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        靜脈滴注頭孢曲松鈉致輸尿管結(jié)石、膽囊結(jié)石1例

        2014-03-06 11:00:45薛蘇冬南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院江蘇蘇州215008
        藥學(xué)實(shí)踐雜志 2014年5期
        關(guān)鍵詞:頭孢曲松泌尿系輸尿管

        王 玉,薛蘇冬,張 茜,曹 成 (南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院,江蘇 蘇州 215008)

        1 臨床資料

        患者女,36歲,因發(fā)熱、咳嗽于2012年7月27日就診于外院,給予頭孢曲松鈉4 g加入0.9%氯化鈉注射液250 ml中靜脈滴注,1次/d,用藥5 d后,于2012年7月31日下午14:00因無明顯誘因突感小腹墜脹,尿頻感,腰痛,但無尿,來我院就診。急診B超檢查示雙腎積水(雙側(cè)腎竇分離22 mm),雙側(cè)輸尿管中下段顯示不清,雙腎內(nèi)稍強(qiáng)回聲,膀胱不充盈,無殘余尿;初步診斷為“雙腎積水”收入我院。

        入院查體:體溫36.4 ℃,脈搏70次/min,呼吸18次/min,血壓140/80 mmHg,雙側(cè)腎區(qū)、輸尿管走行區(qū)叩痛,膀胱區(qū)無充盈,尿道外口無分泌物。詢問過敏史和病史,曾有青霉素皮試陽性史,否認(rèn)藥物食物過敏史;患者在2012年7月27日就診于外院時(shí)行腹部B超檢查,肝臟、膽囊和泌尿系未見明顯異常;患者發(fā)病前小便正常,無尿頻尿急尿痛,無肉眼血尿,無排尿困難。即刻行腹部CT檢查,提示雙側(cè)腎積水,雙側(cè)輸尿管下段較高密度影(CT值約70~90 U),膽囊結(jié)石,B超檢查示膽囊結(jié)石、輸尿管結(jié)石。7月31日下午18:15即行膀胱鏡檢查,膀胱鏡下見雙側(cè)輸尿管開口狹小,膀胱內(nèi)未見腫塊,可見散在白色雪珠樣顆粒物,直徑0.5~1 mm,予以右側(cè)輸尿管置入F6輸尿管導(dǎo)管,膀胱鏡撤出時(shí)噴出大量白色雪珠樣顆粒物,左側(cè)輸尿管留置F5輸尿管內(nèi)支架管;予以保留導(dǎo)尿,即引流出血性尿液。7月31日入院查血常規(guī)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.29×109/L,中性粒細(xì)胞比例80.1%;尿常規(guī)示隱血(+++),尿結(jié)晶:456.4個(gè)/μl,鏡檢白細(xì)胞數(shù)及細(xì)菌數(shù)正常。血?dú)夥治鎏崾据p度代謝性堿中毒,血生化提示低鉀(3.04 mmol/L)、血糖8.37 mmol/L,考慮輕度代堿與低鉀有關(guān),肝腎功能正常。給予呋塞米40 mg靜脈推注,1次/d,口服氯化鉀補(bǔ)鉀治療,靜脈補(bǔ)液,囑患者多飲水,以保證每日尿量在3 000 ml以上。

        2012年8月1日復(fù)查血常規(guī)正常,考慮入院時(shí)存在應(yīng)激致白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞數(shù)稍高。8月4日復(fù)查腎功能、血鉀和血糖均正常,保留導(dǎo)尿通暢,尿液淡黃色,無腰痛、腹痛,予停用呋塞米,拔除導(dǎo)尿管。8月8日腹部B超檢查示膽囊內(nèi)回聲消失,泌尿系未見明顯異常,患者無不適,準(zhǔn)予出院。9月8日來我院拔除輸尿管內(nèi)支架。

        2 討論

        隨著頭孢曲松鈉的廣泛使用,近年來人們對其假性膽囊結(jié)石的報(bào)道關(guān)注較多[1,2],而其致泌尿系結(jié)石卻未給予足夠關(guān)注。

