何 磊，賀愛軍，劉 斌，劉勇峰，孟 濤

(延安大學(xué)附屬醫(yī)院普外科，陜西 延安 716000)

肝門部膽管癌(Hilar Cholangiocarcinoma，HCCA)是指位于膽囊管開口處以上肝總管，左、右肝管匯合部和左、右肝管的膽管黏膜上皮癌，其發(fā)病率占膽管癌發(fā)病率的60%～70%[1]。自2007-01～2013-12年延安大學(xué)附屬醫(yī)院共收治37例肝門部膽管癌患者，對其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)治療經(jīng)驗報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

全組肝門部膽管癌患者共37例，其中男性患者20例，女性患者17例，年齡最小為45歲，最大為83歲，平均64.46歲。主要臨床表現(xiàn)為無痛進(jìn)行性黃疸，上腹脹痛不適，食欲減退，乏力，惡心嘔吐、體重減輕，尿黃，陶土樣便等；發(fā)病時間從5 d～1年，黃疸出現(xiàn)時間4 d～6個月不等；既往有7例有結(jié)石病史(5例為膽囊結(jié)石行膽囊切除)，2例有乙肝病史。

1.2 輔助檢查結(jié)果

實驗室檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶范圍為35～754 U/L，平均值190.84±143.68 U/L；谷草轉(zhuǎn)氨酶范圍為28～1301 U/L，平均值180.03±210.39 U/L；堿性磷酸酶范圍為51.9～1330 U/L，平均值523.81±259.61 U/L；γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶范圍為79～2212 U/L，平均641.55±469.75 U/L；總膽紅素范圍為15.5～488.9 U/L平均值223.86±146.88 U/L；直接膽紅素范圍為8.9～413.6 U/L，平均值174.88±115.26 U/L；糖鏈抗原19-9(CA19-9)陽性37例(100%)，癌胚抗原(CEA)陽性9例(24.32%)。本組37例患者入院后常規(guī)均行B超檢查，結(jié)果顯示不同程度肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，其中有11例(29.72%)可見肝門部異常回聲，考慮占位性病變；行腹部CT檢查31例，顯示肝內(nèi)膽系擴(kuò)張，肝門區(qū)膽管管壁增厚，其中18例(58.06%)顯示肝門部軟組織腫塊影；MRI(或MRCP)檢查19例，其中12例(63.16%)均顯示肝門部占位，考慮膽管癌，繼發(fā)膽系擴(kuò)張。

1.3 臨床分型

按Bismuth-Corlette分型[2]型：Ⅰ型(腫瘤位于肝總管，未侵犯匯合部)5例；Ⅱ型(腫瘤侵犯至左右肝管匯合部，未侵犯左、右肝管)12例；Ⅲa型(腫瘤侵犯至右肝管)7例；Ⅲb(腫瘤侵犯至左肝管)9例；Ⅳ型(腫瘤侵犯至左右雙側(cè)肝管)4例。

1.4 治療方法

本組中12例行根治性切除(其中Ⅰ型3例，Ⅱ型4例，Ⅲa型2例，Ⅲb型3例)，根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查及Bismuth分型確定手術(shù)方式，切除包括十二指腸以上的肝外膽管、膽囊、腫瘤在內(nèi)的左、右肝管，對肝門區(qū)大血管及肝十二指腸韌帶骨骼化處理，并行區(qū)域淋巴結(jié)清掃，結(jié)合術(shù)中快速冰凍結(jié)果行肝尾狀葉/肝方葉切除，或左半肝/右半肝切除，腫瘤切除后，根據(jù)肝管剩余情況，施行肝管與空腸Roux-en-Y吻合；行姑息性切除7例，即單純局部腫瘤切除+膽道內(nèi)引流或外引流術(shù)；術(shù)中腫瘤不能切除，行單純膽腸吻合內(nèi)引流/外引流3例；行經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道外引流術(shù)(PTCD)10例；行十二指腸鏡ERCP支架植入術(shù)2例；3例患者要求保守治療。

2 結(jié)果

2.1 病理檢查

本組手術(shù)切除共19例(根治切除+姑息切除)術(shù)后病理示：膽管腺癌18例，其中高分化腺癌5例，中分化腺癌9例，低分化腺癌4例；膽管腺鱗癌1例。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥

1例根治性切除術(shù)后因肝功能衰竭死亡，3例出現(xiàn)膽漏(再次手術(shù)治愈)，2例發(fā)生切口感染，3例發(fā)生隔下感染，均行治療后好轉(zhuǎn)。其余患者黃疸減退后出院。

