李哲，李光兵，劉軍

論著·臨床

國內(nèi)成人肝母細胞瘤37例臨床特點分析

李哲，李光兵，劉軍

目的探索國內(nèi)成人肝母細胞瘤(HB)的臨床特點，為該疾病的臨床診斷與治療提供參考與幫助。方法檢索我國生物醫(yī)學文獻各數(shù)據(jù)庫，對截止至2013年12月31日已發(fā)表的關于成人HB的文獻中經(jīng)病理證實的臨床病例進行匯集分析，主要內(nèi)容包括病例的性別、年齡、主要臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、影像學檢查、治療及預后等。結果共匯集文獻24篇，成人HB病例37例。男女比約為1.64∶1(23/14)，相對多發(fā)于40～60歲年齡段(18/37，48.65%)。上腹疼痛(54.05%，20/37)、腹脹(48.65%，18/37)和腹部包塊(22.22%，8/37)是最常見的臨床表現(xiàn)，但缺乏特異性。約半數(shù)病例(48.39%，15/31)血AFP升高，治療后AFP水平逐漸降低。乙肝并不是成人HB的高危因素。B型超聲、CT是診斷成人HB最常用的影像學檢查，但其影像學表現(xiàn)缺乏特異性。腫瘤好發(fā)于肝右葉(54.05%，20/37)，約半數(shù)患者在診斷時發(fā)生了不同程度的浸潤轉移。成人HB誤診率較高，易被誤診為肝癌。手術是最常用的治療方法，化療是重要的輔助治療手段。成人HB預后較肝癌略好，其中位生存時間為6個月。結論成人HB的臨床及影像學表現(xiàn)缺乏特異性，手術是治療成人HB的首選，化療是重要的輔助治療手段。

成人；肝母細胞瘤；臨床特點

肝母細胞瘤(hepatoblastoma,HB)是主要由胚胎性肝上皮組織、間葉組織構成的一種肝臟惡性腫瘤。該病多發(fā)于兒童，約90%的病例發(fā)生于6個月～3歲的幼兒，是兒童最常見的肝臟惡性腫瘤。其發(fā)病率較低，據(jù)Mann等[1]報道，西方國家15歲以下兒童中HB的年發(fā)病率為(0.5～1.5)/百萬。新生兒HB較少，成人HB則更為罕見。據(jù)筆者檢索，截止至2013年12月31日，國內(nèi)經(jīng)病理證實的成人HB臨床病例報道僅37例。由于發(fā)病率低，病例數(shù)量少，目前對該疾病的認識仍存在局限性?，F(xiàn)對國內(nèi)文獻報道的經(jīng)病理學證實的成人HB患者37例進行了匯集分析，以期提高對該病的認識，為臨床診斷與治療提供參考與幫助。

1 臨床資料

1.1 病例來源及選擇 檢索我國生物醫(yī)學文獻各數(shù)據(jù)庫(時間限定：各數(shù)據(jù)庫最早年限—2013年12月31日)，共檢索到538篇文獻，按納入與排除標準篩選后，得到有效文獻24篇[2～25]，共報道成人HB 37例。病例選擇：(1) 納入以成人HB為主要研究對象進行臨床研究的文獻。主要文獻形式為病例報道，排除不涉及具體病例的綜述、指南等文獻。(2) 納入文獻的研究對象經(jīng)病理證實為HB。(3) 對同一病例重復報道的，納入報道詳盡者，其余排除。(4) 排除無法獲得全文的文獻。

1.2 一般資料 37例成人HB患者，其中男23例(62.16%)，女14例(37.84%)，男女比約為1.64∶1。年齡18～74歲，中位數(shù)44.68歲。發(fā)病年齡：<40歲13例(35.14%)，40～60歲18例(48.65%)，>60歲6例(16.21%)。病程：<1個月18例(48.65%)，1～3個月14例(37.84%)，>3個月5例(13.51%,中位病程40 d，最長1例3年[3]。

