韓瑞沄，高 燕

(延安大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科，陜西延安716000)

介入治療作為一種當(dāng)代新興的醫(yī)療手段，在臨床上得到了越來越多的應(yīng)用。其中應(yīng)用最多的應(yīng)屬其在急性心肌梗死中的作用。急性心肌梗死是急性冠狀動脈綜合征中的一種嚴(yán)重的病變。急性冠狀動脈綜合征是指由于人體的冠狀動脈出現(xiàn)粥樣硬化的現(xiàn)象繼而引起已存在的斑塊破裂，使得血管內(nèi)形成了血栓導(dǎo)致其血流完全或部分中斷的病理生理改變。包括三種類型：ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死和不穩(wěn)定性心絞痛?，F(xiàn)如今，要達(dá)成血管再灌注的目的，介入治療是一必不可少的手段。

1 介入治療的發(fā)展歷程

自冠心病的概念提出后，很長一段時間里醫(yī)學(xué)界對其基本的治療方法即是藥物治療，如擴(kuò)張血管、抗凝、抗血小板的藥物，通過這些藥物人體的冠脈得以擴(kuò)張。心臟的前、后負(fù)荷得到了減輕，血栓亦較難形成。在給予藥物治療的同時，保守治療不可或缺，例如讓病人臥床休息，給予氧療以達(dá)到減輕心臟負(fù)荷的目的等。但是這些治療方式并不能取得很好的治療效果，患者的預(yù)后往往不能夠令患者滿意。二十世紀(jì)四五十年代，西方的一些醫(yī)學(xué)專家開始將心導(dǎo)管檢查應(yīng)用于臨床，在當(dāng)時這只是作為一種檢查方法而不是治療方法。時間跨入20世紀(jì)50年代末60年代初，其逐漸轉(zhuǎn)變成一種治療手段。1969年，Dotcer首次報道了一項研究，在這項研究中提到了周圍動脈置人支架，用這種方法來治療周圍血管疾?。?986年，法國的Jacques Puel和Ulrich Sigwart醫(yī)生開展了首例冠狀動脈支架置入術(shù)。隨著時間的推移，介入治療得到了迅猛的發(fā)展。我國的介人治療和國外相比發(fā)展略為緩慢。到了20世紀(jì)90年代中后期，我國的冠狀動脈介入治療快速發(fā)展了起來[1]。

2 介入治療的入路分析

目前的介入手術(shù)治療心肌梗死主要包括兩種入路途徑：橈動脈入路與股動脈入路。學(xué)者吳汝江[2]研究了146例急性心肌梗死患者，這些患者被分成兩組，一組穿刺橈動脈進(jìn)行手術(shù)，另一組穿刺股動脈進(jìn)行手術(shù)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：如果該患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，兩種入路擁有相似的的時程和效果。不同的是橈動脈入路并發(fā)癥相對于股動脈入路少，對抗凝治療比較有利。因此，在臨床治療中經(jīng)橈動脈穿刺確實值得推廣。向紅菊[3]對90例心肌梗死患者進(jìn)行了跟蹤觀察，這些患者同樣被分為經(jīng)橈動脈組和經(jīng)股動脈組，進(jìn)行仔細(xì)對比后得出結(jié)論：兩組之間有相似的手術(shù)成功率和手術(shù)時間，穿刺并發(fā)癥發(fā)生率對照組顯著高于治療組(P<0.05)，這與學(xué)者吳汝江的結(jié)論不謀而合。但是否這些研究能夠證實經(jīng)股動脈穿刺比經(jīng)橈動脈穿刺主要心血管事件的發(fā)生率高還有待商榷，例如學(xué)者張勇[4]在對178例急性心肌梗死患者的手術(shù)方式進(jìn)行跟蹤隨訪調(diào)查后認(rèn)為經(jīng)橈動脈穿刺進(jìn)行急診手術(shù)具有一定的安全性而且它還被應(yīng)用于無保護(hù)左主干及搭橋術(shù)后移植血管的再狹窄等復(fù)雜病變的經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)治療，然而他同時認(rèn)為這并不能說明和經(jīng)股動脈穿刺相比經(jīng)橈動脈穿刺近期主要心血管事件的發(fā)生率低[5]。現(xiàn)階段臨床上進(jìn)行介入手術(shù)時大多數(shù)采用的是經(jīng)橈動脈穿刺，這一點也和文獻(xiàn)報道相符。

