蔣義賽，白 軍

(1.南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院，湖南 衡陽 4210012.杭州市紅十字會醫(yī)院，浙江 杭州 310003)

妊娠期肝硬化合并上消化道出血是妊娠期極其罕見的嚴(yán)重合并癥，其可致流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)、肝腎功能衰竭、休克、DIC、甚至死亡，直接威脅孕產(chǎn)婦及胎兒的生命安全，如何救治及護(hù)理妊娠期肝硬化合并上消化道出血患者，使其安全渡過圍產(chǎn)期是臨床關(guān)注與探討的問題[1]。本研究報(bào)告于2010-01～2013-01我院收治的妊娠期肝硬化合并上消化道出血患者22例，經(jīng)積極治療和精心護(hù)理，取得較好結(jié)局，現(xiàn)將護(hù)理過程報(bào)告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料

肝硬化合并上消化道出血的診斷參照第七版內(nèi)科學(xué)病毒性肝炎防治方案[2]，本研究產(chǎn)婦共22例，年齡25～42歲，小學(xué)9例，中學(xué)7例，大學(xué)6例；初產(chǎn)婦15例，經(jīng)產(chǎn)婦7例；自然妊娠14例，輔助生殖8例； 乙型肝炎肝硬化17例，丙型肝炎肝硬化5例；3例孕前診斷明確，18例初次診斷失代償性肝硬化。

1.2 治療及轉(zhuǎn)歸

本研究22例妊娠合并肝硬化患者經(jīng)胃鏡確診為食管胃底靜脈曲張破裂出血，經(jīng)三腔二囊管壓迫止血，輸注新鮮血液和血小板，補(bǔ)充人血白蛋白及其他支持對癥治療，病情穩(wěn)定3h后行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠，和(或)脾切除術(shù)，無孕產(chǎn)婦及新生兒死亡。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 高危妊娠一體化管理 妊娠期肝硬化合并上消化道出血是妊娠期極其罕見嚴(yán)重的合并癥，屬于重癥高危妊娠范疇，故予以高危妊娠一體化管理，實(shí)施全程監(jiān)護(hù)治療護(hù)理[3]，組建由產(chǎn)科、肝病外科、ICU以及高年資專科護(hù)師治療小組。患者入院后即收住ICU，立即給予特級護(hù)理，由專門負(fù)責(zé)重癥高危妊娠的高年資護(hù)師實(shí)行專人專項(xiàng)護(hù)理，開通緊急綠色通道，保障治療團(tuán)隊(duì)的救治措施能夠準(zhǔn)確、及時(shí)的得到實(shí)施，搶救手段得到最大限度的配合。

2.1.2 急診胃鏡及三腔二囊管放置術(shù)的護(hù)理 急診胃鏡及三腔二囊管放置術(shù)的護(hù)理由高年資的胃鏡手術(shù)專業(yè)護(hù)師、婦產(chǎn)科護(hù)師和ICU護(hù)師組成的護(hù)理小組進(jìn)行實(shí)施。保障胃鏡手術(shù)能夠按照設(shè)想的標(biāo)準(zhǔn)程序有序進(jìn)行，同時(shí)最大限度的減少手術(shù)時(shí)間，減少患者的不適感；保障患者的任何產(chǎn)科不適感能及時(shí)的和產(chǎn)婦進(jìn)行溝通，消除患者的心理隱患，同時(shí)處理各種產(chǎn)科意外；ICU護(hù)師能夠保障一旦發(fā)生意外，能夠協(xié)同配合胃鏡護(hù)師和產(chǎn)科護(hù)師的護(hù)理工作，給手術(shù)醫(yī)師提供最佳的施術(shù)氛圍[4]。

2.1.3 剖宮產(chǎn)及脾切除術(shù)前護(hù)理 剖宮產(chǎn)及脾切除術(shù)前護(hù)理由心理咨詢師、婦產(chǎn)科護(hù)師和ICU護(hù)師組成的護(hù)理小組進(jìn)行實(shí)施；保障生命體征平穩(wěn)、水、電解質(zhì)補(bǔ)充；提高免疫力、預(yù)防感染等治療措施熟練有序進(jìn)行，減緩各種治療措施帶來的不適感，平撫患者的緊張情緒，監(jiān)控產(chǎn)科指癥，予以 Child-Pugh肝功能分級[5]以全面評估肝功能，待上消化道出血穩(wěn)定3 h后，先行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠，然后行脾臟切除術(shù)。

2.1.4 全程協(xié)同護(hù)理心理支持 護(hù)理小組由高年資的產(chǎn)科護(hù)師、ICU護(hù)師、胃鏡手術(shù)護(hù)師、消化內(nèi)科護(hù)師、手術(shù)室護(hù)師、麻醉科護(hù)師以及心理咨詢師組成，最大限度的配合各項(xiàng)治療措施的實(shí)施，糾正患者既往各種錯(cuò)誤信息帶來的恐慌焦慮，檢測各種檢測指標(biāo)，針對患者的職業(yè)、文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況、社會地位、婚姻家庭狀況等因素，仔細(xì)觀察和揣摩患者當(dāng)時(shí)心理需求和治療需求，依據(jù)生物-社會-心理醫(yī)學(xué)模式[6]，給予各科室間、各護(hù)理模式間的協(xié)作的協(xié)同護(hù)理。