1.3 臨床表現(xiàn) 上腹疼痛20例(54.05%)，腹脹18例(48.65%)，腹部包塊8例(22.22%)，發(fā)熱6例(16.67%)，乏力6例(16.67%)，納差5例(13.89%)，體質量下降5例(13.89%)，肩背部疼痛2例(5.56%)，無自覺癥狀2例(5.56%)，惡心、嘔吐1例(2.78%)，腹瀉1例(2.78%)，黑便1例(2.78%)，腰背部疼痛1例(2.78%)。

1.4 實驗室檢查 術前檢查甲胎蛋白(AFP)31例，陰性15例(48.39%)，陽性16例(51.61%)。陽性病例中，血AFP﹥200 μg/L 13例(其中>400 μg/L 12例，最高1例達7 796 μg/L[17])。術后檢查AFP 3例，均在治療后出現(xiàn)較大幅度下降，其中2例降至正常范圍。乙肝病毒標志物檢查26例，其中陰性13例(50.0%)，陽性13例(50.0%)，分別為表面抗原陽性6例，表面抗原、核心抗體、e抗體均陽性7例。術前行轉氨酶檢查23例，正常19例(82.61%)，升高4例(17.39%，均未超過正常值2倍)。

1.5 影像學檢查 術前影像學檢查37例：超聲檢查(B型超聲為主)31例(83.78%)，主要表現(xiàn)為肝臟占位性病變、病變低回聲、回聲不均勻、病變內(nèi)有小塊強回聲伴聲影等；CT檢查28例(75.68%)，主要表現(xiàn)為肝臟占位性病變、病變呈低密度混雜或低密度勻質、病變內(nèi)條索狀分隔、鈣化灶等；MR檢查2例，肝動脈造影2例，放射性核素顯像1例。腫瘤位置位于肝右葉20例(54.05%)，肝左葉14例(37.84%)，彌漫型3例(8.11%)。單發(fā)29例(78.38%)，多發(fā)8例(21.62%)。腫瘤體積最小1例為3 cm×3 cm×2.5 cm[17]，最大1例為30 cm×30 cm×25 cm[13]。單個或多個病灶累積直徑<3 cm者2例(5.41%)，3～5 cm 5例(13.51%)，>5～10 cm 10例(27.03%)，>10 cm 20例(54.05%)。腫瘤未見明顯浸潤轉移 5例，有浸潤轉移13例(肺轉移2例，肝門淋巴結轉移2例，侵犯右膈肌2例，腹膜、大網(wǎng)膜轉移2例，侵犯門靜脈2例，浸潤胃漿肌層并大網(wǎng)膜轉移1例，侵犯膽囊及下腔靜脈1例，脾周淋巴結轉移1例)，余19例未明確報道有無轉移。

1.6 治療及預后 有治療方案者35例，均接受手術治療，其中肝部分切除術29例，切除肝組織檢查5例，肝移植術1例。行肝部分切除的病例中，1例聯(lián)合胃大部切除、1例聯(lián)合右腎上腺切除。切除肝組織檢查5例中，1例術中局部注射無水乙醇。手術同時接受化療者7例，術前化療3例，術后化療4例。3例術前化療患者中,1例為全身化療+放療，2例為肝動脈介入化療；4例術后化療患者中，3例為全身化療，1例為門靜脈化療泵化療。有化療方案者5例，方案均不相同。所應用藥物有阿霉素類(4例)、順鉑(3例)、氟尿嘧啶(2例)及環(huán)磷酰胺、絲裂霉素、長春新堿、喜樹堿、華蟾素(各1例)。有預后隨訪者23例，隨訪至患者死亡11例，最長1例術后20年仍存活[17]，中位生存時間為6個月。

