王秀麗，王 忠，閆衛(wèi)華，孫 紅

(石河子大學(xué) 醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，新疆 石河子 832008)

臨床實(shí)踐教學(xué)是整個(gè)醫(yī)學(xué)教育過程的重要環(huán)節(jié)，醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院承擔(dān)著醫(yī)學(xué)教育中臨床實(shí)踐教學(xué)任務(wù)，醫(yī)學(xué)生近一半的修業(yè)年限在附屬醫(yī)院完成，醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院臨床實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量的好壞與醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)質(zhì)量有著直接的關(guān)系。但隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入和醫(yī)學(xué)院招生專業(yè)、招生規(guī)模的不斷擴(kuò)大，附屬醫(yī)院臨床實(shí)踐教學(xué)面臨著前所未有的壓力和挑戰(zhàn)。

1 醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院臨床實(shí)踐教學(xué)存在的問題

1.1 醫(yī)院兼職教師模式難以保障臨床教學(xué)質(zhì)量

附屬醫(yī)院臨床教師大多為兼職，由于醫(yī)療工作任務(wù)繁重，臨床教師精力不足，教學(xué)秩序不穩(wěn)定，見習(xí)課常常誰(shuí)值班誰(shuí)帶，隨意性大、盲目性大，教學(xué)質(zhì)量難以保證；兼職教師，沒有接受過正規(guī)的教學(xué)技能培訓(xùn)，教學(xué)觀念相對(duì)陳舊，帶教方法單一，以經(jīng)驗(yàn)式教學(xué)為主，有些教師自身操作不規(guī)范，甚至存在錯(cuò)誤，也制約著教學(xué)質(zhì)量。另一方面，由于教學(xué)與醫(yī)療工作收入回報(bào)存在較大差距，加之醫(yī)院對(duì)臨床教學(xué)工作考核和激勵(lì)機(jī)制不健全，臨床教師教學(xué)積極性不高，也影響了教學(xué)質(zhì)量。

1.2 醫(yī)院實(shí)踐教學(xué)資源不足，難以滿足教學(xué)需要

自我國(guó)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》頒布以來，各級(jí)醫(yī)院為避免和防范醫(yī)療事故(糾紛)的發(fā)生，不得不限制見習(xí)和實(shí)習(xí)學(xué)生直接接觸病人和動(dòng)手操作的行為，另外隨著患者本身自我保護(hù)意識(shí)的不斷增強(qiáng)，愿意配合醫(yī)院教學(xué)工作的病人也不斷減少，可用于教學(xué)的病源數(shù)不足，學(xué)生在醫(yī)院見習(xí)、實(shí)習(xí)過程中實(shí)踐機(jī)會(huì)很少，見習(xí)往往成了參觀醫(yī)院，走過場(chǎng)。另一方面，隨著醫(yī)學(xué)院專業(yè)數(shù)量和招生規(guī)模的不斷增加，到醫(yī)院見習(xí)的班次數(shù)與附屬醫(yī)院教學(xué)用床位數(shù)比例失衡，學(xué)生見習(xí)時(shí)常常幾十個(gè)學(xué)生圍著一個(gè)病人，醫(yī)生只能在病房走廊講課，根本達(dá)不到見習(xí)效果。

1.3 傳統(tǒng)實(shí)踐教學(xué)模式不利于醫(yī)學(xué)生實(shí)踐能力培養(yǎng)

由于醫(yī)院教學(xué)床位及教學(xué)用病源數(shù)相對(duì)不足，醫(yī)院傳統(tǒng)、單一的床邊見習(xí)教學(xué)模式已經(jīng)越來越不能適應(yīng)加強(qiáng)學(xué)生實(shí)踐能力培養(yǎng)的需要，實(shí)踐教學(xué)成了走形式、走過場(chǎng)，達(dá)不到應(yīng)有的教學(xué)效果，因此必須加快實(shí)踐教學(xué)模式改革，盡快建立起新的適應(yīng)當(dāng)前醫(yī)療和教學(xué)環(huán)境的臨床實(shí)踐教學(xué)平臺(tái)、創(chuàng)新教學(xué)模式和教學(xué)手段以便最大限度地滿足醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)的需要。

1.4 傳統(tǒng)考試模式

在實(shí)踐技能考試模式上，長(zhǎng)期以來，由于實(shí)踐技能的考試操作起來較為繁瑣復(fù)雜，許多侵入性操作考核需要有較好的實(shí)驗(yàn)設(shè)備及條件，如實(shí)驗(yàn)動(dòng)物、模擬人操作臺(tái)及相關(guān)器械，加之考試內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)較為復(fù)雜，考試過程耗時(shí)耗力，目前我國(guó)100多所醫(yī)學(xué)院校多數(shù)尚無行之有效的臨床實(shí)踐、臨床思緒能力考試方法。單一的考試模式使理論成績(jī)成為評(píng)定學(xué)生學(xué)習(xí)效果和能力的唯一標(biāo)準(zhǔn)，造成學(xué)生對(duì)實(shí)踐技能學(xué)習(xí)不重視。