2.2 剖宮產(chǎn)及脾切除術(shù)中護(hù)理

2.2.1 術(shù)中護(hù)理措施 術(shù)中配備心內(nèi)科護(hù)師、手術(shù)室護(hù)師、麻醉科護(hù)師、肝病外科護(hù)師、婦產(chǎn)科護(hù)師和兒科護(hù)師；實(shí)施手術(shù)醫(yī)師由高年資、經(jīng)驗(yàn)豐富、手術(shù)熟練的產(chǎn)科醫(yī)師和普通肝病外科醫(yī)師協(xié)同作業(yè)[7]。最大限度的配合手術(shù)醫(yī)師的施術(shù)需求，保障手術(shù)的順利有序進(jìn)行，減少手術(shù)時(shí)間，保障各科室各項(xiàng)搶救措施能夠順利實(shí)施，并有最高效、最專業(yè)的護(hù)理協(xié)同配合。

2.2.2 術(shù)中胎兒監(jiān)護(hù) 術(shù)中配備兒科醫(yī)師和兒科ICU護(hù)師，針對術(shù)前胎兒Manning評分，全面評估胎兒宮內(nèi)情況，做好產(chǎn)后新生兒救治及護(hù)理措施；新生娩出，立即開展高危新生兒護(hù)理和救治工作，并轉(zhuǎn)新生兒科治療嚴(yán)密觀察監(jiān)測。

2.3 術(shù)后常規(guī)護(hù)理 術(shù)后護(hù)理小組主要由產(chǎn)科護(hù)師和ICU護(hù)師組成。雖然術(shù)后患者的救治護(hù)理工作告一段落，但是術(shù)后患者仍然處于危險(xiǎn)期，仍然需要嚴(yán)密的護(hù)理，保障各項(xiàng)常規(guī)的救治工作的順利實(shí)施，配合醫(yī)師各項(xiàng)治療措施的實(shí)施，同時(shí)加強(qiáng)口腔護(hù)理、飲食護(hù)理，注意口腔衛(wèi)生，加強(qiáng)營養(yǎng)，提高免疫力，增強(qiáng)抗感染能力；加強(qiáng)三腔二囊管以及陰道引流管的的護(hù)理，防治并發(fā)癥和意外的發(fā)生，消除各項(xiàng)隱患。

2.4 并發(fā)癥的監(jiān)測和護(hù)理

2.4.1 妊娠期高血壓疾病的觀察與護(hù)理 妊娠期高血壓疾病是妊娠期肝硬化患者的常見合并癥，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)病率為81.8%，護(hù)理的關(guān)鍵是密切監(jiān)測血壓的變化情況，給予鈣劑治療，避免情緒波動，加強(qiáng)孕產(chǎn)知識的學(xué)習(xí)，提高個(gè)人衛(wèi)生自理能力，防止子癇的發(fā)生[8]。對妊娠期高血壓疾病的觀察與護(hù)理工作主要由產(chǎn)科護(hù)師執(zhí)行，在嚴(yán)密監(jiān)控各項(xiàng)生命體征和各項(xiàng)產(chǎn)科指癥的，及時(shí)準(zhǔn)確配合產(chǎn)科醫(yī)師的救治工作，加強(qiáng)孕產(chǎn)婦有關(guān)妊娠合并肝硬化疾病及其各項(xiàng)并發(fā)癥的教育工作，增加患者的知識度，提高患者接受救治的配合度，同時(shí)檢測妊娠期高血壓疾病各項(xiàng)診斷指標(biāo)，一旦有妊娠期高血壓疾病發(fā)生，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師，予以治療。

2.4.2 產(chǎn)后出血的預(yù)防與護(hù)理 產(chǎn)后出血是妊娠合并肝硬化的主要并發(fā)癥[9]，術(shù)后遵醫(yī)囑使用縮宮素，卡前列素氨丁三醇等宮縮劑，術(shù)后準(zhǔn)確記錄評估患者陰道出血量，按時(shí)按摩子宮，觀察陰道出血量及性狀宮縮情況和宮底下降程度，必要時(shí)給予藥物治療，以促進(jìn)子宮收縮，同時(shí)監(jiān)測生命體征， 重視產(chǎn)婦的主訴，積極預(yù)防產(chǎn)后出血。

2.4.3 肝性腦病及肝腎綜合征的預(yù)防與護(hù)理 手術(shù)創(chuàng)傷可誘發(fā)肝性腦病及肝腎綜合征，護(hù)理時(shí)除監(jiān)測產(chǎn)婦生命體征外，同時(shí)術(shù)中對患者行意識行為測試，如有胡言亂語、回答不切題、反應(yīng)遲緩等肝性腦病的前期癥狀，及時(shí)報(bào)告施術(shù)醫(yī)師，娩出胎兒后，停止其它手術(shù)操作，監(jiān)測患者尿量、血電解質(zhì)、血肌酐、血尿素氮等，待病情穩(wěn)定后再繼續(xù)實(shí)施后續(xù)手術(shù)操作[10]。

2.4.4 感染的預(yù)防與護(hù)理 妊娠期肝硬化患者產(chǎn)褥感染的機(jī)率增高，護(hù)師應(yīng)高度重視預(yù)防感染的護(hù)理工作；抗生素的使用，在遵從抗生素的應(yīng)用原則的基礎(chǔ)上，結(jié)合患者經(jīng)濟(jì)狀況，盡可能選擇三代廣譜抗生素或以上的高檔次抗生素，最大限度地減少因感染發(fā)生而使病情惡化的機(jī)率[11]。

2.5 出院指導(dǎo)

注意休息，加強(qiáng)營養(yǎng)，避免劇烈運(yùn)動，保持良好心態(tài)，穩(wěn)定情緒，注意子宮復(fù)舊及陰道出血情況，禁止房事及盆浴，定期產(chǎn)科門診復(fù)查；轉(zhuǎn)肝病科就診，實(shí)施患者及其家屬的術(shù)后健康再教育活動，增強(qiáng)產(chǎn)后自我護(hù)理意識，觀察和預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，實(shí)施醫(yī)院定期電話隨訪和患者定期門診隨訪相結(jié)合的隨訪制度。

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