張 鑫，馮義朝，李曉麗

(延安大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西延安716000)

隨著內(nèi)鏡及超聲技術(shù)的發(fā)展，對(duì)上消化道潰瘍確診的方法已不僅僅局限于X線鋇餐。早期，我國(guó)的專家及學(xué)者利用A型超聲，在空腹?fàn)顟B(tài)下應(yīng)用飲水法，使胃腔充盈來(lái)進(jìn)行胃腸道疾病的檢查[1-2]。20世紀(jì)70年代中期以后，隨著超聲設(shè)備和超聲技術(shù)的發(fā)展，尤其高分辨率超聲和超聲內(nèi)鏡的出現(xiàn)，以及各種胃腸造影劑的研究和應(yīng)用，使得胃腸道超聲檢查逐步成為上消化道疾病檢查的重要手段。

1 研究背景及其意義

近年來(lái)隨著飲食結(jié)構(gòu)的調(diào)整，胃腸道疾病大大地降低，但是胃炎，消化性潰瘍等仍是消化內(nèi)科的常見(jiàn)病、多發(fā)病。長(zhǎng)久以來(lái)，上述疾病的檢查主要通過(guò)鋇餐及胃鏡檢查，兩者均存在一定的局限性，胃鏡檢查為有創(chuàng)檢查，多數(shù)患者害怕且有不適感。而鋇餐檢查需吞鋇且經(jīng)過(guò)X線照射，有輻射。

20世紀(jì)80年代以前[3]，胃腸超聲檢查由于氣體等因素干擾，一直受到很大制約。有專家學(xué)者們?cè)囉昧硕喾N方法以消除或減少干擾，逐步發(fā)現(xiàn)水是最為簡(jiǎn)單易用的口服助顯劑。20世紀(jì)60年代，我國(guó)學(xué)者曾采用A型超聲，應(yīng)用飲水充盈胃腔法檢查胃腸道疾病，但存在一些局限性如水排空較快，有后方回聲增強(qiáng)等偽像。有日本學(xué)者用稀薄的土豆泥和淀粉口服造影劑對(duì)此加以改善。80年代以后，隨著各種高分辨率超聲儀器的問(wèn)世，及檢查技術(shù)的不斷提高，尤其是各種胃腸超聲造影劑的研制，使胃腸道超聲檢查取得了巨大的進(jìn)步。1976年，Walls等使用B型超聲檢查胃惡性腫瘤，同年Lutz報(bào)道了胃腸占位性病變的超聲表現(xiàn)。隨后，利用超聲對(duì)胃腸道疾病檢查的報(bào)道日益增多，超聲造影檢查不僅能發(fā)現(xiàn)胃腸黏膜表面的病變，同時(shí)對(duì)黏膜肌層及鄰近器官的病變也能清晰顯示，還可觀察到病灶周圍的淋巴結(jié)情況。

2 超聲造影劑技術(shù)

2.1 胃腸道超聲造影劑

現(xiàn)用于胃腸道疾病檢查的造影劑種類比較多[4]，包括多種液體物質(zhì)、胃超聲助顯劑、可以沖水調(diào)制的粉劑食品以及中藥類制劑等。根據(jù)造影劑的性質(zhì)在胃腸道內(nèi)的超聲成像表現(xiàn)，一般將其分為有回聲型超聲助顯劑和無(wú)回聲型超聲助顯劑。且隨著科技的發(fā)展，造影劑的成像效果也越來(lái)越好。

2.1.1 無(wú)回聲型聲學(xué)造影劑 無(wú)回聲型聲學(xué)造影劑是臨床上比較常用的一種助顯劑，其優(yōu)點(diǎn)在于：效果較好，使用起來(lái)方便，病人易于接受。其主要分為無(wú)氣類和含氣類；含氣類造影劑的主要成分是碳酸氫鈉，這種物質(zhì)一般存在于汽水飲料中；無(wú)氣類的造影劑主要成分為水，如純凈水、溫開(kāi)水、茶水等，也可以用不含碳酸氫鈉的飲料。中藥制劑如我們常用的霍香正氣水等。而牛奶、母乳也可作為充盈性造影劑(其中母乳主要用于嬰幼兒胃腸道疾病的超聲造影檢查)。

2.1.2有回聲型聲學(xué)造影劑 相對(duì)于無(wú)回聲型造影劑，有回聲型造影劑使用的比較少，其主要是由一些谷物類研磨加工而成的粉劑，用開(kāi)水沖成糊狀，待溫后引用。因其量多、較稠且顯像的效果并不是太好，所以病人也不太樂(lè)意接受。如“胃窗85”、稀鋇以及海螵蛸混懸液等。

