居宇峰，石禹(南通市第三人民醫(yī)院藥劑科，江蘇南通 226006)

·藥物與臨床·

臨床藥師參與糖尿病合并肺部感染患者藥學(xué)服務(wù)的實(shí)踐與體會(huì)

居宇峰，石禹(南通市第三人民醫(yī)院藥劑科，江蘇南通 226006)

目的以臨床藥師參與老年科糖尿病合并肺部感染患者的藥學(xué)服務(wù)為切入點(diǎn)，探討開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)的內(nèi)容與效果。方法通過(guò)典型案例分析闡述藥學(xué)服務(wù)的形式、內(nèi)容、重點(diǎn)及效果。結(jié)果實(shí)施藥學(xué)服務(wù)可以提高臨床治療效果，改善患者用藥依從性，避免可能出現(xiàn)的藥品不良反應(yīng)以及藥物相互作用。結(jié)論 個(gè)體化藥學(xué)服務(wù)可成為臨床藥師深入臨床開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)的切入點(diǎn)，體現(xiàn)臨床藥師的價(jià)值。

糖尿病;肺部感染;臨床藥師;藥學(xué)服務(wù)

糖尿病是以慢性血糖增高為特征的代謝紊亂性疾病。糖尿病合并感染的患病率為32.7%～90.5%，尤以肺部感染為主，約占糖尿病合并感染的45%［1］。筆者作為臨床藥師通過(guò)參與糖尿病合并肺部感染患者的治療過(guò)程，利用藥學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)協(xié)助醫(yī)師為患者制訂個(gè)體化給藥方案，在臨床實(shí)施用藥干預(yù)和指導(dǎo)，提高了臨床治療效果，改善患者的用藥依從性，及時(shí)減少或避免了可能出現(xiàn)的藥品不良反應(yīng)以及藥物相互作用，充分體現(xiàn)了臨床藥師在藥學(xué)服務(wù)中的自身優(yōu)勢(shì)。以下是筆者在老年科參與藥學(xué)服務(wù)的臨床實(shí)踐與體會(huì)。

1 藥學(xué)服務(wù)實(shí)例

病例1:女性，67歲，病重，主要診斷為:糖尿病、肺部感染、慢性肝功能不全。入院后臨床醫(yī)生結(jié)合患者相應(yīng)輔助檢查結(jié)果，如胸部CT提示兩下肺感染;白細(xì)胞(WBC)22.80×109/L，中性粒細(xì)胞百分比97.5%，體溫38.6℃;空腹血糖23.1 mmoL/L等給予抗感染(哌拉西林鈉-他唑巴坦鈉2.25 g，iv gtt，q12h)、降糖(口服降糖藥)、護(hù)肝、支持營(yíng)養(yǎng)治療，治療5 d后感染和血糖均控制不佳，臨床藥師認(rèn)為關(guān)鍵措施在于首先治療原發(fā)病，將血糖控制在正常范圍。建議降糖基礎(chǔ)治療上加用諾和靈30R，每天早、晚餐前或早、中、晚餐前即刻皮下注射，根據(jù)空腹和早、中、晚餐后2 h和睡前血糖調(diào)整諾和靈30R的用量，以達(dá)理想血糖控制標(biāo)準(zhǔn)。高血糖狀態(tài)是加重肺部感染的重要因素，在并發(fā)肺部感染時(shí)都應(yīng)使用胰島素治療［2］，這是肺部感染能否有效控制的重要環(huán)節(jié)之一。為保護(hù)重要臟器功能，針對(duì)慢性肝功能不全患者，建議臨床加用還原型谷胱甘肽、支鏈氨基酸、多種維生素及微量元素等護(hù)肝、支持營(yíng)養(yǎng)治療?？垢腥痉矫妫颊? d痰培養(yǎng):大腸桿菌(ESBLS+)、尿培養(yǎng)提示光滑假絲酵母(+)，臨床藥師分析患者原無(wú)尿管留置，尿常規(guī)正常，考慮光滑假絲酵母為污染。而隨著廣譜β-內(nèi)酰胺酶類(lèi)抗菌藥物，特別是第三代頭孢菌素在臨床的廣泛應(yīng)用，大腸桿菌和肺炎克雷白菌由質(zhì)粒介導(dǎo)產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ES-BLS)引起的耐藥菌珠逐漸增多［3］。該患者已選用哌拉西林鈉-他唑巴坦鈉治療不佳，同時(shí)兼顧患者癲癇病史，建議選用美洛培南0.5 g，iv gtt，q8h不誘發(fā)癲癇，注意監(jiān)測(cè)肝功能，同時(shí)建議對(duì)于耐藥G-菌感染患者延長(zhǎng)美羅培南滴注時(shí)間能達(dá)到良好的抗菌作用和臨床療效。美羅培南的靜脈輸液最佳滴速為33 ml/h［4］。治療3 d患者病情好轉(zhuǎn)，生命體征趨于平穩(wěn)，體溫正常，感染相對(duì)得到控制。