1.5 臨床實(shí)習(xí)帶教管理不規(guī)范，實(shí)習(xí)效果不盡人意

醫(yī)院承擔(dān)實(shí)習(xí)生帶教任務(wù)多為科室住院醫(yī)師，由于日常工作繁忙，對(duì)實(shí)習(xí)生的帶教不重視，許多帶教老師把學(xué)生當(dāng)作勞動(dòng)力使用，學(xué)生大量的時(shí)間都忙于打雜跑腿、粘貼化驗(yàn)單、帶病人做檢查，真正在老師指導(dǎo)下實(shí)際動(dòng)手操作和參與診療的機(jī)會(huì)很少，另外，由于實(shí)習(xí)生面臨著就業(yè)和考研的壓力，實(shí)習(xí)期間忙于找工作和復(fù)習(xí)考研是普遍存在的現(xiàn)象，影響了實(shí)習(xí)質(zhì)量。

2 附屬醫(yī)院臨床實(shí)踐教學(xué)常見問題對(duì)策

2.1 設(shè)置專職教師，配備專職教學(xué)秘書，確保臨床教學(xué)活動(dòng)的有效落實(shí)

2006年我院根據(jù)醫(yī)學(xué)院專業(yè)設(shè)置，建立了4個(gè)系，25個(gè)臨床教研室，并配備了7名專職教學(xué)秘書，制定出了醫(yī)院教學(xué)管理規(guī)章制度和各級(jí)管理人員崗位責(zé)任，使醫(yī)院臨床教學(xué)管理工作做到了有章可循、臨床教學(xué)工作逐步規(guī)范化、制度化。2005年在學(xué)院的大力支持下，我院制定了在醫(yī)院設(shè)置臨床專職教師的方案，根據(jù)各科室工作量多少，每年選拔出40余名副高以上職稱人員擔(dān)任專職教師，明確了專職教師的責(zé)、權(quán)、利，規(guī)定在擔(dān)任專職教師期間要相對(duì)脫離臨床工作，使臨床教師將更多精力投入到臨床教學(xué)工作中去，專職教師除了要落實(shí)本科室教學(xué)任務(wù)外還要負(fù)責(zé)組織科室定期開展各項(xiàng)教研活動(dòng)和實(shí)習(xí)生帶教管理工作。此舉穩(wěn)定了臨床教學(xué)秩序。確保了各項(xiàng)教學(xué)活動(dòng)的有效開展和落實(shí)。

2.2 大力開展教研活動(dòng)提高臨床教師教學(xué)水平

加強(qiáng)青年教師規(guī)范化培訓(xùn)，我院要求科室定期開展青年教師試講、教學(xué)法學(xué)習(xí)、集體備課等活動(dòng)，通過高年資教師的傳幫帶使青年教師的教學(xué)意識(shí)、教學(xué)理論、教學(xué)水平不斷提高，另外醫(yī)院還積極組織骨干教師參加醫(yī)學(xué)院組織的每年一次的臨床實(shí)踐教學(xué)會(huì)議，還經(jīng)常聘請(qǐng)國(guó)內(nèi)外有先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)的臨床教師進(jìn)行授課示范、教學(xué)查房示范、教學(xué)病例討論示范，另外醫(yī)院還為臨床教研室購(gòu)置了大量教學(xué)光盤、課件、參考書等教學(xué)培訓(xùn)資料，為每個(gè)帶教科室訂購(gòu)了人衛(wèi)出版社出版的疾病診療、體格檢查、手術(shù)操作等示范光盤、《臨床實(shí)踐技能操作指導(dǎo)書》等用于科室學(xué)習(xí)和培訓(xùn)。醫(yī)院每年還派出教研室骨干教師到國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)院校進(jìn)行觀摩和學(xué)習(xí)，通過各種形式的觀摩、培訓(xùn)、交流等活動(dòng)使我院臨床教師對(duì)國(guó)內(nèi)外先進(jìn)的教學(xué)理念、教學(xué)方法有了全面的認(rèn)識(shí)和了解，提高了臨床教師教學(xué)水平。

2.3 加強(qiáng)臨床教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控，確保教學(xué)質(zhì)量