2.3 隨訪

本組37例中，1例術(shù)后因肝衰竭死亡，剩余36例隨訪年限為1～3年。行肝門部膽管癌根治性切除的患者術(shù)后生存時間為9～46個月；姑息性切除的患者術(shù)后生存時間為5～31個月；支架引流治療的患者術(shù)后生存時間為2～14個月；而未做治療的3例患者生存時間為27 d～5個月。

3 討論

肝門部解剖復(fù)雜，肝門部腫瘤本身呈多極化侵潤的生物學(xué)特性，患者早期無明顯臨床癥狀，常因進(jìn)行性加重的黃疸而就診，手術(shù)切除率低，遠(yuǎn)期生存率更低，肝門部膽管癌的治療一直是臨床中的難點問題。有關(guān)肝門部膽管癌的相關(guān)文獻(xiàn)報道較多，治療方法上仍存在諸多爭議，如術(shù)前的腫瘤的分期及可切除性的評估、術(shù)前是否行膽道引流和門靜脈栓塞、肝切除范圍、聯(lián)合肝動脈切除以及淋巴結(jié)清掃范圍、肝移植的適用等[3]還沒有統(tǒng)一的規(guī)范化治療方案，因此在治療效果上也存在著較大差異，手術(shù)切除仍然是治療本病的首選，也是唯一能夠獲得治愈的治療措施。本組37例結(jié)果顯示，總手術(shù)切除率為51.35%，根治性手術(shù)僅為32.43%。根治性切除率較低，主要原因可能與患者就診時往往多處于疾病的中晚期，年齡因素、自身條件、經(jīng)濟(jì)實力及醫(yī)療觀念等也有一定影響。

肝門部膽管癌早期診斷較為困難，如何提高早期診斷，是該病治療的關(guān)鍵。本組病例中：肝功能受損時，ALT、AST、ALP、GGT、TBIL、DBIL均明顯升高，以GGT升高最為明顯。CA19-9本組檢查陽性率為100%，可見其對肝門部膽管癌高度敏感性，而CEA陽性則只有9例(24.32%)，對膽管癌的特異性不高，而通過聯(lián)合CA19-9及CEA對診斷肝門部膽管癌具有重要意義。B超以其無創(chuàng)性、可重復(fù)、簡單、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點成為肝門部膽管癌的首選檢查方法，當(dāng)發(fā)現(xiàn)膽囊空虛，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，肝外膽管不擴(kuò)張，擴(kuò)張膽管遠(yuǎn)端管腔閉塞時，應(yīng)高度懷疑肝門部膽管癌。聯(lián)合CT與MRI，可以清晰的觀察到肝門部膽管形態(tài)特征，擴(kuò)張程度，血管侵犯情況，對整個膽道系統(tǒng)能夠從多角度了解，明確梗阻部位，可以為肝門部膽管癌的早期診斷提供可靠的影像學(xué)依據(jù)。近年來，PET也用于肝門部膽管癌的檢查，但是其準(zhǔn)確性仍然存在疑問。我們的經(jīng)驗是對于肝門部膽管癌不能單純的依靠某一種檢查方法，而是應(yīng)該掌握各種影像學(xué)檢查的優(yōu)缺點，必要時聯(lián)合多種影像學(xué)檢查方法，結(jié)合實驗室檢查綜合判斷，才更有利于本病的診斷與治療。