        頭孢曲松鈉在體內(nèi)不被代謝,是以原形排出體外的,約60%通過腎臟排泄,約40%通過膽道自腸道排泄。在某些結(jié)石易發(fā)人群中,其膽酸池中膽固醇處于高飽和狀態(tài),應(yīng)用頭孢曲松鈉后(尤其是大劑量的使用),該藥在膽汁中的濃度增加并與鈣離子結(jié)合形成不溶性的頭孢曲松鈣。停用頭孢曲松鈉后,膽酸池恢復(fù)平衡,重新溶解膽結(jié)石,直至消失,因而屬于“可逆性結(jié)石”,亦稱為“假性膽囊結(jié)石”[3]。頭孢曲松鈉致膽囊結(jié)石的報(bào)道多見,但致泌尿系結(jié)石的報(bào)道相對少見,或因頭孢曲松鈉在泌尿系形成的結(jié)石可因患者尿量增加而溶解,多表現(xiàn)為血尿或一過性的腎功能異常,而此例患者因結(jié)石量多堵塞輸尿管而致泌尿系梗阻者相對少見。如血容量減少、尿流速降低以及用藥劑量大時(shí),尿液中頭孢曲松鈉藥物濃度高時(shí),藥物中的陰離子和尿液中的陽離子結(jié)合形成結(jié)晶,易造成腎臟內(nèi)沉積或泌尿系的梗阻[4],如不能及時(shí)解除梗阻,則易造成腎功能的損害乃至腎功能衰竭。此例泌尿系結(jié)石的CT表現(xiàn)為結(jié)石密度不均勻、CT值不高,也符合頭孢曲松鈉形成的泌尿系結(jié)石的特點(diǎn)[5];因及時(shí)行膀胱鏡下支架植入術(shù)解除泌尿系梗阻而避免腎功能損害。而患者用藥前B超檢查未見膽囊結(jié)石和泌尿系結(jié)石,使用大劑量頭孢曲松鈉后出現(xiàn)膽囊結(jié)石、泌尿系結(jié)石、低血鉀等,經(jīng)過停用頭孢曲松鈉、補(bǔ)液、解除梗阻等對癥處理后,泌尿系結(jié)石、膽囊結(jié)石消失,低血鉀糾正,說明此例患者為頭孢曲松鈉導(dǎo)致的藥物不良反應(yīng)。

        頭孢曲松鈉成人常用量為1~2 g /24 h,用于危重病例日劑量可增至4 g。頭孢曲松鈉導(dǎo)致結(jié)石主要與用藥劑量大、液體濃度過高、靜滴速度較快(80滴/min以上)有關(guān),其他可能的危險(xiǎn)因素還包括發(fā)熱導(dǎo)致的體液消耗、脫水、結(jié)石個(gè)人史或家族史和代謝紊亂(高鈣血癥)等,一般通過避免大劑量用藥、降低藥液中藥物的濃度、減慢靜滴速度可減少其不良反應(yīng),同時(shí)應(yīng)注意療程不宜過長,脫水或發(fā)熱患者應(yīng)補(bǔ)充液體后再使用頭孢曲松鈉。鑒于頭孢曲松鈉和鈣容易結(jié)合,高鈣血癥患者禁用,使用頭孢曲松鈉的同時(shí)不得靜脈給予含鈣制劑。

        而羅氏芬、泛生舒復(fù)的說明書中將“癥狀性頭孢曲松鈣鹽之膽囊沉積”和“腎臟沉積”列入“罕見副作用”,鑒于其膽囊結(jié)石和泌尿系結(jié)石的多例不良反應(yīng)報(bào)道,實(shí)不宜仍歸入“罕見副作用”之列。而臨床見急性泌尿系梗阻或急性腎功能衰竭,宜詳細(xì)詢問患者病史和用藥史,以排除使用頭孢曲松鈉所致的泌尿系梗阻,如懷疑系頭孢曲松鈉結(jié)晶梗阻,泌尿系B超檢查、多排螺旋CT平掃可幫助診斷,行膀胱鏡或輸尿管鏡見藥物結(jié)晶,診斷明確??尚休斈蚬苤Ъ苤踩胄g(shù)解除梗阻,避免腎功能損害。

        【參考文獻(xiàn)】

        [1] 吳飛霞.頭孢曲松鈉致膽囊結(jié)石8例[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志,2007,27(3):423-424.

        [2] 彭 婕.頭孢曲松鈉致膽結(jié)石166例文獻(xiàn)分析[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2011,30(3):395-397.

        [3] 相龍彬.頭孢曲松鈉導(dǎo)致假性膽石癥2例[J].中華放射學(xué)雜志,2007,41(10):1150.

        [4] 雷招寶.頭孢曲松與尿路結(jié)石[J].藥物流行病學(xué)雜志,2012,21(1):43-44.

        [5] Chutipongtanate S, Thongboonkerd V. Cefiriaxone crystallization and its potential role in kidney stone formation[J].Biochem Biophys Res Commun,2011,406(3):396-402.

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