肺、脾、肝、腎密切相關(guān)，指出本病外因首為風(fēng)寒、風(fēng)熱之外邪侵襲，內(nèi)因或久病則脾虛痰盛，痰熱上泛，肝火上擾，腎氣失納，導(dǎo)致機(jī)體氣機(jī)失暢，肺氣失宣，則內(nèi)外通病。

洪廣祥[8]認(rèn)為慢性咳嗽以風(fēng)寒侵襲鼻、肺、肌表為主要外因，以肝肺胃三者氣機(jī)失和為主要內(nèi)在病機(jī)。內(nèi)外合邪，互為因果，造成咳嗽遷延難愈，反復(fù)發(fā)作。其還認(rèn)為“癢者為風(fēng)”，風(fēng)有內(nèi)外之別，外風(fēng)者為六淫之風(fēng)，內(nèi)風(fēng)者為肝氣陽(yáng)偏旺化火動(dòng)風(fēng)，風(fēng)淫上擾咽喉所致。氣、風(fēng)、火、痰四者互相搏結(jié)，相因?yàn)椴　?/p>

楚建業(yè)[9]認(rèn)為外邪從鼻而入，侵及咽喉，則出現(xiàn)咽癢，咽喉充血，濾泡增生，影響痰涎排出，以致倒流，遷延日久。鼻、咽部炎癥刺激肺絡(luò)，肺失宣肅則咳嗽、咳痰。

2 治法方藥擷萃

史鎖芳[10]認(rèn)為該病病機(jī)多屬風(fēng)邪侵襲，鼻竅不利，風(fēng)痰擾喉，肺氣失宣，治當(dāng)祛風(fēng)通竅、宣肺利咽，突出“風(fēng)邪致咳”“喜潤(rùn)惡燥”的病機(jī)特點(diǎn)，兼顧“鼻為肺竅”。其善用祛風(fēng)達(dá)邪、宣肺通竅方(麻黃、杏仁、生甘草、蟬衣、桔梗、前胡、紫菀、瓜萎皮、枇杷葉、辛夷等)為基本方加減治療該病。陳四文等[11]認(rèn)為該病多病程遷延，鼻部疾病日久及咽、肺，久咳傷氣，臨床常自覺(jué)鼻部有分泌物滴入咽喉，咽部異物感，時(shí)時(shí)清嗓，頻繁咳嗽。自擬益氣清鼻散由黃芪、白術(shù)、桔梗、黨參、防風(fēng)、蒼耳子、辛夷、白芷等組成，臨證加減，療效滿(mǎn)意。何勝恬[12]認(rèn)為“風(fēng)為百病之長(zhǎng)”，外襲犯肺，肺失宣發(fā)，肺氣上逆則為咳，其治療以疏風(fēng)清熱為主。溫振英[13]教授治療該病以祛風(fēng)養(yǎng)陰通竅法為治療總則。肺熱壅盛，客于鼻竅，見(jiàn)鼻涕咳痰黃稠者，配以清熱通竅法；病程日久，痰瘀互結(jié)，臨床兼有鼻息肉、腺樣體肥大而鼻塞明顯者配以化瘀通竅法。祛風(fēng)養(yǎng)陰通竅法的基本方為：防風(fēng)10g、蒺藜9g、烏頭10g、五味子10g、訶子6g、黃精15g、百合15g、石菖蒲6g、益智仁10g。臨證加減，取得良好療效。

姚黎等[14]觀(guān)察到大部分慢性咽喉炎患者發(fā)病多與過(guò)敏、空氣污染、病毒感染以及體質(zhì)下降等因素有關(guān)，認(rèn)為“風(fēng)”“燥”是造成該病的主要病因，臨床運(yùn)用祛風(fēng)止嗽散治療喉源性咳嗽100例，總有效率達(dá)92%。

楚建業(yè)[15]認(rèn)為治療該病應(yīng)當(dāng)重宣肺化痰、祛風(fēng)開(kāi)竅。只有減輕鼻黏膜充血腫脹，改善鼻腔的通氣引流，解除鼻塞，減少膿性分泌物，恢復(fù)鼻腔及鼻竇的生理功能，才能從根本上解除鼻腔阻塞和膿性分泌物刺激，達(dá)到根除咳嗽的目的。