2 討 論

HB是一種肝臟惡性腫瘤，好發(fā)于3歲以下的嬰幼兒。一般認為HB是一種胚胎性腫瘤，可能與胚胎發(fā)育時肝細胞的增生、分化異常有關。至胎兒期或出生后，肝臟內(nèi)仍存有未成熟的肝胚胎性組織，這些異常組織的持續(xù)增生，可形成發(fā)育幼稚的組織塊，從而形成惡性腫瘤。成人HB的發(fā)生機制則可能為胚胎性細胞休止多年后發(fā)生的腫瘤性生長。根據(jù)胚胎型細胞分化方向和分化程度上的差異，其病理類型分為上皮性和混合性，其中上皮性又分為胚胎型、胎兒型和未分化型3個亞型。

成人HB男女均可發(fā)病，男性略多于女性，男女比約為2∶1[26]。從發(fā)病年齡看，成人HB可發(fā)生于各年齡段。本研究顯示，40～60歲年齡段患者最多(18例，48.65%)，40歲次之(13例，35.14%)，>60歲患者最少(6例，16.21%)。與兒童HB 90%發(fā)生于6個月～3歲年齡段不同，成人HB的發(fā)病年齡較為分散，中年人相對多發(fā)，青壯年及老年人相對少見，這給成人HB的診斷帶來一定的困難。因此，在遇到成人患者有相應的臨床表現(xiàn)時，均應警惕HB的可能。

成人HB的臨床表現(xiàn)與腫瘤的大小、位置、浸潤轉移情況聯(lián)系緊密。由于成人HB多發(fā)生于肝右葉(54.05%)，故右上腹疼痛不適最常見。HB生長迅速，通常在就診時已發(fā)展至較大體積(直徑>5 cm的占81.08%)，此時多伴有肝包膜緊張或周圍組織浸潤(診斷時發(fā)生浸潤或轉移的占72.22%)，患者可表現(xiàn)出上腹部疼痛。根據(jù)肝包膜的緊張程度及周圍組織浸潤程度，腹痛可具體表現(xiàn)為隱痛或鈍痛，陣發(fā)性或持續(xù)性。根據(jù)浸潤或轉移部位的不同，可伴有相應的臨床表現(xiàn)，如右側肩背部疼痛、右側腰背部疼痛等。較大體積的腫瘤在腹腔內(nèi)可形成占位，壓迫胃腸道或其他周圍組織，導致腹脹(48.56%)等臨床表現(xiàn)。腹脹加上可能伴有的上腹疼痛或其他癥狀，使得患者不敢進食或進食受到影響，進一步致納差(13.89%)和體質量下降(13.89%)。由于腫瘤體積較為巨大，其內(nèi)部常缺乏血供，易發(fā)生缺血壞死。當壞死組織被機體吸收時，臨床可表現(xiàn)為持續(xù)性低熱(16.67%)。較大的腫瘤體積，使得瘤體有自發(fā)破裂的可能，此時則表現(xiàn)為持續(xù)性劇烈腹痛[18]。反之，若腫瘤體積較小，則可以沒有任何臨床表現(xiàn)，本研究納入的病例中有2例無自覺癥狀，其腫瘤體直徑均<3 cm。

本組中16例(51.61%)出現(xiàn)血AFP升高，但肝細胞癌(hepatocellular carcinoma, HCC)時也可伴有血AFP升高，而在我國HCC較成人HB更常見，因此血AFP對成人HB的提示意義有限。乙肝病毒標志物陰性與陽性患者的比例約為1∶1，提示乙肝與成人HB之間有一定關系，但并不像HCC與乙肝關系那么緊密，故乙肝并不是成人HB發(fā)病的高危因素。受病例數(shù)所限，乙肝與成人HB之間的具體相關性有待進一步研究。

B型超聲與CT是診斷成人HB最常用的2種影像學檢查，但均與HCC影像學表現(xiàn)類似，缺乏特異性。CT檢查有時可見斑點狀或不規(guī)則瘤內(nèi)鈣化，此現(xiàn)象在HCC中十分罕見，這可以作為成人HB與HCC的一個鑒別點。

