呂圣秀，李春華，戴 欣，何穎竹，楊長萍，舒?zhèn)?/p>

（重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心放射科400036）

近年來顱內(nèi)結(jié)核的發(fā)病率呈上升趨勢，由于臨床及實驗室檢查早期表現(xiàn)不典型，易被漏診、誤診，顱內(nèi)結(jié)核瘤平均誤診時間達2.5 個月［1］，導致其病死率、致殘率仍然居高不下。作為輔助檢查手段之一的影像學檢查，具有一定的特征性表現(xiàn)，為了尋找顱內(nèi)結(jié)核的影像學特征，達到早期診斷的目的，現(xiàn)將本院2008年12月至2012年4月收治的276例顱內(nèi)結(jié)核患者的臨床資料及頭顱CT資料進行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 顱內(nèi)結(jié)核患者276例，其中男158例，女118例，男∶女比例為1.3∶1；年齡8～85 歲，平均年齡31.6 歲；急性起病148例，亞急性80例，慢性48例；頭痛197例，發(fā)熱185例，全身抽搐58例，局部抽搐21例，腦膜刺激征陽性32例。并發(fā)癥：Ⅰ型結(jié)核1例（0.4%），Ⅱ型結(jié)核137例（49.6%），Ⅲ型結(jié)核138例（50.5%）。夏秋季發(fā)病167例，冬春季發(fā)病109?？ń槊缃臃N史135例，結(jié)核接觸史102例。

1.2 診斷標準 急性、亞急性、隱匿性起病，多伴有發(fā)熱、盜汗、乏力、食欲差等結(jié)核中毒癥狀；有結(jié)核病史或發(fā)現(xiàn)顱外病灶；具有嘔吐和腦膜刺激征陽性等臨床表現(xiàn)；腦脊液常規(guī)中白細胞增加，在1 ×107～1 ×109個／L之間，細胞分類以單核細胞為主，蛋白含量升高，葡萄糖、氯化物含量降低；抗酸桿菌涂片、結(jié)核抗體、腺苷脫氨酶（ADA）、PCR等可以出現(xiàn)陽性［2］；頭顱CT有特異性改變；抗結(jié)核治療有效［3］。

1.3 治療及預后 治愈率95%，后遺癥率4%，病死率1%。

1.4 方法 所有病例均采用美國GE FII 雙排螺旋CT掃描機進行胸部CT掃描、頭顱CT平掃和增強掃描，掃描層厚／層距：5 mm ×5 mm，螺距1.5 mm。讀片：每份病例均經(jīng)主治醫(yī)師以上3 人雙盲法閱片，意見不統(tǒng)一時以多數(shù)人的意見為準。

2 結(jié) 果

2.1 胸部CT檢查 患者均合并肺結(jié)核，其中Ⅰ型結(jié)核1例（0.4%），Ⅱ型結(jié)核137例（49.6%），Ⅲ型結(jié)核138例（50.5%）。頭顱CT平掃檢查陽性175例（63.4%），陰性101例（36.4%）；頭顱CT增強掃描陽性272例（98.6%），陰性4例（1.4%）。

2.2 顱內(nèi)結(jié)核分類 依據(jù)病變分為結(jié)核性腦膜炎、結(jié)核性腦炎、結(jié)核性血管炎、結(jié)核瘤，見表1、圖1～12。

圖1 顱內(nèi)結(jié)核瘤CT平掃

圖2 顱內(nèi)結(jié)核瘤CT增強掃描

圖3 結(jié)核性腦膜炎（基底池腦膜增厚）

圖4 結(jié)核性腦膜炎（側(cè)腦室室管膜增厚）

圖5 結(jié)核性腦膜炎（左側(cè)顳葉軟腦膜增厚）

圖6 結(jié)核性腦實質(zhì)炎

圖7 結(jié)核性血管病變

圖8 結(jié)核性血管病變（大腦中動脈增粗）

圖9 右側(cè)基底節(jié)區(qū)、顳葉結(jié)核瘤、基底池結(jié)核瘤

圖10 雙側(cè)顳葉、腦干、小腦結(jié)核瘤

圖11 室管膜結(jié)核瘤

圖12 基底池、右側(cè)顳葉結(jié)核性腦膿腫

表1 患者顱內(nèi)結(jié)核分類［n（%）］

3 討 論

顱內(nèi)結(jié)核是肺外結(jié)核主要表現(xiàn)之一，是嚴重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，致死、致殘率極高。因卡介苗的普遍接種，發(fā)病率下降明顯，近年來由于耐藥結(jié)核病以及合并艾滋病感染等，導致發(fā)病率明顯升高。病理基礎是結(jié)核分枝桿菌血行播散，導致蛛網(wǎng)膜下腔及腦室內(nèi)炎性滲出，腦膜增厚、粘連，壓迫腦神經(jīng)，阻塞腦脊液循環(huán)，引起腦積水及顱內(nèi)壓增高；根據(jù)其進程不同，可以形成腦實質(zhì)炎、結(jié)核性血管炎、結(jié)核瘤、結(jié)核膿腫等。

