熱點評述

高血壓管理指南扎堆面世

【編者按】人們期待已久的美國全國聯(lián)合委員會發(fā)布的成人血壓管理第八次報告 (JNC 8)終于趕在去年年底之前面世了，而在此前不久，美國心臟協(xié)會 (AHA)、美國心臟病學會(ACC)和疾病預防控制中心 (CDC)也發(fā)布了一個高血壓管理科學建議，再加上歐洲高血壓學會/歐洲心臟病學會（ESH/ESC）在去年更早些時候發(fā)布的指南，2013年可謂高血壓指南扎堆面世的一年。臨床醫(yī)生在管理高血壓時或許能從中得到更多的指導和幫助，但也會面臨不少的困惑。

正如河北省人民醫(yī)院郭藝芳教授所說的“循證的指南，理性的回歸”，現(xiàn)在的指南都在努力從循證角度給出建議。歐洲指南本刊此前已經(jīng)進行了介紹，下面讓我們去看一下美國的兩個指南的主要內容。

JNC-8指南推薦建議

建議1

年齡≥60歲的一般人群，應在收縮壓≥150 mmHg或舒張壓≥90 mmHg時起始藥物治療，將血壓降至收縮壓＜150 mmHg和舒張壓＜90 mmHg的目標。（強烈推薦-A級）

推論建議

年齡≥60歲的一般人群，如藥物治療高血壓使收縮壓達標（如，＜140 mmHg），且治療能夠良好耐受，對健康和生活質量無不良影響，治療無需調整。（專家意見-E級）

建議2

年齡＜60歲的一般人群，應在舒張壓≥90 mmHg時起始藥物治療，將血壓降至舒張壓＜90 mmHg的目標。（30～59歲，強烈推薦-A級；18～29歲，專家意見-E級）

建議3

年齡＜60歲的一般人群，應在收縮壓≥140 mmHg時起始藥物治療，將血壓降至收縮壓＜140 mmHg的目標。（專家意見-E級）

建議4

年齡≥18歲的慢性腎臟疾?。–KD）患者，應在收縮壓≥140 mmHg或舒張壓≥90 mmHg時起始藥物治療，將血壓降至收縮壓＜140 mmHg和舒張壓＜90 mmHg的目標。（專家意見-E級）

建議5

年齡≥18歲的糖尿病患者，應在收縮壓≥140 mmHg或舒張壓≥90 mmHg時起始藥物治療，將血壓降至收縮壓＜140 mmHg和舒張壓＜90 mmHg的目標。（專家意見-E級）

建議6

對除黑人外的一般人群（包括糖尿病患者），初始降壓治療應包括噻嗪類利尿劑、鈣拮抗劑（CCB）、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）。（中等推薦-B級）

建議7

對一般黑人（包括糖尿病患者），初始降壓治療包括噻嗪類利尿劑或CCB。（一般黑人，中等推薦-B級；糖尿病黑人，輕度推薦-C級）

建議8

年齡≥18歲的CKD患者，初始（或追加）降壓治療應包括ACEI或ARB，以改善腎臟預后。該推薦適用于所有伴高血壓的CKD患者，無論其人種以及是否伴糖尿病。（中等推薦-B級）

圖1 2014高血壓指南管理流程

表1 各指南中高血壓成人血壓目標和起始藥物治療比較

建議9

降壓治療主要目標是達到并維持目標血壓。如治療1個月仍未達目標血壓，應增大初始藥物劑量，或加用建議6中（噻嗪類利尿劑、CCB、ACEI或ARB）的另一種藥物。醫(yī)生應繼續(xù)評估血壓并調整治療策略，直至血壓達標。如應用2種藥物血壓仍未達標，從推薦藥物列表中選擇加用第3種藥物并調整劑量。患者不能同時應用ACEI和ARB。如患者由于有禁忌證僅用推薦意見6中的藥物不能使血壓達標，或者須應用超過3種藥物使血壓達標，可選擇其他類降壓藥。對經(jīng)上述策略治療血壓仍不能達標的患者，或者是需要臨床會診的病情復雜者，可轉診至高血壓?？漆t(yī)生。（專家意見-E級）

JNC 8給出的高血壓管理流程（見圖1），并列表對比了JNC 8與此前各指南在血壓控制目標和起始藥物治療建議上的差別（見表1）。

專家評論：如何看待JNC 8對糖尿病人群高血壓管理的建議

血壓控制目標

JNC 7中對糖尿病、慢性腎病等心血管高危人群的血壓控制目標推薦為＜130/80 mmHg，而JNC 8則把糖尿病和腎病患者的血壓控制目標改為和普通人群一樣，即＜140/90 mmHg，這相比于此前的ESH/ESC指南降壓目標(＜140/85 mmHg更為寬松。對此，阜外心血管病醫(yī)院劉力生教授認為這一推薦是在有足夠的RCT證據(jù)支持下做出的，即RCT證據(jù)表明將血壓維持在140/90mmH以下能夠改善患者的預后。此外，簡化降壓目標能夠促進降壓治療的推廣，尤其對于基層醫(yī)生來講，掌握復雜的血壓目標值并非易事?？梢钥闯觯琂N 8更加注重指南落地，強調降壓治療的可操作性。