術(shù)前腫瘤可切除性評估必須明確以下問題：(1)肝門部血管及膽管解剖結(jié)構(gòu)有無變異；(2)腫瘤侵犯膽管范圍；(3)腫瘤侵犯周圍血管情況；(4)是否存在肝葉萎縮，殘存肝臟體積；(5)有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。目前手術(shù)切除已證實是治療本病的最有效和首選的治療方法[1,5]，本組病例中根治性切除患者的生存時間長，術(shù)后減黃明顯，效果優(yōu)于姑息手術(shù)及內(nèi)、外引流術(shù)。肝門部膽管癌根治性切除是指切除的膽管斷端經(jīng)病理檢查無癌細(xì)胞殘存，R0切除是影響患者遠(yuǎn)期生存的關(guān)鍵因素，為了達(dá)到R0切除，術(shù)者需擴(kuò)大切除范圍，行半肝或擴(kuò)大的半肝切除術(shù)，并結(jié)合術(shù)中快速冰凍來確認(rèn)切緣有無癌細(xì)胞殘留，而擴(kuò)大手術(shù)范圍會增加手術(shù)風(fēng)險，術(shù)后肝功能不全及并發(fā)癥發(fā)生率也明顯增加。根治性切除適用于肝門部膽管癌早期或是腫瘤較為局限的患者，對于大多數(shù)患者，則是爭取達(dá)到更好的姑息性效果，盡可能減少并發(fā)癥的發(fā)生。Li等[4]的研究顯示手術(shù)方式對患者術(shù)后生存率有顯著的影響。為了達(dá)到根治性切除，多數(shù)學(xué)者傾向于擴(kuò)大腫瘤的切除范圍，而且趨向于越來越擴(kuò)大。目前，對于擴(kuò)大切除爭議較多，研究結(jié)果也相差較遠(yuǎn)，Sakamato[5]等通過研究發(fā)現(xiàn)肝門部膽管癌切除標(biāo)本黏膜侵潤長度通常<10 mm，認(rèn)為切緣距腫瘤邊緣>5 mm是適宜的。陳孝平[6]認(rèn)為大范圍肝切除不僅沒有提高術(shù)后長期生存率，而且導(dǎo)致非常高的并發(fā)癥發(fā)生率，如果按照腫瘤外科原則，將距腫瘤邊緣>10 mm膽管連同鄰近肝組織整塊切除，獲得陰性的手術(shù)切緣，就能達(dá)到了根治(R0)目的，并以此提出了“肝門部膽管癌根治術(shù)切除范圍的合理選擇”，值得臨床應(yīng)用參考。本組中行肝門部膽管癌根治性切除的患者術(shù)后生存時間為9～46個月；姑息性切除的患者術(shù)后生存時間為5～31個月；支架引流治療的患者術(shù)后生存時間為2～14個月；而未做治療的3例患者生存時間為27 d～5個月。從生存時間角度來說，根治性切除肯定能延長患者生存期，姑息治療的患者生存時間不會明顯改善。從理論上講，小范圍肝切除(切除肝組織量小于50%)治療肝門部膽管癌是合理的。臨床上，肝門部膽管癌多有尾狀葉侵潤，對于侵犯匯合部及左、右肝管均需行尾狀葉切除。陳孝平等[7]研究認(rèn)為對于無血管侵犯的Ⅰ～Ⅲ型病變選擇性的使用小范圍肝葉切除，在有血管侵犯的Ⅲ型及部分Ⅳ型病變必須進(jìn)行大范圍肝葉切除。

肝門部膽管癌患者就診時多伴有黃疸，而對于術(shù)前是否引流及引流方式仍存在較大爭議，因為膽道引流所引起的并發(fā)癥很大程度上抵消了減黃的效果。對此，通常的做法是當(dāng)總膽紅素>400 umol/L時，考慮術(shù)前減黃待2～3周后再手術(shù)治療，可明顯降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[8]。由于外引流膽汁大量丟失，對患者免疫力會產(chǎn)生不利影響，在引流的同時可采取膽汁回輸，積極給予腸內(nèi)營養(yǎng)，減黃的效果會更好，也有利于患者術(shù)后的恢復(fù)。由于肝門部解剖特點，腫瘤早期就侵犯鄰近血管，聯(lián)合門靜脈切除并血管重建是必需的，但是肝動脈切除后是否重建存在較大的爭議，因為肝動脈的切除及重建相對復(fù)雜，肝動脈血管管徑細(xì)小，手術(shù)過程中易損傷血管內(nèi)膜，難于實施血管重建，并且術(shù)后還會形成血栓，整個手術(shù)時間將延長，失血量也會很大，這些因素都使其難以實行。因此對于肝門部膽管癌爭取早期診斷，并行根治性切除，這是患者預(yù)后的關(guān)鍵。而不能行根治性切除的患者，可采用單純局部腫瘤切除+膽道內(nèi)引流或外引流術(shù)，并膽管與空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，常用的引流術(shù)如內(nèi)鏡膽道支架植入術(shù)(EBS)、經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道引流術(shù)(PTCD)及內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)(ENBD)等，這些措施能迅速的減輕黃疸，改善肝功能，提高生存質(zhì)量，延長生存時間。

有關(guān)計算器機(jī)輔助規(guī)劃系統(tǒng)應(yīng)用于包括肝門部膽管癌在內(nèi)的復(fù)雜肝臟外科手術(shù)的報道不斷增多，該技術(shù)能全面進(jìn)行術(shù)前評估和術(shù)中指導(dǎo)，提高手術(shù)的精確性和安全性，有重要的臨床意義。對于肝門部膽管癌的外科治療還存在著較多問題，有待臨床深入研究[3]，相信隨著影像學(xué)技術(shù)的不段進(jìn)步，手術(shù)方式的不斷完善以及規(guī)范化治療方案的制定，肝門部膽管癌的根治性切除率將不斷提高，患者生存質(zhì)量及遠(yuǎn)期生存率也將明顯提高。

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