曹 曙，胡衛(wèi)列△，韓立新，曹惠霞

（廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院：1．泌尿外科；2．磁共振室，廣州510000）

在西方國家，前列腺癌作為最常見的男性惡性腫瘤，在惡性腫瘤中具有最高的發(fā)病率及第3高的死亡率［1］。中國前列腺癌發(fā)病率雖遠(yuǎn)低于西方國家，但伴隨人口總數(shù)增長(zhǎng)、人口老齡化顯現(xiàn)及人們生活習(xí)慣改變，其發(fā)病率及死亡率均逐年上升［2］。前列腺穿刺活檢作為臨床診斷金標(biāo)準(zhǔn)，卻受并發(fā)癥、操作水平等制約，存在陽性率不高的問題。直腸指檢（direct rectal examination，DRE）、經(jīng)直腸超聲檢查（transrectal ultra-sonography，TRUS）及多參數(shù)磁共振檢查（multiparametric magnetic resonance imaging，MP-MRI）仍是診斷前列腺癌的重要方法。本研究回顧分析113例臨床疑似前列腺癌患者的檢查數(shù)據(jù)，探討3種無創(chuàng)檢查方法診斷前列腺癌的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2011年6月至2013年6月本院收治的疑似前列腺癌患者113例。臨床癥狀有進(jìn)行性排尿困難、急性尿潴留、尿頻、無痛性肉眼血尿、夜尿增多等表現(xiàn)，前列腺特異性抗原（prostate-specificantigen，PSA）均大于4 ng／mL。每例患者均依次接受DRE、TRUS及MP-MRI檢查，后在系統(tǒng)10針穿刺法的基礎(chǔ)上結(jié)合MP-MRI所示可疑區(qū)域有重點(diǎn)地行經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢。其中，由穿刺活檢及前列腺電切術(shù)等病理檢查確診前列腺癌51例，年齡52～85歲，平均（65．5±7．4）歲。其中PSA處于PSA 4．0～10．0 ng／mL的灰區(qū)前列腺癌18例。經(jīng)穿刺活檢或前列腺電切術(shù)后病理檢查確診為前列腺增生62例，年齡45～81歲，平均（60．2±9．4）歲。國際前列腺癥狀評(píng)分（IPSS）為14～33分，平均20．9分。

1．2 診斷方法

1．2．1 DRE 由2名泌尿外科醫(yī)師共同完成，明確前列腺大小、質(zhì)地、是否有結(jié)節(jié)等。符合下列情況擬診前列腺癌：（1）前列腺質(zhì)地變硬；（2）前列腺表面不光滑，觸及結(jié)節(jié)、包塊。

1．2．2 TRUS 由超聲科采用寬頻直腸探頭彩超儀（頻率為6．95 MHz）進(jìn)行，觀察前列腺體積、形態(tài)及其內(nèi)部回聲表現(xiàn)、包膜連續(xù)性、血流分布等情況。符合以下情況擬診前列腺癌：（1）前列腺內(nèi)異常低回聲結(jié)節(jié)；（2）彩色血流圖見前列腺內(nèi)血流增多，局部血流特征改變；（3）前列腺包膜連續(xù)性中斷。

1．2．3 MRI 由院磁共振室使用GE 3．0T HDx T MRI掃描儀依次完成T2加權(quán)成像、彌散加權(quán)成像及動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)掃描，數(shù)據(jù)由美國GE公司A W4．5工作站完成分析，2名副主任醫(yī)師共同閱片。符合下列情況擬診前列腺癌：（1）T2加權(quán)圖像上外周帶內(nèi)低信號(hào)結(jié)節(jié)，一側(cè)或部分外周帶呈低信號(hào)；（2）彌散增強(qiáng)序列圖像上出現(xiàn)異常高信號(hào)區(qū)伴ADC明顯下降；（3）動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)圖像上表現(xiàn)“快進(jìn)快出”區(qū)域。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13．0軟件包處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2．1 3種無創(chuàng)檢查對(duì)113例患者的診斷結(jié)果 在113例前列腺癌疑似患者中，DRE的靈敏度為33．3%，特異度為88．7%；TRUS的靈敏度為62．7%，特異度為67．7%；MP-MRI的靈敏度為86．3%，特異度為83．9%。進(jìn)一步χ2檢驗(yàn)后發(fā)現(xiàn)在診斷前列腺癌方面，3組間兩兩比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），可認(rèn)為MP-MRI靈敏度最高，TRUS特異度最低。見表1。

表1 3種無創(chuàng)檢查對(duì)所有疑似前列腺癌患者的 診斷結(jié)果比較［n（%）］

2．2 3種無創(chuàng)檢查對(duì)PSA灰區(qū)疑似前列腺癌患者的診斷結(jié)果 在PSA4．0～10．0 ng／mL的PSA灰區(qū)疑似前列腺癌患者中診斷前列腺癌，DRE的靈敏度為27．8%，特異度為86．5%；TRUS的靈敏度為44．4%，特異度為59．5%；MP-MRI的靈敏度為77．8%，特異度為81．1%。經(jīng)χ2檢驗(yàn)，3組間兩兩比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），可認(rèn)為在PSA灰區(qū)前列腺癌診斷中，同樣MP-MRI靈敏度最高，TRUS特異度最低。見表2。

2．3 3種無創(chuàng)檢查對(duì)穿刺活檢在PSA灰區(qū)前列腺癌診斷中的補(bǔ)充作用 18例PSA灰區(qū)前列腺癌中穿刺活檢假陰性6例，其診斷陽性率為66．7%。而穿刺基礎(chǔ)上，聯(lián)合DRE診斷陽性率為66．7%［（12＋0）／18］；聯(lián)合TRUS診斷陽性率為72．2%［（12＋1）／18］；聯(lián) 合MP-MRI診 斷 陽 性 率 則 高 達(dá)88．9%［（12＋4）／18］。見表3。