為加強(qiáng)臨床實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控，我院參照醫(yī)學(xué)院教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控體系，建立了由醫(yī)院科教部、各系、各臨床教研室組成的醫(yī)院內(nèi)部教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控體系?？平滩咳尕?fù)責(zé)制定教學(xué)監(jiān)控計(jì)劃、監(jiān)控指標(biāo)、考核標(biāo)準(zhǔn)和反饋機(jī)制，定期組織教學(xué)管理人員對(duì)臨床教學(xué)各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行檢查督導(dǎo)，并由教學(xué)秘書定期發(fā)放和收集各項(xiàng)教學(xué)評(píng)價(jià)表：教學(xué)意見反饋表、教師試講評(píng)價(jià)表、學(xué)生評(píng)教表、見習(xí)帶教質(zhì)量評(píng)議表、同行聽課評(píng)價(jià)表、專家評(píng)價(jià)表等，確保教學(xué)檢查工作落到實(shí)處?？平滩棵繉W(xué)期對(duì)各項(xiàng)檢查資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，利用醫(yī)院《質(zhì)量考核通報(bào)》，院內(nèi)網(wǎng)、醫(yī)院院報(bào)等媒介對(duì)科教部收集整理的教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控結(jié)果進(jìn)行全面及時(shí)的反饋，同時(shí)醫(yī)院制定了切實(shí)的激勵(lì)機(jī)制和懲罰辦法，每年還將教學(xué)考評(píng)結(jié)果與科室及教師個(gè)人經(jīng)濟(jì)利益掛勾，從而提高了臨床科室及教師的教學(xué)質(zhì)量意識(shí)和責(zé)任意識(shí)，并逐步規(guī)范了我院臨床教師教學(xué)過程，促進(jìn)了臨床教學(xué)質(zhì)量的不斷提高。

2.4 改革臨床實(shí)踐教學(xué)模式，拓展實(shí)踐教學(xué)空間

“醫(yī)學(xué)教育，能力為重”。高等醫(yī)學(xué)教育要深化臨床實(shí)踐教學(xué)改革，推進(jìn)實(shí)踐教學(xué)內(nèi)容和模式的改革，強(qiáng)化實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)，“早實(shí)踐，多實(shí)踐，反復(fù)實(shí)踐”，提高醫(yī)學(xué)生臨床綜合思維能力和解決臨床實(shí)際問題的能力。針對(duì)見習(xí)課上學(xué)生過多、病人不配合、見習(xí)效果差、學(xué)生操作技能得不到鍛煉的問題，我院著力改革傳統(tǒng)臨床見習(xí)模式，嘗試建立多元化臨床實(shí)踐教學(xué)模式。針對(duì)見習(xí)時(shí)一些疾病臨床上不易見到，無法滿足學(xué)生見習(xí)要求的情況，我院組織各教研室精心選擇，編制出了典型教學(xué)病歷100余份，見習(xí)時(shí)通過病歷的講解和討論彌補(bǔ)了臨床教學(xué)病例的不足。我院還著力改革教學(xué)方法，組織臨床教師進(jìn)行PBL教學(xué)法學(xué)習(xí)，制定課程計(jì)劃，編寫PBL教案，在見習(xí)課上廣泛采用PBL教學(xué)法、病例討論法進(jìn)行授課。我院還組織各臨床科室拍攝了見習(xí)教學(xué)片、手術(shù)操作錄像等40余部，購(gòu)置人衛(wèi)出版社出版的教學(xué)片100余部，通過教學(xué)片的使用，使授課方式更加多樣化，授課內(nèi)容更加生動(dòng)，收到了良好的效果。另外還將30%見習(xí)課時(shí)間放在醫(yī)學(xué)院臨床技能實(shí)驗(yàn)中心進(jìn)行，充分利用醫(yī)學(xué)院臨床技能培訓(xùn)中心各類模擬人、各種操作平臺(tái)和多種實(shí)驗(yàn)室設(shè)備，對(duì)學(xué)生進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室操作規(guī)范化培訓(xùn)，內(nèi)容包括全身體格檢查、外科手術(shù)基本操作、胸穿、腰穿、腹穿等。我院還組織相關(guān)教研室編寫了臨床常見操作指南和操作考核評(píng)分表，操作錄像，通過觀摩、訓(xùn)練和考核，強(qiáng)化學(xué)生實(shí)踐操作技能訓(xùn)練和動(dòng)手能力培養(yǎng)。每年我院都配合醫(yī)學(xué)院組織學(xué)生臨床基本技能操作大賽，極大的調(diào)動(dòng)了學(xué)生學(xué)習(xí)積極性。通過一系列的實(shí)踐教學(xué)模式改革，大大提高了我院臨床實(shí)踐教學(xué)效果，拓展了實(shí)踐教學(xué)空間，促進(jìn)了學(xué)生實(shí)踐能力的培養(yǎng)。

2.5 改革臨床實(shí)踐教學(xué)考試模式，以考促改，以考促學(xué)