2.1.3 胃腸超聲造影劑的發(fā)展 最早通過(guò)飲水來(lái)充盈胃腔[5]，以此作為聲窗來(lái)觀察胃腸道疾病，方法為開(kāi)始喝500～1000 ml溫開(kāi)水，同時(shí)快速通過(guò)各個(gè)切面觀察胃腸道的蠕動(dòng)性、胃壁的連續(xù)性、消化道管壁的厚度等。其主要的缺點(diǎn)是排泄較快，不能完全排除胃腸內(nèi)的氣體干擾，導(dǎo)致部分胃壁后方回聲增強(qiáng)。給胃腸道疾病的觀察帶來(lái)困難。隨后采用了有回聲型超聲造影劑[7]，主要成分為玉米粉、藕粉或甲基纖維素等原料，用溫開(kāi)水500～600 ml調(diào)制成糊狀，飲用后觀察胃腸道，此種方法雖然解決了水排泄較快的缺點(diǎn)，但是由于糊狀物粘稠度比較大，病人不易吞咽且到達(dá)胃腔后不能和胃液快速混合，所以仍然不能將胃腸道內(nèi)的粘液和氣體排空，同時(shí)由于太過(guò)粘稠，不利于對(duì)胃黏膜層的觀察，而且容易出現(xiàn)回聲衰減的現(xiàn)象進(jìn)而影響胃后壁的觀察。學(xué)者們也試圖利用口服250 ml 20%的甘露醇后觀察消化道，雖然解決了消化道的顯示，但對(duì)胃腸壁層次結(jié)構(gòu)的觀察仍不夠滿意[8]。

隨著胃腸超聲助顯劑的不斷研究與發(fā)展，近年來(lái)研制出了各種排泄較慢、能夠消除胃腸道內(nèi)粘液及氣體且充盈效果較好的助顯劑，克服了以前這些造影劑的缺點(diǎn)與不足，同時(shí)改善了超聲下胃腸道結(jié)構(gòu)的顯示。筆者通過(guò)多年來(lái)反復(fù)實(shí)踐后認(rèn)為B-GUD和20%甘露醇是目前較為理想的胃腸道聲學(xué)造影劑[9]。

2.1.4 胃腸超聲造影劑的主要應(yīng)用 (1)造影劑主要用于胃腸道的蠕動(dòng)、張力、形態(tài)、胃壁的連續(xù)性及胃排空功能的觀察；(2)用于辨認(rèn)胃腸道管壁的層次結(jié)構(gòu)及測(cè)量消化道管壁的厚度；(3)鑒別胃腸炎及其分類；(4)發(fā)現(xiàn)胃潰瘍；(5)發(fā)現(xiàn)胃腸腫瘤，并作出初步診斷及鑒別；(6)還可觀察胃腸道周圍臟器的結(jié)構(gòu)，如肝、膽、胰腺、乏特氏壺腹區(qū)及周圍淋巴結(jié)的情況等;(7)對(duì)于發(fā)現(xiàn)胃內(nèi)的異物效果較好;(8)還可結(jié)合彩色多普勒成像及三維立體成像來(lái)觀察病變的結(jié)構(gòu)及和周圍臟器的關(guān)系[10]。

2.2 胃腸超聲造影法

2.2.1 口服胃腸超聲助顯劑后經(jīng)腹壁進(jìn)行超聲檢查 超聲造影的檢查一般放在上午進(jìn)行，且必須放在胃鏡和X線鋇餐檢查前進(jìn)行。檢查前日的晚餐宜清淡飲食，不宜進(jìn)食產(chǎn)氣的食物；檢查當(dāng)天早上禁食8 h、禁水4 h。如果遇到胃潴留或幽門梗阻的病人需要檢查時(shí)，必須延遲檢查時(shí)間或在檢查前進(jìn)行洗胃把胃內(nèi)容物抽洗趕緊。檢查時(shí)口服用90～100度開(kāi)水充好晾涼的B超快速顯像劑(B-GUD)的稀釋液和橘子水500～800 ml，選用Xiaro-660，頻率3.5～5.0 MHz的凸陣探頭，對(duì)于瘦長(zhǎng)體型或小兒采用頻率5.0～7.0 MHz的探頭。根據(jù)胃在體表的投影范圍進(jìn)行縱、橫、斜切面掃查以獲取胃各個(gè)部分完整的超聲切面圖。首先囑患者站立位動(dòng)態(tài)觀察造影劑流入胃腔的情況，在腹主動(dòng)脈的左前方以肝左葉作為良好的透聲窗觀察造影劑通過(guò)食管下段及賁門是否順暢、賁門處管壁是否增厚或狹窄；然后左側(cè)臥位探頭置于左側(cè)第9～10肋間做肋間斜切面掃查，觀察胃底部及周圍臟器(腎臟、脾臟)，此位置可獲得完整的胃底部切面；右側(cè)臥位探頭在上腹部做縱橫掃查，可觀察胃體、胃竇、大彎、小彎及幽門、十二指腸球部及周圍臟器(肝臟、膽囊、胰腺)。根據(jù)需要，病人也可取坐位檢查，因?yàn)樽粫r(shí)胃內(nèi)氣體的向上移動(dòng)，液體下沉，而有利于顯示胃大彎、胃后壁以及幽門處有無(wú)狹窄及增厚。有些特殊病人，胃腸蠕動(dòng)較快，這時(shí)可同時(shí)靜脈注射或肌肉注射10～20 mg山莨菪堿注射液減慢胃排空。且該法能夠更加清楚地顯示胃壁的5層結(jié)構(gòu)，有利于潰瘍及直徑<2 cm的胃平滑肌瘤、淋巴瘤的檢出，并觀察腫瘤的侵犯范圍、深度及周圍臟器的轉(zhuǎn)移情況，為臨床的治療方案及手術(shù)提供參考。