病例2:患者，男性，66歲，因糖尿病、肺部感染、肺結(jié)核住院治療，入院后臨床醫(yī)生同樣結(jié)合相應(yīng)輔助檢查結(jié)果給予降血糖(二甲雙胍緩釋膠囊0.5 mg，po，bid;格列美脲1mg，po，bid)、抗感染(頭胞哌酮舒巴坦3 g，iv gtt，q8h;左氧氟沙星0.6 g，iv gtt，qd)、抗結(jié)核(利福平0.1 5 g，po，tid;異煙肼100 mg，po，bid)等治療。該患者治療3 d后感染方面及血糖控制等均未見(jiàn)任何好轉(zhuǎn)，同時(shí)服用多種抗結(jié)核藥物，臨床藥師實(shí)施藥學(xué)服務(wù)時(shí)，首先建議臨床醫(yī)生針對(duì)結(jié)核病的治療，合并糖尿病與非糖尿病患者并無(wú)差異。但結(jié)合其病情及用藥史，患者及家屬拒絕使用胰島素治療，且所選口服降糖藥與利福平存在相互作用，會(huì)降低兩者的藥效，臨床藥師建議增加口服降糖藥和利福平的用量，因?yàn)闊o(wú)糖尿病患者的血清利福平水平至少為糖尿病患者的2倍以上［5］。另外，藥師建議將維生素B6用于預(yù)防異煙肼所致的神經(jīng)損害，在藥學(xué)服務(wù)干預(yù)下患者血糖趨于平穩(wěn)，同時(shí)避免了合用結(jié)核藥的不良反應(yīng)。治療5 d后，患者出現(xiàn)感染加重、端坐呼吸，WBC 20.40×109/L，中性粒細(xì)胞百分比95%，體溫38.3℃。臨床藥師在參與查房時(shí)多次建議送檢痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，同時(shí)積極和檢驗(yàn)科細(xì)菌室聯(lián)系，第一時(shí)間獲取病原學(xué)結(jié)果，抗感染方面在臨床藥師的建議下升級(jí)為廣譜哌拉西林鈉-他唑巴坦鈉2.25 g，iv gtt，q8h，聯(lián)合莫西沙星0.4 g，iv gtt，qd兼顧結(jié)核桿菌的治療。升級(jí)抗菌藥物4 d后，患者感染基本得到控制，各項(xiàng)指標(biāo)基本恢復(fù)正常，繼續(xù)基礎(chǔ)疾病的治療。

2 體會(huì)

2.1 將血糖控制在正常范圍內(nèi)糖尿病合并感染是糖尿病嚴(yán)重的并發(fā)癥，患者容易受內(nèi)外因素的影響，使血糖升高，糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂，防御功能下降，有利于病原菌生長(zhǎng)繁殖，從而誘發(fā)感染，尤其是老年患者，血糖控制不理想者，可發(fā)生序貫性多器官功能衰竭，應(yīng)作為感染監(jiān)控與防治的重點(diǎn)。如以上兩例患者治療肺部感染的前提均是首先將血糖控制在正常范圍內(nèi)，達(dá)到了很好的效果。糖尿病并發(fā)肺部感染治療原則宜應(yīng)用胰島素控制血糖，這是肺部感染有效治療的首要措施，究其原因，一方面是為了盡快降低血糖，糾正酮癥;另一方面，胰島素具有抗炎作用已被證實(shí)，在患有全身嚴(yán)重的炎癥性疾病，例如敗血癥、大葉性肺炎、腦膜炎時(shí)，在傳統(tǒng)治療基礎(chǔ)上加用胰島素或葡萄糖加胰島素，具有潛在益處，胰島素劑量可根據(jù)血糖水平而定［6］。

2.2 重視患者的病原學(xué)送檢及藥敏分析老年糖尿病患者合并肺部感染時(shí)，預(yù)后差，病死率高，故在選擇抗菌藥物時(shí)，首先根據(jù)病原菌的特性選擇敏感有效的抗菌藥物是治療關(guān)鍵。初期以G-菌有效抗菌藥物聯(lián)合抗感染治療，隨后以藥敏試驗(yàn)結(jié)果來(lái)調(diào)整抗菌藥物。老年糖尿病患者易罹患肺部感染、混合感染及病原菌多重耐藥性增強(qiáng)，其治療應(yīng)在嚴(yán)格控制血糖基礎(chǔ)上，根據(jù)病原菌的特點(diǎn)選擇敏感有效的抗菌藥物治療，以利于病情控制，對(duì)提高糖尿病患者的生活質(zhì)量，降低病死率有極其重要的作用［7］。綜合本院的糖尿病合并肺部感染的病原菌培養(yǎng)來(lái)看，以肺炎克雷白桿菌、銅綠假單胞菌、表皮葡萄球菌及白假絲酵母菌多見(jiàn)，大腸桿菌和肺炎克雷白桿菌中產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBL)菌亦多見(jiàn)，如以上兩例患者，都是參考藥敏結(jié)果進(jìn)行選擇，實(shí)施有效的抗感染治療。