表2 3種無創(chuàng)檢查對(duì)PSA灰區(qū)疑似前列腺癌患者的 診斷結(jié)果比較［n（%）］

表3 3種無創(chuàng)檢查對(duì)穿刺活檢在PSA灰區(qū)前列腺癌 診斷中的補(bǔ)充作用（n）

3 討 論

PSA、PSA密度和f PSA／t PSA等指標(biāo)廣泛應(yīng)用于臨床，以提高前列腺癌早期診斷率。但受炎癥、增生等因素干擾，PSA檢查診斷前列腺癌，特別是診斷PSA 4．0～10．0 ng／mL的PSA灰區(qū)前列腺癌的敏感度和特異度并不令人滿意［3］。而前列腺穿刺活檢陽性率也有待進(jìn)一步提高。因此，DRE、TRUS及MP-MRI等無創(chuàng)檢查對(duì)前列腺癌的臨床診斷仍具重要價(jià)值。

DRE操作簡(jiǎn)便，可發(fā)現(xiàn)較大腫瘤，有助于前列腺癌的診斷和分期。文獻(xiàn)指出單用DRE診斷前列腺癌漏診率為48%～85%［4］。本研究113例患者中，DRE的漏診率為66．7%，靈敏度僅33．3%。而18例灰區(qū)前列腺癌患者中，漏診率更高達(dá)72．7%，靈敏度27．8%。高漏診率可能與腫瘤起源于前列腺中央帶或移行帶、腫瘤體積小等因素相關(guān)。

TRUS可顯示前列腺內(nèi)結(jié)構(gòu)、血流變化，精確測(cè)量前列腺和腫瘤體積。文獻(xiàn)報(bào)道單用TRUS確診率約60%，漏診率40%［5］。本研究中，針對(duì)所有疑似前列腺癌患者，TRUS靈敏度為62．7%，特異度為67．7%，漏診率37．3%；而診斷PSA灰區(qū)前列腺癌，TRUS的漏診率上升至55．6%，靈敏度、特異度均較前明顯下降。分析其原因可能與前列腺癌結(jié)節(jié)超聲表現(xiàn)不典型及超聲醫(yī)師操作水平等相關(guān)。

目前，MRI憑借無創(chuàng)性及多參數(shù)多序列成像能力被認(rèn)為是前列腺癌最佳影像學(xué)診斷技術(shù)。它軟組織分辨率高，可清晰顯示前列腺各分區(qū)解剖結(jié)構(gòu)及包膜，能明確腫瘤位置、大小和向外侵襲等情況。常規(guī)T2加權(quán)成像對(duì)外周帶腫瘤敏感性高，卻難以檢出發(fā)生于中央腺體的腫瘤［6］。近年來，隨著彌散加權(quán)成像、體素內(nèi)無規(guī)則運(yùn)動(dòng)核磁成像及動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)成像等MRI功能成像技術(shù)的加入，其診斷能力也不斷提高［7-9］。本研究中，MP-MRI表現(xiàn)出令人滿意的檢測(cè)效能。單獨(dú)使用MPMRI診斷前列腺癌，靈敏度為86．3%，特異度為83．9%，漏診率僅為13．7%。PSA灰區(qū)前列腺癌的診斷中，其靈敏度仍可達(dá)77．8%，特異度81．1%。而在穿刺活檢基礎(chǔ)上，聯(lián)合運(yùn)用MP-MRI可使灰區(qū)前列腺癌的診斷符合率由單用穿刺活檢的66．7%升至88．9%。MP-MRI的各項(xiàng)檢測(cè)數(shù)據(jù)都明顯優(yōu)于DRE及TRUS。聯(lián)合穿刺活檢及MP-MRI，將有效提高前列腺癌特別是灰區(qū)前列腺癌診斷率，減少漏診、誤診的發(fā)生。分析其原因可能與以下幾點(diǎn)相關(guān)：（1）高信噪比的3．0T MRI掃描，配合多種MRI功能成像技術(shù)，增強(qiáng)了鑒別前列腺良、惡性疾病的能力；（2）前列腺癌多發(fā)于MRI敏感性最高的外周帶；（3）作為一個(gè)小樣本研究，且大部分采用穿刺活檢病理結(jié)果作為標(biāo)準(zhǔn)，可能遺漏一些微小的腫瘤病灶。當(dāng)然，MP-MRI不僅能清楚顯示腫瘤的位置、體積和侵襲情況，還能獲取表觀擴(kuò)散系數(shù)ADC和彌散系數(shù)D等可評(píng)估腫瘤惡性程度的參數(shù)［10-11］。因此，MP-MRI不僅有助于前列腺癌的診斷和分期，還有助于對(duì)其惡性程度和預(yù)后的評(píng)估。另外，國外報(bào)道稱運(yùn)用MRI引導(dǎo)經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢，可提高穿刺活檢的陽性率［12］。

DRE、TRUS及MP-MRI等無創(chuàng)檢查具有簡(jiǎn)便易行、可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)。其中，MP-MRI在診斷前列腺癌診斷中表現(xiàn)出了高檢測(cè)效能。雖然尚不能代替穿刺活檢，但是其聯(lián)合穿刺活檢使用則可明顯提高前列腺癌特別是PSA灰區(qū)前列腺癌的確診率，減少漏診、誤診的發(fā)生。

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