傳統(tǒng)以記憶型題型為主要考試內(nèi)容、以期末筆試為考試形式、以試卷卷面成績(jī)?yōu)橹饕u(píng)定方式的臨床課程考試模式不利于學(xué)生臨床思維的建立和實(shí)踐技能的培養(yǎng)。近兩年來我院對(duì)物理診斷、內(nèi)科學(xué)、外科、婦產(chǎn)科等十余門課程進(jìn)行了考試模式改革試點(diǎn)，試點(diǎn)課程對(duì)課程考試內(nèi)容、考試方式以及成績(jī)的評(píng)定方式、分值比例都做了改革。在考試內(nèi)容中增加臨床思維、臨床技能、綜合應(yīng)用臨床知識(shí)解決臨床問題等方面的考試內(nèi)容，考試方式也由單純筆試轉(zhuǎn)變?yōu)槔碚撆c操作考試相結(jié)合，以《內(nèi)科學(xué)》為例，考試成績(jī)比例設(shè)置為：平時(shí)成績(jī)10%，臨床技能考試30%，期末筆試60%。臨床技能考試成績(jī)由基本診療操作、病例書寫、病例討論發(fā)言等考核成績(jī)組成，在期末理論試題中增加綜合病例分析類型的題目，減少認(rèn)知型題目比例，病例分析類題占到30%，著重考察學(xué)生應(yīng)用理論知識(shí)分析問題的能力、臨床思維的能力。通過改革臨床課程考試內(nèi)容、考試形式和成績(jī)?cè)u(píng)定方式，逐漸引導(dǎo)學(xué)生將學(xué)習(xí)理念從過去的只重理論轉(zhuǎn)變到理論與實(shí)踐相結(jié)合，注重臨床實(shí)踐技能的訓(xùn)練和臨床思維的培養(yǎng)。從而使考試真正發(fā)揮“指揮棒”作用。

2.6 加強(qiáng)實(shí)習(xí)生帶教管理，將實(shí)習(xí)帶教落到實(shí)處

臨床實(shí)習(xí)是將臨床基礎(chǔ)理論與臨床實(shí)踐相結(jié)合的重要一環(huán)，是培養(yǎng)學(xué)生臨床實(shí)踐能力的重要階段，醫(yī)院必須加強(qiáng)這一階段的教學(xué)管理，將實(shí)習(xí)生帶教工作真正落到實(shí)處。針對(duì)實(shí)習(xí)帶教中存在的問題，我院加強(qiáng)了實(shí)習(xí)生帶教管理，要求帶教科室規(guī)范帶教，醫(yī)院規(guī)定實(shí)習(xí)帶教科室每周開展教學(xué)查房、教學(xué)病案討論、實(shí)習(xí)生小講課等教學(xué)活動(dòng)不得少于1次，片區(qū)教學(xué)秘書要每周對(duì)分管科室實(shí)習(xí)生帶教情況進(jìn)行檢查，檢查內(nèi)容包括學(xué)生考勤記錄、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育記錄、教學(xué)查房記錄、實(shí)習(xí)生小講課記錄、教學(xué)病案討論記錄、出科考核記錄。實(shí)習(xí)生每輪完一個(gè)科室，要對(duì)帶教老師進(jìn)行無記名打分和意見反饋，教學(xué)秘書要統(tǒng)一收集匯總將意見及評(píng)分結(jié)果反饋在《醫(yī)院質(zhì)量考核通報(bào)》上，對(duì)不認(rèn)真帶教的科室和個(gè)人給予通報(bào)批評(píng)，責(zé)令整改。針對(duì)科室對(duì)實(shí)習(xí)生出科考核走過場(chǎng)、要求過松、方式簡(jiǎn)單的問題，我院嚴(yán)格規(guī)范了出科考試辦法，組織科室編寫出病例分析型出科試題庫(kù)和操作考核項(xiàng)目評(píng)分指南，采取閉卷隨機(jī)抽題，由教學(xué)秘書監(jiān)督出科考試過程，實(shí)習(xí)生鑒定表由教學(xué)秘書統(tǒng)一交帶教老師打分，避免了人情分。在解決實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)與考研、擇業(yè)的矛盾上，我院也做了積極嘗試，規(guī)定凡報(bào)考研究生的同學(xué)在臨近研究生考試階段，可憑準(zhǔn)考證申請(qǐng)兩周考研復(fù)習(xí)假，以緩解這部分學(xué)生學(xué)習(xí)時(shí)間不足的壓力。另外我院還積極配合招聘單位，組織學(xué)生集中時(shí)間參加人才招聘會(huì)，以減少學(xué)生擇業(yè)的盲目性和隨意性，確保學(xué)生實(shí)習(xí)時(shí)間。

面對(duì)日益嚴(yán)峻的臨床實(shí)踐教學(xué)環(huán)境，附屬醫(yī)院只有不斷開拓思路,更新教育理念，創(chuàng)造教學(xué)條件，創(chuàng)新教學(xué)方法，才能確保臨床實(shí)踐質(zhì)量的不斷提高。

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