2.2.2 口服超聲造影劑行腸道超聲檢查法 因小腸走行迂曲扭轉(zhuǎn)受，腸腔內(nèi)氣體干擾嚴(yán)重，超聲通常不能分辨清楚，而當(dāng)口服腸道超聲造影劑小腸充盈后，超聲可清晰顯示小腸的形態(tài)結(jié)構(gòu)。受檢者檢查前一天晚餐應(yīng)進(jìn)食清淡少渣的食物，然后服緩瀉劑，檢查當(dāng)日早上要要空腹8 h以上，并且待排便后接受檢查，檢查時(shí)口服250 ml 20%甘露醇，分別于15、30、60 min后觀察腸道?；蚩诜c道顯像劑50～100 ml，飲水500～1000 ml，待腸道充盈有便意時(shí)再做超聲檢查。檢查時(shí)在中、下腹部連續(xù)做縱、橫切面掃查，觀察腸腔內(nèi)的形態(tài)、結(jié)構(gòu)、腸壁厚度以及腸壁各層關(guān)系的連續(xù)性、腸蠕動(dòng)狀況等。一般回腸黏膜皺襞稀疏，黏膜面光滑；空腸的黏膜皺襞分布密集，排列成“琴鍵征”；結(jié)腸有類似于胃壁的5層腸壁結(jié)構(gòu)且皺襞少于小腸，蠕動(dòng)緩慢。腸道檢查時(shí)需要注意以下幾點(diǎn)：(1)檢查前一定要做好腸道的清潔工作，避免腸腔內(nèi)的糞便及內(nèi)容物影像檢查效果;(2)選擇合適的腸道超聲造影劑，使腸腔適當(dāng)充盈，有利于顯示腸腔內(nèi)的細(xì)微病灶;(3)當(dāng)腸腔蠕動(dòng)過(guò)快時(shí)，要注意觀察單發(fā)、細(xì)小的腫瘤；(4)結(jié)腸肝曲、脾曲及乙狀結(jié)腸的交界處折疊，彎曲較多，所以應(yīng)仔細(xì)、重復(fù)掃查，以防漏診?？诜c道造影劑檢查腸道疾病方便、無(wú)痛苦，且腸癌的診出率很高，可達(dá)84.6%～90%[11]。

