零剛新 鄧新源 梁菊香 廣東省高州市人民醫(yī)院放射科 525200

當前，MRI技術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床診斷患者膽結(jié)石的分布，并取得了顯著的效果，尤其是MRCP技術(shù)，能在臨床上對患者膽管結(jié)石及膽管的梗阻進行清晰的顯示，為患者進行臨床手術(shù)提供了保障［1］。MRI在臨床掃描中，具有較多的序列，例如：T2WI、T1WI、MRCP等，這些都能對患者的膽總管結(jié)石情況進行有效的診斷。本文回顧我院2011年6月－2013年6月間收治的102例膽總管結(jié)石患者，對其進行MRI和多層CT（MSCT）掃描診斷。并與病理或手術(shù)結(jié)果進行比較，對MRI在臨床診斷中的價值進行分析。

1 材料與方法

1.1 一般資料 收集我院自2011年6月－2013年6月間收治的102例膽總管結(jié)石患者的病例資料。其中男62例，女40例；年齡22～76歲，平均年齡51.3歲；臨床癥狀：腹部疼痛、黃疸、惡心、反胃、發(fā)熱等。對其進行MRI和MSCT掃描診斷，并與病理或手術(shù)結(jié)果進行比較。

1.2 檢查方法 臨床采用Siemes Verio 3.0TMR和Siemes Definition CT對本組的患者進行掃描檢查診斷?；颊邟呙钑r以仰臥位進行，CT檢查以屏氣的常規(guī)方式進行平掃，電壓為120kV，電流可依據(jù)患者臨床狀況進行適當?shù)恼{(diào)整，整體在150～270mA，重建的厚度和層間距都設(shè)定為5mm。MRI掃描時需要屏氣和呼吸門控。軸位以及冠狀位T2WI，層厚度設(shè)定為5mm；軸位T1WI，層厚設(shè)定為3mm；MRCP則以一次和薄層成像兩種方式，層厚度分別設(shè)定為40mm和1mm。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 以SPSS18.0對兩組的診斷準確率進行統(tǒng)計分析，用卡方χ2檢驗，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)或病理診斷結(jié)果 本組患者經(jīng)病理和手術(shù)結(jié)果顯示共168處有膽結(jié)石，其中膽總管上段有59處，膽總管下段有109處。其中1個部位有結(jié)石的患者為71例，2個部位有結(jié)石的患者為87例，3個部位有結(jié)石的患者為26例。最大的膽結(jié)石為40mm×24mm×22mm。

2.2 兩種影像診斷結(jié)果比較 MRI組診斷結(jié)果為161處有膽結(jié)石，準確率為95.8%，MSCT組診斷有109處存在膽結(jié)石，準確率為64.9%。二者間比較具有顯著性差異，P＜0.05。

3 討論

在臨床上，膽結(jié)石在器官中的分布情況決定了診治醫(yī)生選擇的手術(shù)方式。依據(jù)患者膽結(jié)石的分布情況，手術(shù)主要有：（1）當結(jié)石在患者的肝內(nèi)膽管或者膽總管上段時，醫(yī)生在臨床上通常采用膽總管切開術(shù)來清除患者的結(jié)石；（2）當結(jié)石出現(xiàn)在膽總管的下段時，醫(yī)生通常采用ERCP術(shù)來清除患者的結(jié)石；（3）對于單純的膽囊結(jié)石患者，醫(yī)生在臨床上通常在腹腔鏡下進行膽囊摘除術(shù)［2］。因此在術(shù)前對患者體內(nèi)膽結(jié)石的分布情況進行判定是非常重要的。在當前的臨床診斷中，超聲技術(shù)是膽結(jié)石患者臨床診斷的最常用方式，但是患者腸道的積氣以及診斷醫(yī)師的水平等會造成臨床的漏診或誤診，無法給予手術(shù)醫(yī)師正確的指導(dǎo)。由此，在臨床上對患者進行多項檢查，以進行綜合診斷，有利于診斷準確率的提升。MRI在臨床上以多序列的檢查手段成為了當前臨床診斷中的重要手段。

在臨床的MRI診斷中，由于其成像的序列多，而且各成像序列的優(yōu)點都非常明顯，進一步將各序列的圖像進行結(jié)合判定，能有效地降低漏診和誤診的發(fā)生。在當前的臨床檢查過程中，我院通常采以軸位以及冠狀位的T2WI、軸位T1WI、一次和薄層MRCP進行診斷。當前的很多研究都表明MRCP在臨床上能完全代替X線進行胰膽管的造影。MRCP其原理是以T2WI成像技術(shù)為基礎(chǔ)的，因此對患者膽道中的詳細病變以及周圍狀況都無法清晰的表現(xiàn)出來，因此在臨床上需要與常規(guī)的T2WI進行結(jié)合，才能有效地提升其診斷的準確率。T2WI在結(jié)石的表現(xiàn)上主要為結(jié)節(jié)狀和中低的雜信號。T1WI中膽結(jié)石也主要表現(xiàn)為中低信號，只有一小部分表現(xiàn)為高信號。張林等［3］在其研究中對56例膽總管結(jié)石患者以T1WI和MRCP進行檢查，結(jié)果表明有83.9%的患者具有高信號的T1WI。潘仲林等［4］以磁共振多序列在臨床上對56例膽結(jié)石患者進行了檢查，共檢查出結(jié)石101處，在患者膽臟的各組織都有一定的分別，檢查的準確率高達98.03%。