3 介入手術(shù)與溶栓治療

心肌梗死患病初期應(yīng)用再灌注療法能夠有效地拯救患者并且可取的較好的預(yù)后效果。臨床常用的再灌注療法包括溶栓治療和介入治療，這兩種療法都能夠使堵塞的冠脈血管再通，許多醫(yī)務(wù)工作者對這兩種方法的治療過程和治療效果進(jìn)行了深入的研究，這些研究為醫(yī)務(wù)人員提供了很好的臨床指導(dǎo)。學(xué)者賀文德[6]對86例急性前壁心肌梗死患者進(jìn)行了追蹤研究，他將選中的患者分為了兩組，對這兩組研究對象分別進(jìn)行溶栓治療和介入治療，觀察研究對象的血管再通率、平均住院時間、心功能等各種指標(biāo)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩者間存在統(tǒng)計學(xué)差異，介入治療相較于溶栓治療有更好的臨床療效以及應(yīng)用價值。急性前壁心肌梗死通常都是較為嚴(yán)重的病情，患者必須在短時間內(nèi)得到救治，若時間拖得過久，患者的心肌細(xì)胞會發(fā)生不可逆的損傷，而這種損傷即使通過介入治療也不能完全恢復(fù)，心肌細(xì)胞對缺氧的耐受性很低，心肌細(xì)胞一旦死亡，其數(shù)目就必然減少，心功能進(jìn)一步下降，最終發(fā)展為不可逆的心力衰竭。鑒于此，在治療心肌梗死時，臨床工作人員一定要抓緊時間挽救瀕死的心肌，盡可能的保留患者的心功能，改善患者的預(yù)后。2012年《中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南》[7]對于ST段抬高性心肌梗死(STEMI)的再灌注策略建議為：建立院前診斷和轉(zhuǎn)送網(wǎng)絡(luò)，將患者快速轉(zhuǎn)至可行直接PCI的中心(AI)，迅速進(jìn)行直接PCI并能在接診90min內(nèi)開始直接PCI[8]。雖然許多研究指出急診介入治療效果優(yōu)于溶栓治療，但溶栓治療亦有其適用性。相比較急診介入，溶栓治療操作簡單，在眾多的基層醫(yī)院有廣泛的應(yīng)用價值。當(dāng)病人發(fā)生急性心肌梗死而當(dāng)時無條件給病人進(jìn)行急診PCI手術(shù)時，一定要盡可能的將病人轉(zhuǎn)運(yùn)至能夠?qū)嵤┘痹\PCI的醫(yī)療單位。Cantor[9]等對轉(zhuǎn)運(yùn)組的病人與保守治療組的病人進(jìn)行了對比研究，證實轉(zhuǎn)運(yùn)組主要心血管不良事件發(fā)生率和保守治療組相比低得多。當(dāng)然，我國目前大多數(shù)的基層醫(yī)院還不具備施行急診PCI的能力，一旦患者心肌梗死突然發(fā)作，可以先在基層醫(yī)院給予溶栓治療，然后等病情穩(wěn)定了以后再盡快轉(zhuǎn)送到有條件行PCI的醫(yī)院給予治療[10]。因此，臨床工作人員應(yīng)根據(jù)當(dāng)時患者所處的環(huán)境以及患者的身體狀況選用合適的治療方案。