首選藥物的選擇

在藥物治療方面，JNC 8指南同樣并未將糖尿病患者區(qū)別于一般人群，推薦的初始藥物治療包括了噻嗪類利尿劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑，并未像以往一樣建議糖尿病患者優(yōu)先選擇腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）抑制劑。針對這一變化，劉力生教授指出，這一改變同樣來自JNC 8納入的RCT證據(jù)，并沒有RCT證據(jù)證實RAS抑制劑對高血壓合并糖尿病患者的療效更優(yōu)，4種一線藥物均可使用。利尿劑是美國人最常用的降壓藥物，因此其RCT證據(jù)也更為充分，而我國臨床醫(yī)生對利尿劑用于高血壓合并糖尿病患者降壓治療還是存在顧慮，相對來講，CCB在我國的使用則更為普遍。ADVANCE研究結果證實，ACEI聯(lián)合CCB能夠降低高血壓合并糖尿病患者的全因死亡、心血管相關死亡、非心血管相關死亡和主要大血管或小血管事件。

AHA/ACC/CDC建議

AHA/ACC/CDC高血壓管理科學建議的第一作者、美國加州大學Alan Go博士在報告中指出，這份建議是對臨床指南的補充和支持，為臨床醫(yī)生和機構更好治療和控制血壓提供提供幫助，為了預防心臟病和中風，要求整個人群在高血壓以及其他心血管危險因素的發(fā)現(xiàn)、治療和控制方面做得更好。該報告強調，應廣泛努力以改善對高血壓的識別和治療以及提高高血壓得到治療和控制的患者比例?；谘C證據(jù)和治療標準化，AHA希望到2020年，美國心血管疾病和中風的死亡率能夠降低20%。由CDC和美國醫(yī)療保險和醫(yī)療補助服務中心 (CMS)牽頭的“百萬心臟運動（Million Hearts）”則計劃到2017年能夠預防100萬例心梗和中風。

該報告給出的建議要點如下：

* 建議大多數(shù)患者的血壓控制目標定為＜140/90 mmHg。為達到這一目標，報告強調了一個基于臨床指南的治療流程（見圖2），能夠大幅度改善血壓控制。

* 非洲裔美國人、老年人、左心室肥厚、收縮期或舒張期左室功能不全、糖尿病或慢性腎病患者，更低的血壓控制目標可能更加合適。

* 所有高血壓患者均應起始生活方式干預（見表2），并評估靶器官損害和已存在的心血管疾病。

* 鼓勵患者在家或社區(qū)自我監(jiān)測血壓并進行記錄，這有助于醫(yī)生協(xié)助患者達到并保持良好的血壓控制。

* 建議1級高血壓患者（收縮壓140～159 mmHg或舒張壓90～99 mmHg）采用生活方式干預，并考慮使用噻嗪類利尿劑。

* 建議2級高血壓患者（收縮壓>160 mmHg或舒張壓>100 mmHg）采用噻嗪類利尿劑與血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑(ARB)或鈣通道阻滯劑（CCB）聯(lián)合治療。

* 如患者血壓未達標，建議醫(yī)生增加藥物劑量和/或加用另一種不同類型的藥物。

* 如患者血壓仍不達標，醫(yī)生應詢問患者的依從性，要求患者家中自測血壓或考慮繼發(fā)性高血壓。

* 如患者血壓仍然不達標，應考慮轉診至高血壓專科醫(yī)生。

* 如存在特定醫(yī)療狀況，一線高血壓治療藥物推薦如下：

冠心病/心梗后：β受體阻滯劑，ACEI

收縮性心衰：ACEI或ARB，β受體阻滯劑，醛固酮拮抗劑,噻嗪類利尿劑

舒張性心衰：ACEI或ARB，β受體阻滯劑，噻嗪類

糖尿?。篈CEI或ARB，噻嗪類，β受體阻滯劑，CCB

腎臟疾?。篈CEI或ARB

中風或TIA：噻嗪類利尿劑，ACEI

然而，編寫小組認為，幾乎任何基于循證的治療方案均行之有效，鼓勵醫(yī)療保健中心根據(jù)情況確定一個最佳方案。在一些大型醫(yī)療機構（如，退伍軍人醫(yī)療系統(tǒng)），已經(jīng)存在數(shù)個治療方案，可從網(wǎng)上獲取。

AHA/ACC/CDC還強調了制定有效方案的幾個原則，包括方案可行性和可更新性，兼顧診斷、監(jiān)測和治療的費用，容易在團隊內建立醫(yī)療模式。該報告還強調了重要的一點，即沒有任何方案能凌駕于醫(yī)生的最佳臨床判斷之上。