3 口服胃腸超聲造影的臨床應(yīng)用

3.1 胃潰瘍

胃潰瘍是消化系統(tǒng)最常見(jiàn)的病、在我國(guó)發(fā)病率逐年上升，病因概括來(lái)講是由于胃黏膜的保護(hù)因素和損害因素的失衡所致。好發(fā)于胃竇部和胃小彎部，特別好發(fā)于胃角部。幽門管及胃大彎處比較少見(jiàn)，少數(shù)可發(fā)生于食管下段及meckel憩室。胃潰瘍病變以單發(fā)多見(jiàn)，少數(shù)也可見(jiàn)2-3個(gè)潰瘍并存，稱為多發(fā)性潰瘍，胃和十二指腸同時(shí)發(fā)生的潰瘍稱之為復(fù)合型潰瘍，病灶的直徑多在0.5～1.5 cm之間，一般不超過(guò)2.5 cm。直徑超過(guò)2.5 cm的稱為巨大潰瘍?？诜煊皠┦刮副３殖溆癄顟B(tài)。坐位時(shí)較易顯示胃竇、胃體和胃角部潰瘍，右側(cè)臥位及平臥位容易顯示胃小彎、胃體垂直部及胃底等部位的潰瘍。口服超聲造影劑后胃潰瘍的主要超聲表現(xiàn)有(1)造影劑充填或附著在潰瘍口內(nèi)，其周圍黏膜皺襞呈聚集狀稱之為“黏膜糾集征”，且潰瘍一般口大底小或底部和上方的直徑大小相一致，潰瘍的邊界清晰、光滑，一般潰瘍的深度小于5 mm；(2)病灶處的胃壁局限性增厚，厚度一般不大于15 mm，增厚的胃壁大多呈均勻低回聲，有些略增強(qiáng)，層次結(jié)構(gòu)不清晰，，增厚處黏膜邊緣隆起，呈“小凹陷”，且凹陷的形態(tài)規(guī)則、對(duì)稱，似“火山口”，不隨胃的蠕動(dòng)而消失。凹陷的底部光滑，表面可附有少量瘢痕、纖維組織和微氣泡等引起的強(qiáng)回聲，不移動(dòng)，后方無(wú)明顯聲影;(3)部分潰瘍顯示胃壁黏膜面呈“斑片狀”、“雙點(diǎn)狀”或“圈狀”高回聲;(4)較大的潰瘍往往呈“腔外型”凹陷，并可顯示“黏膜糾集征”和“橋征”。(5)多發(fā)性潰瘍，如對(duì)吻性潰瘍，則顯示出2～3處增厚的胃壁伴凹陷，(6)潰瘍直徑不大于10 mm者，胃壁一般無(wú)明顯的蠕動(dòng)變化，當(dāng)直徑超過(guò)10 mm時(shí)，局部胃壁蠕動(dòng)可減弱。

臨床評(píng)價(jià)：通過(guò)口服超聲造影劑充盈胃腔的方法對(duì)胃潰瘍進(jìn)行診斷，因造影劑可以作為良好的透聲窗，因而可以顯示病灶的大小、位置、深度及胃壁增厚的范圍和程度，同時(shí)可觀察胃臨近臟器的形態(tài)結(jié)構(gòu)及胃周圍有無(wú)腫大淋巴結(jié)等，尤其適合小兒及年齡過(guò)大的患者以及患有嚴(yán)重心血管疾病等不宜接受胃鏡檢查的人，并且能顯示直徑3～5 mm小潰瘍和淺表潰瘍，作為臨床檢查胃潰瘍的常規(guī)方法之一。同時(shí)可作為那些確診并接受正規(guī)藥物治療的胃潰瘍患者的后期隨訪檢查手段，大大減低了患者通過(guò)胃鏡隨訪的痛苦。

3.2 胃癌

胃癌是起源于胃黏膜上皮的惡性腫瘤，我國(guó)十分常見(jiàn)，尤其是陜北地區(qū)為胃癌的高發(fā)區(qū)。嚴(yán)重影響了國(guó)民的健康水平。病因尚不明確，現(xiàn)普遍的說(shuō)法是將免疫和遺傳視為其發(fā)病的兩個(gè)重要因素。早期胃癌往往癥狀不明顯，大多表現(xiàn)為消化不良的癥狀，如胃納差、上腹脹痛不適、當(dāng)發(fā)展至進(jìn)展期或晚期時(shí)，可表現(xiàn)為體重減輕、貧血、厭食、上腹部持續(xù)性疼痛甚至腹水及左鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大等。

胃癌的超聲造影變現(xiàn)：在聲像圖上表現(xiàn)比較復(fù)雜。(1)早期胃癌：表現(xiàn)為病灶處胃壁局限性隆起或增厚呈低回聲，且病灶和周圍正常胃壁分界不清，黏膜表面不規(guī)則凹陷或粗糙不平，呈“火山口”樣征象，病變處胃壁蠕動(dòng)常減弱，感覺(jué)僵硬。(2)進(jìn)展期胃癌：a潰瘍型：病變處的胃壁異常的隆起或增厚，回聲常減低，表現(xiàn)為巨大的凹陷，直徑大于20 mm，范圍常大于50 mm，且與周圍正常胃壁分界不清，凹陷口處高低不平，底部粗糙，蠕動(dòng)消失；b浸潤(rùn)型：胃壁表現(xiàn)為不對(duì)稱性增厚，范圍較廣，胃黏膜表面粗糙、不平，有如菜花狀，胃腔可表現(xiàn)為不同程度狹窄；C腫塊型：病變處胃壁局限性隆起，向胃腔內(nèi)、外突起，腫物形態(tài)不規(guī)則，底部較寬且邊界不清，周圍胃壁表現(xiàn)一般正常；d彌漫型：整個(gè)胃壁表現(xiàn)為彌漫性增厚，回聲減低，胃腔猶如被寬窄不一、邊緣不齊的低回聲帶包繞，胃壁僵硬明顯，胃腔可表現(xiàn)為明顯的狹窄或梗阻。