2.3 抗感染同時(shí)注意整體干預(yù)由于老年患者生理性或病理性原因，可能一些主要器官的功能不同程度受損，出現(xiàn)較多的并發(fā)癥，加之存在肺組織感染，降低了器官的代償能力，易致器官功能衰竭。因此，老年糖尿病患者肺部感染治療時(shí)，應(yīng)采取應(yīng)有的臨床措施保護(hù)重要器官功能。另外糖尿病患者存在糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂，尤其是蛋白質(zhì)合成減少，且感染期患者進(jìn)食減少、分解代謝加強(qiáng)，更易發(fā)生低蛋白血癥，免疫功能降低。營(yíng)養(yǎng)支持最好選用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，同時(shí)須考慮患者的需要量及耐受性、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的合理搭配等因素。在做到合理營(yíng)養(yǎng)的基礎(chǔ)上，應(yīng)給予積極的支持治療，同時(shí)維持水電解質(zhì)平衡，積極治療并發(fā)癥，提高機(jī)體的抗病能力。

筆者通過(guò)臨床藥師參與老年糖尿病合并肺部感染患者這一個(gè)體化藥學(xué)服務(wù)工作的開(kāi)展及典型病例的闡述，證明了臨床藥師只要堅(jiān)持下臨床直接面對(duì)患者，發(fā)揮藥學(xué)專(zhuān)長(zhǎng)，參與個(gè)體化用藥，將逐漸成為醫(yī)院合理化用藥中不可缺少的一員，同時(shí)也可以充分體現(xiàn)臨床藥師自身的價(jià)值。

［1］張振俊.老年肺炎合并糖尿病的臨床特點(diǎn)［J］.中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2011，18(4):16-17.

［2］王生力.不同胰島素注射方法對(duì)合并肺部感染的糖尿病患者的血糖控制效果的療效［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013，19(4):150-151.

［3］李丹.產(chǎn)ESBLs菌株的流行現(xiàn)狀及耐藥性分析［J］.中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2012，2(13):54-56.

［4］Dandekar P K，Maglio D，Sutherland C A，etal.Pharmacokinetics ofmeropenem 0.5 and 2g every 8 hours as a 3-hour infusion［J］.Pharmacotherapy，2003，23(8):988-991.

［5］高微微，段連山，黃學(xué)銳，等.肺結(jié)核合并糖尿病患者血液三種抗結(jié)核藥的藥代動(dòng)力學(xué)觀察［J］.結(jié)核病與胸部腫瘤，2001，7 (2):26-29.

［6］孟凡紅.老年糖尿病合并肺部感染患者的臨床分析［J］.中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2012，10(35):117-118.

［7］賈會(huì)學(xué)，賈建俠，趙艷春，等.某綜合醫(yī)院多重耐藥菌社區(qū)發(fā)生感染的現(xiàn)狀調(diào)查［J］.中國(guó)感染控制雜志，2012，1(1):21-24.

Practice and experience of clinical pharmacists involved in pharmaceutical care of diabetesmellitus com plicated w ith pulmonary infection patients

JU Yufeng，SHIYu(Department of Pharmacy，Third People＇s Hospital of Nantong，Nantong 226006，China)

Objective To explore the contentand effectof carrying out pharmaceutical care by participating in geriatric diabetesmellitus complicated with pulmonary infection in patients.MethodsPharmacy services elaborated form，content，priorities and resultswere elaborated through a typical case.Results The implementation of pharmaceutical care，improved the clinical treatmenteffect and the compliance of patients，to avoid adverse drug reactions and drug interactions which might occur.ConclusionIndividualized pharmacy services could reflect the value of clinical pharmacists，whichmightbe starting from the pointof clinical pharmacists to carry out pharmaceutical service.

diabetesmellitus;pulmonary infection;clinical pharmacist;pharmaceutical services

R969.3 ［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］A ［文章編號(hào)］1006-0111(2014)06-0460-03

10.3969/j.issn.1006-0111.2014.06.015

2013-10-11

2014-03-19［本文編輯］陳靜

居宇峰，主管藥師.E-mail:245753038@qq.com.

石禹.Tel:13585216693，E-mail:93574841@qq.com.