圖2 成人高血壓控制流程

表2 高血壓的生活方式干預

專家評論：治療流程和方案不是靈丹妙藥

形勢嚴峻需警惕，醫(yī)院作用應重視

Thomas Frieden、Sallyann Coleman和Janet Wright博士（美國亞特蘭大疾病預防和控制中心）在美國醫(yī)學會雜志上發(fā)表的評論稱，高血壓很有可能是醫(yī)學界最被忽略的領域。在美國，三分之一的成年人患有高血壓，其中3,600萬成年人高血壓未控制，有40%的人群對自己的高血壓一無所知。至少1,600萬人正在服用降壓藥物，但是血壓仍未得到控制。最令人注目的數(shù)據(jù)是，未控制的高血壓患者中有近四分之三，約2,600萬人，在過去一年中至少2次尋求?？浦委?，接受更進一步的醫(yī)療干預。我們錯失了起始和改善高血壓患者管理的時機，導致患者發(fā)生原本可以被預防的心梗、中風、腎衰和心衰。醫(yī)療機構應該在患者血壓達標中扮演重要角色。事實上，最好的醫(yī)療機構中的血壓控制率可達到80%～90%，我們發(fā)現(xiàn)，每月反饋一次能夠在一年內提高治療質量，相比之下，每年回訪一次，則需要十年時間，甚至仍然無法提高質量。關鍵在于選擇一個基于循證的治療方案，只要是基于循證的任何方案幾乎都可以，并且執(zhí)行下去。

阜外心血管病醫(yī)院張宇清教授也認為，任何防治策略的制定，都不單純是醫(yī)學本身的問題，尤其對于高血壓的防控更是涉及多個重要領域，必須結合當?shù)亟?jīng)濟和文化背景細致地分析。我國目前醫(yī)療資源和經(jīng)濟水平發(fā)展差異性很大，這也決定了在我國不能采取均一化的防控策略。該科學建議使我們充分認識到，即使在美國這樣高度發(fā)達的國家，高血壓的防控也仍然任重道遠，建議中“加強多方面合作，完善體系建設”更是我們應該采取的合理策略。建議中的臨床路徑給予我們的重要啟示是針對高血壓的基層防治，我們也應該采取簡單、易行和基于證據(jù)的有效策略，而這也正是我國高血壓研究和防治工作者今后應盡之責。

選藥應當個體化，一線藥物有變化

北京大學人民醫(yī)院孫寧玲教授指出，雖然在該科學建議的高血壓藥物治療中，利尿劑仍然被作為最基本的藥物，但ACEI不論是在單藥治療、聯(lián)合治療還是用于特殊適應證方面仍排在首位。降壓治療，尤其是降壓藥物的選擇應個體化，當高血壓患者處于某些疾病狀態(tài)時，應當根據(jù)循證醫(yī)學證據(jù)將某些降壓藥物用于一線治療（強適應證）。從科學建議關于高血壓合并其他疾病的治療建議中可以看到，五大類降壓藥物中只有ACEI能夠用于上述所有適應證。循證醫(yī)學證據(jù)顯示，培哚普利對ACEI的降壓治療地位做出了重要貢獻。EUROPA/PREAMI研究提供了ACEI用于冠心病/心肌梗死后的證據(jù)；PROGRESS 研究提供了ACEI用于卒中的證據(jù)；ADANCE研究提供了ACEI用于糖尿病的證據(jù)；PEPCBF研究則提供了ACEI用于心臟舒張功能不全的治療證據(jù)。因此，該科學建議將ACEI推薦為最常用的單藥、聯(lián)合治療以及特殊適應證藥物。這一推薦不僅符合血壓控制現(xiàn)狀，也符合藥物經(jīng)濟學的基本要求，更符合國家的醫(yī)療保健政策，是值得我國高血壓防控借鑒的。

郭藝芳教授則指出，該科學建議秉承了JNC-7的觀點，仍將噻嗪類利尿劑置于最重要位置，認為此類藥物適于多數(shù)患者的初始和聯(lián)合治療；而另一方面則調低了β受體阻滯劑的臨床地位，未推薦其作為一線藥物，這與2011年英國高血壓指南非常相似。

循證方案雖然好，但是并非萬能藥

Frieden博士雖然贊美了基于循證的治療方案，但也指出這并非“魔術子彈（magi bullet）”。生活方式改變和藥物治療兩者并非一道二選一的命題，而是需要相互配合。該建議中強調了生活方式的改善仍然是基本的血壓控制方法，不同血壓水平的患者均要持續(xù)進行。展開全民干預，如減少攝鹽、預防肥胖和增加體力活動，有助于適當降低血壓，同時還需要基層醫(yī)療機構的積極介入，提高公眾對高血壓危險因素的認知。

（徐赫男 編譯）

10.3969/j.issn.1672-7851.2014.01.001