遼寧省大連市中心醫(yī)院（161033） 苗中興 葛述科

乳腺癌術(shù)后患側(cè)上肢水腫是常見(jiàn)并發(fā)癥，可直接影響患者的生活質(zhì)量，增加患者經(jīng)濟(jì)與心理負(fù)擔(dān)。因此如何減少患者上肢水腫非常必要。我們總結(jié)2010年1月至2011年12月140例改良根治手術(shù)的乳腺癌患者，在常規(guī)清掃到第2水平淋巴結(jié)，增加保留胸外側(cè)靜脈的術(shù)式，以達(dá)到減少患者上肢水腫的目的，現(xiàn)分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組140例女患，年齡37～71歲，中位年齡51.3歲。術(shù)后病理證實(shí)，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌123例，浸潤(rùn)性小葉癌14例，黏液腺癌3例。

1.2 手術(shù)方法 全部行改良根治術(shù)。根據(jù)腫瘤位置取胸壁梭形切口，常規(guī)分離皮瓣，將乳腺自胸大肌筋膜上自上而下、由內(nèi)及外整塊切除直達(dá)腋窩，切開(kāi)喙鎖筋膜，顯露腋靜脈，清除腋靜脈下方的脂肪及淋巴組織，至腋靜脈內(nèi)側(cè)1／3交界處可見(jiàn)向下走行分支，與肋間臂神經(jīng)接近于垂直交叉，止于胸側(cè)壁表面，直徑約0.2～0.4cm，此即為胸外側(cè)靜脈，沿其走行仔細(xì)剪開(kāi)并清除其周圍脂肪及淋巴組織，給予妥善保護(hù)。如發(fā)現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)與之有粘連者，則放棄保留該靜脈。

2 結(jié) 果

本組140例均行改良根治術(shù)，保留胸外側(cè)靜脈者共65例，未保留者75例，其中為保留失敗者13例，其原因多為組織粘連、淋巴結(jié)包裹侵犯，偶有誤切。術(shù)后140例患者平均隨訪1.5年，無(wú)局部復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移、死亡。保留組患者患側(cè)上肢水腫發(fā)生率為4.6% （3／65），而切除組患側(cè)上肢水腫發(fā)生率為17.3%（13／75），兩組差異有顯著性（P ＜0.05）。

3 討 論

3.1 胸外側(cè)靜脈的解剖 胸外側(cè)靜脈多與胸長(zhǎng)神經(jīng)伴行，連接著胸腹壁靜脈與腋靜脈。而胸腹壁靜脈則是由位于胸側(cè)壁的一些小靜脈匯成，因此胸外側(cè)靜脈被結(jié)扎、切斷后會(huì)影響上肢靜脈回流，增加上肢水腫發(fā)生幾率。

3.2 術(shù)后并發(fā)癥 乳腺癌根治術(shù)后患側(cè)上肢水腫是其最常見(jiàn)的并發(fā)癥，有國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率高達(dá)6%～30%［3]。因此，減少術(shù)后患側(cè)上肢水腫發(fā)生率一直是乳腺外科的基本問(wèn)題。本研究中保留組患者患側(cè)上肢水腫發(fā)生率為4.6% （3／65），而切除組患側(cè)上肢水腫發(fā)生率為17.3%（13／75），說(shuō)明保留胸外側(cè)靜脈可以改善上肢靜脈回流、降低上肢水腫的發(fā)生。對(duì)于少數(shù)保留胸外側(cè)靜脈而術(shù)后出現(xiàn)上肢水腫的可能與清掃時(shí)腋靜脈過(guò)度骨骼化、患者肥胖及術(shù)后放療等因素相關(guān)［4]。作為乳腺外科醫(yī)生，必須熟悉腋窩的解剖，精細(xì)化操作既可以改善患者預(yù)后，也可以縮短患者術(shù)后恢復(fù)期、提高生活質(zhì)量。

3.3 保留胸外側(cè)靜脈對(duì)手術(shù)操作及手術(shù)效果的影響由于胸外側(cè)靜脈位置比較恒定，術(shù)中保留該靜脈并不困難。而保留胸外側(cè)靜脈術(shù)式僅比傳統(tǒng)術(shù)式延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間10～20分鐘，并不增加手術(shù)難度。并且我們對(duì)保留胸外側(cè)靜脈患者平均隨訪18個(gè)月也未見(jiàn)有腋窩和胸壁轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)，但并非所有乳腺癌手術(shù)都可以保留胸外側(cè)靜脈，如患者出現(xiàn)腋淋巴結(jié)腫大、粘連、固定或侵犯、包裹該靜脈，此時(shí)如強(qiáng)行保留則會(huì)導(dǎo)致局部癌殘留。因此筆者認(rèn)為，乳腺癌手術(shù)時(shí)是否保留胸外側(cè)靜脈應(yīng)根據(jù)具體情況而定，應(yīng)以保證手術(shù)徹底性為前提。

［1] Terrell GS，Singer JA.Axillary versus combinatined axillary and pectoral drainage after modified radical mastectomy［J].Surg Gynecol Obstet，1992，175（5）：437

［2] 范中林，李海平，徐秋花 .乳腺癌改良根治術(shù)的改進(jìn)［J].中國(guó)綜合臨床，2000，16（9）：678

［3] Jeanne A，Petrek，Melissa C.Incidence of breast carcinoma－related lymphedema［J].Cancer，1998 ，83：2776

［4] 王天峰，林本耀 .乳腺癌腋窩清掃后上肢淋巴水腫成因與防治［J].中國(guó)腫瘤，2000，9（1）：27