4 介入手術(shù)的實施時間對患者各項身體指標(biāo)的影響

隨著我國近年來各地區(qū)，各醫(yī)院對介入手術(shù)的大力開展，現(xiàn)階段在各大型綜合性醫(yī)院內(nèi)都能夠施行該類介入手術(shù)，患者的診治環(huán)境得到了大幅度的提高。但同時，一個嚴(yán)峻的問題擺在了人們的面前：許多的心肌梗死患者因為時間耽擱所以沒有得到有效的救治。而施行急診PCI手術(shù)最重要的一點即是患者發(fā)生心肌梗死到接受急診介入手術(shù)之間所用的時間。當(dāng)前國內(nèi)外許多臨床研究都已經(jīng)表明，人體心肌再灌注的效果具有很強(qiáng)的時間依從性，血管開通耗時越短，血流能夠得到越早的再灌注，有功能的心肌得以保存的占比就越多，這樣就可以減少心臟不良事件的發(fā)生，大大降低患者的死亡率，改善患者預(yù)后及生活質(zhì)量[11-12]。學(xué)者汪浩[13]在觀察了100例發(fā)病6 h內(nèi)與超出24 h之后實施實施介入治療的急性心肌梗死患者之后發(fā)現(xiàn)：治療組患者的生活質(zhì)量明顯比對照組患者的生活質(zhì)量更高，治療組和對照組相比心血管事件發(fā)生的概率更低。由此證實了對ST段抬高心肌梗死患者而言，6h內(nèi)實施介入治療比超出24 h實施介入治療在改善病人生活質(zhì)量方面有更好的效果。從上述實驗結(jié)論來看，相對于擇期手術(shù)，急診PCI很明顯對患者有更好的治療效果，患者進(jìn)行急診介入手術(shù)后，術(shù)后心絞痛復(fù)發(fā)的可能性大為降低，該術(shù)式緩解了病人的痛苦，有更好的應(yīng)用前景[14]。

5 替羅非班對于治療急性心肌梗死中的重要作用

隨著當(dāng)前急診介入手術(shù)的廣泛開展，其治療效果得到了臨床專家的高度認(rèn)可，但該治療方法始終有一問題在影響患者后期的恢復(fù)效果，即心肌梗死急性期冠狀動脈支架植入術(shù)后的慢血流或無復(fù)流現(xiàn)象。誠然，臨床上有許多的患者通過介入手段達(dá)到了早期開通閉塞血管的目的，但在實施急診PCI后，有10%～30%的患者出現(xiàn)了慢血流的情況，出現(xiàn)慢血流的患者病死率是再灌注正常患者的10倍[15]。血小板糖蛋白(Glycoprotein，GP)Ⅱb/Ⅲa受體抑制劑通過抑制血小板聚集的最后共同通路——血小板膜上GPⅡb/Ⅲa受體與纖維蛋白原結(jié)合，降低血小板聚集率，避免激活血小板及凝血瀑布機(jī)制，達(dá)到抑制血栓形成的目的[16]。目前GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑中在臨床上應(yīng)用最多的藥物是替羅非班。蒙緒寧、盧志紅等[17]學(xué)者對110例擬行PCI患者進(jìn)行了跟蹤研究，其結(jié)論證實了在早期給患者使用替羅非班后，患者的血小板聚集功能得到了較為明顯的抑制，梗死相關(guān)血管的血流情況亦得到了較好的恢復(fù)，心肌微循環(huán)灌注得以改善，在這些有益的作用發(fā)揮的同時，患者術(shù)后30d出現(xiàn)重度出血的概率并沒有增加。在對急性心肌梗死患者使用替羅非班治療時一般有兩種給藥途徑：靜脈內(nèi)用藥與冠脈內(nèi)用藥。在以往醫(yī)務(wù)工作者對采用哪種給藥途徑一直存在爭議，而隨著諸多研究的開展，冠脈內(nèi)給藥方式逐漸顯示出其優(yōu)于靜脈內(nèi)給藥的跡象。和靜脈用藥相比。將藥物注入冠脈內(nèi)可以使冠脈和微循環(huán)內(nèi)的藥物濃度升高數(shù)百倍[18]，王文斌和曹樹軍等[19]對這一課題進(jìn)行了深入研究，最終他們發(fā)現(xiàn)在其所選定的研究對象中，冠脈內(nèi)給藥患者術(shù)后的心肌灌注分級(TMPG)3級率(86.81%)高于靜脈內(nèi)給藥患者(61.54%)(P<0.05)，冠脈內(nèi)給藥患者術(shù)后的心肌梗死溶栓試驗(TIMI)3級率(87.91%)高于靜脈內(nèi)給藥患者(41.76%)(P<0.05)。由此我們可以看出：急性心肌梗死患者冠脈內(nèi)替羅非班給藥療效是安全可靠的。雖然到目前為止替羅非班的應(yīng)用已經(jīng)得到醫(yī)學(xué)界的肯定，但其在有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的應(yīng)用還不夠規(guī)范，有的醫(yī)務(wù)工作者對其應(yīng)用并不是很謹(jǐn)慎[20]。

