馬江衛(wèi)，劉烈東，高光明，杜 耿，張鵬貴，楊振邦，蘇海卿，任志龍

(榆林市第一醫(yī)院骨一科，陜西 榆林 719000)

跟骨骨折是臨床常見的骨折，約占全身骨折的2%，其中約75%為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[1]，跟骨粉碎性骨折，基本均波及距下關(guān)節(jié)[2]，若治療不當(dāng)，容易形成畸形愈合、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及功能障礙。近年來隨著對跟骨骨折認識的提高及內(nèi)固定材料的發(fā)展，手術(shù)治療越來越得到廣泛的認可。榆林市第一醫(yī)院自2008-07～2012-11收治跟骨粉碎性骨折患者67例，均采用切開復(fù)位鎖定接骨板內(nèi)固定治療，效果良好，現(xiàn)就治療過程中相關(guān)問題進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者67例，男52例，女15例，年齡18～56歲，平均38歲。受傷原因：高處墜落傷37例，車禍傷18例，擠壓傷12例，合并脊柱骨折7例，下肢骨折10例。所有骨折均為閉合性骨折，累及距下關(guān)節(jié)，跟骨關(guān)節(jié)面塌陷，入院后常規(guī)行跟骨側(cè)位及軸位X線片，CT平掃+三維重建。按照Sanders分型方法，II型15例，III型44例，IV型8例。

1.2 手術(shù)方法

患者健側(cè)臥位或雙側(cè)俯臥位避免術(shù)中更換體位，采用連續(xù)硬膜外麻醉，患肢驅(qū)血后應(yīng)用止血帶。采用跟骨外側(cè)L型切口，皮膚、皮下銳性切開，注意保護腓腸神經(jīng)及腓骨長短肌肌腱。在腓腸肌腱鞘深面將跟骨外側(cè)所有軟組織聯(lián)同骨膜整塊向上掀起，形成全厚皮瓣，分別于外踝、距骨、骰骨各打入一枚克氏針并向后彎曲，將皮瓣無接觸的牽開，充分顯露骨部位及距下關(guān)節(jié)。仔細辨別外側(cè)壁骨折塊，用骨膜剝離器撬撥復(fù)位，矯正內(nèi)翻畸形，以距下關(guān)節(jié)面作為骨折復(fù)位的模塊，恢復(fù)跟骨的寬度、外翻角度及足弓高度，恢復(fù)Bohler角、Gissane角，必要時取自體髂骨植骨。在C型臂透視滿意后選用大小合適的跟骨鎖定接骨板固定。拔除克氏針，留置負壓引流，縫合不宜過密，以免影響血供。術(shù)后不用石膏固定。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后抬高患肢，24～48 h拔除引流，停用抗生素，早期進行無負重功能鍛煉。14 d拆除縫線。定期復(fù)查X線片，6周部分負重，3月完全負重。

2 結(jié)果

本組67例全部得到隨訪，平均8～24月，按照Maryland評分標(biāo)準，結(jié)合患者的主觀疼痛感覺，功能恢復(fù)及運動情況，對患者進行評分，優(yōu)52例，良10例，可3例，差2例，優(yōu)良率92%。術(shù)后無一例皮膚壞死，無一例內(nèi)固定外露。

3 討論

3.1 跟骨骨折的治療目的

跟骨粉碎性骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，要求恢復(fù)正常的跟骨形態(tài)及關(guān)節(jié)面，避免骨折畸形愈合，疼痛及跛行。復(fù)位固定應(yīng)滿足以下要求[3]：(1)準確復(fù)位，對涉及關(guān)節(jié)面的骨折應(yīng)達到解剖復(fù)位；(2)恢復(fù)跟骨外型、長度、寬度、高度及幾何參數(shù)；(3)恢復(fù)距下關(guān)節(jié)面及三個關(guān)節(jié)面的解剖關(guān)系；(4)恢復(fù)Bohler角、Gissane角，后足的負重力線。最終目的是解剖復(fù)位、堅強內(nèi)固定[4]，早期功能鍛煉。

3.2 切口邊緣壞死的預(yù)防

跟骨粉碎性骨折多由高能量損傷引起，通常伴有局部軟組織腫脹、張力性水泡形成，手術(shù)時間應(yīng)在軟組織腫脹消退后進行，一般為傷后7～10 d為宜。合并張力性水泡者應(yīng)早期細針穿刺抽盡水泡液，表面酒精紗布覆蓋，等表皮愈合后方可手術(shù)。切口應(yīng)充分顯露，“L”應(yīng)靠近跟腱前緣，將腓腸神經(jīng)包在皮膚內(nèi)，轉(zhuǎn)角時盡量避免成直角或銳角，保持鈍圓，切口的下面應(yīng)在皮膚變色的交界處[5]。術(shù)中避免反復(fù)牽拉，以免影響血供，關(guān)閉切口前應(yīng)用生理鹽水反復(fù)沖洗術(shù)野，不留脂肪組織及失活組織?？p合時盡量采用褥式縫合，注意針距不要過密，負壓較皮片引流更徹底。術(shù)后加強換藥，避免使用止血藥物。

3.3 術(shù)中復(fù)位技巧

本組病例中均為外側(cè)關(guān)節(jié)面塌陷，跟骨的高度、寬度，Bohler角、Gissane角是術(shù)中復(fù)位標(biāo)準，術(shù)中注意參照C型臂。近外踝的外側(cè)壁突起需要解剖復(fù)位，畸形愈合會引起腓骨肌腱撞擊。手術(shù)的關(guān)節(jié)在距下關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位。骨折復(fù)位后如果存在巨大的骨缺損，應(yīng)取自己髂骨進行植骨，植骨應(yīng)充分。接骨板主要固定3個部位：跟骨結(jié)節(jié)，跟骨前部及載距突，跟骨粗隆。

3.4 內(nèi)固定物的選擇

選擇合適的內(nèi)固定物也是手術(shù)的重點，本組患者均采用鎖定接骨板，有以下優(yōu)點：(1)恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，恢復(fù)后足負重力線，重建Bohler角、Gissane角；(2)內(nèi)固定無需折彎，貼附良好，不易引起金屬疲勞；(3)鎖定接骨板體積小，厚度約1.5 mm，可減輕皮膚張力，減少術(shù)后切口皮膚不愈合及感染風(fēng)險；(4)固定堅強，可避免外固定，有利于早期功能鍛煉，促進康復(fù)。

綜上所述，治療跟骨粉碎性骨折手術(shù)是首選，應(yīng)用鎖定接骨板內(nèi)固定具有良好的臨床效果，配合良好的術(shù)前準備，精確的術(shù)中復(fù)位充分的植骨，可使患者早期進行功能鍛煉，減少臥床時間，提高生活質(zhì)量。

參考文獻：

[1]卡內(nèi)爾，貝帝原.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)[M].王巖，譯.第12版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2013，3836-3859.

[2]榮國威,王承武.骨折[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:1220-1233.

[3]俞光榮,燕曉宇.跟骨骨折治療方法的選擇[J].中華骨科雜志,2006,26( 2):137-141.

[4]SandersR,FortinP,Dipipasquale T,et al.Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractures Results using a prognostic computed tomography scan classification [J].Clin Orthop,1993,290:87-95.

[5]Wiersema B,Brokaw D,Weber T,et al.Complications associated with open calcaneus fractures [J].Foot Ankle Int,2011,32 ( 11): 1052-1057.