李光[16]認(rèn)為該病病程日久，加之長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致肺氣耗散，肺氣虧虛。 其病位在肺與鼻竅，而正虛邪實(shí)，虛實(shí)夾雜；肺氣虧虛，宣降失司為該病主要病機(jī)，治宜溫補(bǔ)肺氣，宣肺止咳。

導(dǎo)師沈其霖認(rèn)為該病的主要病變臟腑在肺，與鼻咽喉密切相關(guān)，是引發(fā)慢性咳嗽的主要病因之一，其臨床表現(xiàn)以咳嗽，咽癢，鼻后滴流感，痰少或無(wú)痰為主。沈師認(rèn)為該病大都因外感六淫、肺失宣肅、失治誤治、余邪戀肺所致；或由素體虧虛、飲食不當(dāng)、過(guò)于寒涼等引發(fā)，最終導(dǎo)致肺氣上逆，咳嗽不休。外邪犯肺，以風(fēng)、寒、熱、燥最為多見(jiàn)，肺失宣肅，水津不布，則為飲為痰，郁滯氣道，則咳嗽遷延不愈。沈師認(rèn)為肺主一身之氣，肺氣和，則血脈利；肺氣病，則血脈瘀；血脈瘀，則肺病益甚。其認(rèn)為肺病多夾瘀，在治療上氣道咳嗽綜合征時(shí)，常從肺論治，兼顧鼻咽喉部。其認(rèn)為活血化瘀藥物可改善肺部血液循環(huán)，促進(jìn)血液進(jìn)行氣體交換，從而恢復(fù)肺的宣發(fā)肅降功能。因此，在治療咳嗽時(shí)，常在辨證施治的基礎(chǔ)上，加用活血化瘀之品。臨床常用自擬方“久嗽湯”加味治療，以宣肺散邪、降氣止咳、利咽化痰為原則，具體方藥為：麻黃6g、苦杏仁15g、紫菀15g、款冬花 15g、百部15g、白前 15g、牛蒡子15g、蟬蛻10g、五味子10g、黃芩30g、生姜10g、甘草6g。臨床可根據(jù)患者的具體病情加減治療：如寒邪盛者，去黃芩，加桂枝；若熱甚痰色黃，去生姜，加魚(yú)腥草、天竺黃；汗多者易麻黃為麻黃根，加冬桑葉、浮小麥；咽痛甚，去麻黃、生姜，加桔梗、木蝴蝶；痰多清稀背冷者，去黃芩，易生姜為干姜，加半夏、茯苓、細(xì)辛；久咳傷陰者，加麥冬、沙參；濕痰重黏滯咳咯不暢者，加制天南星、陳皮；胸悶、氣緊、痰多色黃者加瓜蔞皮、枳殼；兼血瘀證者，實(shí)則常選桃仁、川赤芍；虛則常選丹參、雞血藤；兼胸部脹悶疼痛者，選加香附、郁金；血瘀痰滯者，加紅花、澤蘭。水煎取汁，每服150mL，1日 3 次，服藥期間忌食生冷、油膩及刺激性食物。

本方中麻黃為肺經(jīng)專(zhuān)藥，宣肺散寒，使肺氣宣而風(fēng)寒去，麻黃用量不宜過(guò)大，以免耗散肺氣；苦杏仁肅降肺氣而止咳，一宣一降，調(diào)暢肺之氣機(jī)；款冬花、紫菀潤(rùn)肺下氣，化痰止咳；百部長(zhǎng)于潤(rùn)肺止咳，白前善于降氣祛痰，一潤(rùn)一降，相須相輔，寓潤(rùn)肺于化痰之中，潤(rùn)肺又不礙除痰之功；牛蒡子、蟬蛻均有疏散風(fēng)熱、清利咽喉之功效，且前者宣肺祛痰，后者解痙平喘；因咳嗽日久，肺氣耗散不收，故用五味子補(bǔ)益肺氣、斂痰止咳；因久咳之人外邪易郁久化熱，故用黃芩清上焦邪熱，且防麻、姜溫散太過(guò)；黃芩伍苦杏仁、牛蒡子、蟬蛻則有加強(qiáng)祛痰、清利咽喉之功效；生姜發(fā)散風(fēng)寒，溫肺止咳；甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用共奏清咽潤(rùn)肺之功效，治療上氣道咳嗽綜合征每獲奇效。

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(責(zé)任編輯：尹晨茹)

2014-04-22

黃萍(1988-)，女，成都中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生，研究方向?yàn)闇夭》蜗导膊　?/p>

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1673-2197(2014)16-0035-02