6 介入治療在急性冠脈綜合征中的新進(jìn)展

介入治療應(yīng)用于臨床已有30多年的時間，從最初的血管成形術(shù)到如今的支架置入術(shù)，發(fā)展異常迅速。從材料方面來說，支架的類型逐漸多樣化。在這一過程中，藥物洗脫支架的重要性日益得到了人們的重視。在介入手術(shù)發(fā)展到支架置入的時期，臨床上應(yīng)用最廣泛的是金屬裸支架，其在介入手術(shù)治療急性心肌梗死中的作用是顯而易見的。近年來藥物洗脫支架的應(yīng)用逐漸增多，藥物洗脫支架涵蓋許多種，包括西羅莫司、依維莫斯、紫杉醇、磷酸膽堿洗[21]。學(xué)者李艷芳[22]在其著作中提到了可降解支架，可降解支架的種類包括金屬可降解支架和多聚物可降解支架。該學(xué)者在對2013年美國心臟病學(xué)院第62屆科學(xué)年會(ACC)的報告中介紹了NEXT試驗，NEXT試驗比較了生物可降解聚合物的洗脫支架與依維莫司藥物洗脫支架之間各種不同的數(shù)據(jù)比較，這一研究為新型支架在臨床的應(yīng)用提供了堅實的理論基礎(chǔ)。其研究結(jié)論表明了生物可降解多聚物biolimu支架和依維莫斯藥物洗脫支架相比各種監(jiān)測數(shù)據(jù)無統(tǒng)計學(xué)差異。這一研究使生物可降解支架得到了醫(yī)學(xué)界的普遍關(guān)注?；颊甙l(fā)生急性心肌梗塞(AMI)時如何選擇支架大小對許多臨床醫(yī)師來說是一大挑戰(zhàn)，支架過小或過大對病人來說都是不合適的。如果給某患者安裝的支架出現(xiàn)膨脹不全的情況，該患者極易發(fā)生支架內(nèi)血栓形成或冠脈內(nèi)再次狹窄，從另一方面來說如果被安裝的支架擴(kuò)張超出了正常范圍就會導(dǎo)致血管穿孔或冠脈內(nèi)無復(fù)流。為了解決這一棘手的問題，出現(xiàn)了自膨式支架。自膨式支架和傳統(tǒng)的支架相比具有許多不同的特點，新型自膨式支架的制作原料是鎳鈦合金，它的工作原理是通過鞘回縮實現(xiàn)接入邊支。正因如此，支架本身能夠擴(kuò)張，具有適應(yīng)血管大小的能力，以上這些特使得自膨式支架將在介入治療中發(fā)揮日益重要的作用。

綜上所述，介入治療發(fā)展到今天在很大程度上為心肌梗死的患者帶來了福音，明顯改善了他們的生活質(zhì)量，減輕了患者自身、患者家庭、患者所處社會的負(fù)擔(dān)。和以往相比，如今的臨床醫(yī)師面對急性心肌梗死不再感到束手無策，患者也不再談之色變，而這些無疑是急診介入手術(shù)所帶來的。但同時也應(yīng)看到，關(guān)于介入治療還有一些問題在醫(yī)學(xué)界存在爭議。例如：對于手術(shù)前有心肌壞死標(biāo)志物升高的非ST段抬高性心肌梗死患者其圍手術(shù)期心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么，診斷標(biāo)志物的選取標(biāo)準(zhǔn)。藥物洗脫支架和金屬裸支架相比是否安全系數(shù)值高呢？當(dāng)患者出現(xiàn)一些復(fù)雜病變時，經(jīng)橈動脈穿刺和經(jīng)股動脈穿刺相比是否還具有優(yōu)勢，這些都是臨床上有待商榷的問題。因此，醫(yī)學(xué)研究人員與臨床工作者在這些方面的研究依然任重而道遠(yuǎn)，需要繼續(xù)進(jìn)行深入的研究，尋找更多的理論依據(jù)并將其和臨床實踐結(jié)合起來，在醫(yī)療實踐中檢驗理論的真?zhèn)?，用醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)實踐的方向。只有這樣才能提高我國的整體醫(yī)療水平，使患者能夠收獲更好的醫(yī)療效果。

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