1.3 影像分析 由本院3名主任醫(yī)師對收集的圖像進行觀察和定論。膽總管結(jié)石主要分為膽總管上段和膽總管下段。

本文設(shè)計實驗對磁共振多序列在膽總管檢查中的價值進行了研究。臨床病理和手術(shù)結(jié)果表明102例患者共有結(jié)石168處，MRI組診斷準確率為95.8%，顯著優(yōu)于MSCT的64.9%。這與文獻的報道相一致。

當然，在當前的臨床診斷中，膽結(jié)石的確診也有著一定的難點，例如泥沙樣的結(jié)石。該結(jié)石在人體內(nèi)長時間的存在，會在其表面生長出含有膽固醇的結(jié)晶物，其成分經(jīng)分析確定為膽紅素鈣。張勇等［5］在其研究中對于MRI和MRCP在臨床診斷泥沙樣的結(jié)石中的效果進行了研究，結(jié)果表明MRI多序列綜合診斷結(jié)果顯著優(yōu)于單MRCP的診斷結(jié)果。在本組中，就有3例患者臨床上存在膽總管的泥沙樣結(jié)石，在術(shù)前的MRI中各序列成像都沒有將其診斷出來。這也可能是由于臨床醫(yī)師在判定中的差異造成的。一些結(jié)石在膽總管中會表現(xiàn)出團狀物，但其本身可能是非常松散的，因此在清除結(jié)石時就會發(fā)現(xiàn)其自動的松解變?yōu)槟嗌硺?；再者，由于醫(yī)師的肉眼無法對形狀很細小的沙樣結(jié)石進行辨認，由此會在臨床上診斷為泥沙樣的結(jié)石。對于肝內(nèi)膽管和膽總管的下段結(jié)石，特別是患者的膽管沒有明顯的擴張狀態(tài)時，結(jié)石掃描所顯示出的密度、信號與患者膽汁以及病灶周圍組織的特征相一致，也會造成臨床診斷的困難。對于肝內(nèi)膽管結(jié)石，由于門靜脈分支在擴張的膽管之間行走，T2WI軸位斷層圖像有時會誤認為是結(jié)石。此時，應(yīng)結(jié)合上下層面圖像，多序列、多角度，特別是通過薄層MRCP的原始圖像來觀察，來判斷是否為結(jié)石。在顯示膽道積氣方面，MSCT比MRI有優(yōu)勢，膽道積氣在CT上表現(xiàn)為密度很低，均勻且邊界清晰。通過對本組部分病例的對比觀察，CT上顯示很明顯的膽管內(nèi)積氣，而MRI不能顯示，或很少能顯示。有時MRI顯示膽管內(nèi)積氣會被誤認為是結(jié)石，此時應(yīng)結(jié)合軸位T2WI觀察有無氣－液分層現(xiàn)象來確定，一般情況下由于掃描體位及重力的關(guān)系，同樣在T2WI呈低信號的結(jié)石會沉在下方，而積氣則在上方。

總之，多序列MRI顯示膽道系統(tǒng)結(jié)石較MSCT好，不但能顯示MSCT能診斷的陽性結(jié)石，更能顯示MSCT不能診斷的陰性結(jié)石。多序列MRI對于手術(shù)前準確了解膽管內(nèi)結(jié)石多少及分布情況，有很好的顯示作用，幫助手術(shù)者在術(shù)前確定合適的手術(shù)方式。

［1］ 宋光，徐洪雨，姜愛民，等.急性膽源性胰腺炎早期內(nèi)鏡治療的臨床應(yīng)用觀察〔J〕.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2007，（4）：401－402.

［2］ Jungst C，Kullak－Ublick GA，Jiingst D，et al.Gallstone disease microlithiasis ands ludge〔J〕.Best Pract Res Clin Gastroenterol，2006，20：1053－1062.

［3］ 張林，王利偉，等.磁共振T1加權(quán)成像對MRCP陰性膽總管小結(jié)石的診斷價值〔J〕.四川醫(yī)學(xué)，2008，29（5）：597－599.

［4］ 潘仲林，朱友志，廖文彬，等.多序列MRI和MSCT診斷膽道結(jié)石對照研究〔J〕.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2013，23（4）：542－545.

［5］ 張勇，程敬亮，任翠萍，等.MRI及MRCP診斷膽系泥沙樣結(jié)石的對照研究〔J〕.臨床放射學(xué)雜志，2008，27（10）：1328－1330.