臨床評(píng)價(jià)：早期的胃癌，特別是潰瘍型應(yīng)注意與胃潰瘍相鑒別，典型的進(jìn)展胃癌，超聲診斷難度并不大?？诜曉煊俺溆盖贿M(jìn)行胃腸超聲造影檢查不僅可觀察病變的形態(tài)結(jié)構(gòu)、大小、位置，還可以估計(jì)侵犯的程度和范圍，并同時(shí)了解鄰近臟器及胃周圍淋巴結(jié)狀況，對(duì)黏膜下的腫物檢出率尤其較高。對(duì)于幼兒、年老體弱及患有胃鏡檢查禁忌癥的患者是一種很好的檢查手段；對(duì)于胃癌高發(fā)區(qū)人群的普查也相當(dāng)?shù)姆奖愫瓦m用，

4 小結(jié)

近年來(lái)，隨著新型超聲造影技術(shù)的不斷發(fā)展，低機(jī)械指數(shù)的實(shí)時(shí)灰階超聲造影技術(shù)在腹部疾病診斷中取得了顯著的進(jìn)步。還有學(xué)者將口服胃腸超聲造影和靜脈注射超聲造影劑相結(jié)合，進(jìn)行胃腸病變的灰階造影檢查，即雙重超聲造影。這種方法可以發(fā)現(xiàn)微小病變，能夠清楚顯示細(xì)微的黏膜結(jié)構(gòu)，能夠診斷胃炎，早期胃癌及各種胃炎，對(duì)顯示進(jìn)展癌侵犯的范圍及深度亦有重要價(jià)值，且具有誤差小的特點(diǎn)。雙重造影與內(nèi)鏡對(duì)照的誤差率僅6%～7%，甚至達(dá)到與內(nèi)鏡相當(dāng)?shù)某潭取?/p>

胃腸超聲造影檢查與鋇餐、胃鏡檢查相比較，有簡(jiǎn)便經(jīng)濟(jì)，對(duì)病人損害小，可重復(fù)檢查的特點(diǎn)，可以作為對(duì)消化道疾病檢查及隨訪的重要手段。同時(shí)，這三種技術(shù)相輔相成，取長(zhǎng)補(bǔ)短，相互結(jié)合可大大提高消化道疾病的檢出率和準(zhǔn)確性，具有廣泛的應(yīng)用前景。

參考文獻(xiàn)：

[1]李淑德，許國(guó)銘，李兆申.小兒上消化道內(nèi)鏡檢查進(jìn)展[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)：消化系疾病分冊(cè)，2005，25(1)：29-31.

[2]周興祥.胃腸造影超聲進(jìn)展[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，

2001，3(s)：29-31.

[3]郭心璋，張武.口服胃腸超聲造影的臨床應(yīng)用[J].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志(電子版)，2010，7(3)：4-8.

[4]崔亞.胃窗超聲造影在胃癌定量診斷中的應(yīng)用研究[D].寧夏：寧夏醫(yī)科大學(xué)，2010.

[5]賀文婷.新型造影劑在犬急性胃黏膜病變超聲造影的實(shí)驗(yàn)研究[D].蘭州：蘭州大學(xué).2008.

[6]周興祥，呂斌，殷軍，等.消化道復(fù)合聲學(xué)造影劑診斷小腸疾病價(jià)值探討[J].中華超聲影像學(xué)雜志，1999，8(2)：82-85.

[7]許春娣，胡敏，華英，等.小兒纖維胃鏡檢查時(shí)心電圖監(jiān)測(cè)[J].中華兒科雜志，1998，36(3)：182-183.

[8]戴元穎，陸文明，范曉華，等.胃超聲造影檢查對(duì)兒童消化性潰瘍的診斷價(jià)值[J].溫州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，39(5)：505-507.

[9]顧新剛，吳旸，夏寅娟，等.胃窗超聲造影對(duì)胃病灶的臨床應(yīng)用價(jià)值[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2010，26(19)：3568-3570.

[10]周康年，江彰沁，黃志剛，等.小兒胃鏡檢查53例臨床分析[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2000，17(2)：108-108.

[11]端云虎.胃超聲造影劑法對(duì)上消化道潰瘍的診斷[J].上海生物醫(yī)學(xué)工程雜志，1999，20(3)：24-25.