診斷明確后，應積極行手術治療，預計不能完整切除的患者，宜先行放化療等輔助措施以控制腫瘤大小，再行手術，其中系統(tǒng)化療最為常用。對于分期較晚的HB，術前強化化療可以提高手術切除率，而腫瘤能完整切除患者的5年生存率可高達90%[27]，因此對于有指證的患者，術前化療意義重大。如對化療藥物敏感，手術后宜繼續(xù)應用。常用的化療方案有順鉑、順鉑+阿霉素、環(huán)磷酰胺等。本組中僅有6例行化療，可見對此認識仍有不足。

綜上所述，由于成人HB臨床較少見，且其實驗室檢查結果和影像學表現(xiàn)均與HCC類似，因此成人HB易被誤診為HCC。本研究納入的病例中，有18例給出了術前診斷，僅有1例提及HB可能性大。成人HB多伴有某些先天性畸形，如偏身肥大、多囊腎、梅克爾憩室等，且成人HB可見瘤內(nèi)鈣化灶，而HCC罕見。因此，當遇到有相應臨床表現(xiàn)的患者時，應仔細鑒別，必要時可行細針穿刺或開放性小切口活組織檢查。明確診斷后，應盡快行手術治療；不能完整切除的可行放化療等輔助治療，腫瘤控制后再行手術治療。手術的關鍵在于將腫瘤完整切除，對于有指證的患者，也可考慮行肝移植術。

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Analysisonthedomesticclinicalcharacteristicsof37caseswithadulthepatoblastoma

LIZhe,LIGuangbing,LIUJun.

DepartmentofHepatobiliarySurgeryandCenterofOrganTransplantation,ShandongProvincialHospitalAffiliatedtoShandongUniversity,Jinan250021,China

LIUJun，E-mail:dr_liujun1967@126.com

ObjectiveTo investigate the clinical features of domestic adult hepatoblastoma (hepatoblastoma, HB) and provide a reference for clinical diagnosis and treatment.MethodsRetrieval search biomedical Chinese literatures of the database, the deadline was December 31, 2013, searched all the published adult HB literature, collected and analyzed the literature with clinical pathological demonstrated cases, analysis items including gender, age, the main clinical manifestations, laboratory examination, imaging examination, treatment and prognosis.ResultsThere were 24 papers, 37 cases of adult HB were enrolled. Men and women about 1.64∶1 (23/14), relatively more commonly found in the age of 40～60 years (18/37, 48.65%). Abdominal pain (54.05%, 20/37), abdominal distension (48.65%, 18/37) and abdominal mass (22.22%, 8/37) are the most common clinical manifestations, but lack of specificity. About half of the cases (48.39%, 15/31) with elevated plasma AFP, AFP levels after treatment were decreased. Risk factor for hepatitis B is not adult HB. Ultrasound and CT examination are the most commonly used image methods in the diagnosis of adult HB, but lack of specificity. Tumors are more commonly found in the right lobe of the liver (54.05%, 20/37), about half of the patients had different degree of infiltration and metastasis at diagnosis. Adult HB misdiagnosis rate is high, is easy to be misdiagnosed as hepatocellular carcinoma. Operation is the most commonly used method of treatment, chemotherapy is an important therapeutic tool. Adult HB's prognosis slightly better than liver cancer, the median survival time was 6 months.ConclusionAdult HB studies show a lack of specificity of the clinical and imaging character, in clinical work should be alert to the presence of adult HB. Operation is the first choice of treatment of adult HB, chemotherapy is an important therapeutic tool.

Adult; Hepatoblastoma;Clinical characteristics

國家自然基金面上項目(No.81373172)

250021 濟南，山東大學附屬省立醫(yī)院器官移植肝膽外二科

劉軍，E-mail:dr_liujun1967@126.com

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.07.017

2014-04-15)