顱內(nèi)結(jié)核臨床表現(xiàn)多無特異性，常常表現(xiàn)為頭痛、發(fā)熱，具有典型的腦膜刺激征者較少，極少數(shù)患者臨床表現(xiàn)無異常。實驗室檢查多數(shù)無特異性，腦脊液中結(jié)核分枝桿菌陽性率極低。顱內(nèi)結(jié)核是肺外結(jié)核之一，本組所有病例均合并肺結(jié)核，尤其以血液傳播型肺結(jié)核居多，其中血液傳播型肺結(jié)核占50%，與文獻［4］報道一致。

由于顱內(nèi)結(jié)核臨床表現(xiàn)不典型，與一般顱內(nèi)病變相似［5-8］，細菌學涂片和培養(yǎng)陽性率較低［9］，對于顱內(nèi)結(jié)核的診斷治療，影像學檢查方法必不可少。曾有文獻報道，顱內(nèi)結(jié)核的影像學特點以MRI 較敏感［10］。但由于費用相對昂貴，患者的耐受情況，以及大部分結(jié)核病醫(yī)院未配置MRI 等原因，導致MRI 對于顱內(nèi)結(jié)核的診斷治療不多。有文獻報道不僅顱內(nèi)結(jié)核有CT影像學特征，而且非常敏感，陽性率可達84.4%～95%［11］。

頭顱CT影像學檢查作為顱內(nèi)結(jié)核診斷、治療必不可少的補充。頭顱CT平掃無特異性［12］，有時為陰性（圖1、2）。本組病例CT平掃陽性率63.4%，增強掃描陽性率98.6%，較文獻報道的CT檢查陽性率（53.9%）明顯增高［13］。通過本組病例觀察發(fā)現(xiàn)頭顱CT檢查可對顱內(nèi)結(jié)核的各種病變進行清楚觀察，并能分辨每一種影像學改變對應的病變病理基礎。

本組病例236例結(jié)核性腦膜炎（85.5%），可見顱內(nèi)結(jié)核中結(jié)核性腦膜炎居首位，尤以基底池腦膜改變居多（70.7%），見圖3～5。與文獻報道腦膜病變以腦底部為主一致［2］。顱內(nèi)結(jié)核中結(jié)核性腦膜炎CT影像學表現(xiàn)為：基底池腦膜增厚，室管膜腦膜增厚，軟腦膜增厚，腦積水。本組病例平掃僅見環(huán)池模糊2例（1%），增強掃描可見鞍上池、環(huán)池、側(cè)裂池腦膜模糊強化（70%），室管膜、軟腦膜病變相對較少。

本組病例結(jié)核性腦炎158例（57.2%），見圖6。頭顱CT平掃影像學表現(xiàn)為片狀、斑片狀密度稍低區(qū)，典型表現(xiàn)為腦實質(zhì)內(nèi)手掌樣低密度影改變，有占位征象，增強掃描病灶無強化。與結(jié)核性腦炎主要病理基礎為腦實質(zhì)炎癥或水腫所致相關(guān)。

本組病例結(jié)核性血管炎133例（48.2%），見圖7～8。頭顱CT平掃均未見異常，增強掃描表現(xiàn)為血管狹窄或增粗，主要以大腦中動脈為主，大腦后動脈次之，少見于大腦前動脈，與文獻報道一致［14］。

本組病例結(jié)核瘤144例（52.2%），見圖9～11。頭顱CT平掃發(fā)現(xiàn)側(cè)腦室可見結(jié)節(jié)狀稍高密度影1例，其余病例均未見陽性發(fā)現(xiàn)。CT增強掃描表現(xiàn)為實性結(jié)節(jié)狀、環(huán)形結(jié)節(jié)狀密度增高影，周圍可有或無水腫，以無水腫居多，分布于基底池、軟腦膜、腦實質(zhì)等，其中腦實質(zhì)96例（66.7%）居多。單發(fā)或者多發(fā)中以多發(fā)居多?？沙蚀闋睢⒋貭罡淖?，本組病例占20.0%，隨著病程延長，此種改變居多。結(jié)核瘤體積進一步增大，壁更薄，形成結(jié)核膿腫（圖12），與文獻報道類似［14］。

綜上所述，結(jié)核性腦膜炎、血管炎、腦實質(zhì)炎、結(jié)核瘤及結(jié)核膿腫常常一種或多種病變合并存在。所有病例均進行平掃和增強掃描，并進行延遲5 min 掃描。所有顱內(nèi)病變動脈期至靜脈期、延遲期病變表現(xiàn)越來越明顯。本組病例通過顱內(nèi)CT影像學檢查，對于顱內(nèi)結(jié)核進行了早期診斷和及時合理的抗結(jié)核治療，提高治愈率，減少后遺癥率，降低病死率，本組病例僅1例死亡，出現(xiàn)后遺癥4%，其余患者均痊愈出院。尤其是臨床表現(xiàn)及實驗室檢查不能診斷時，根據(jù)頭顱CT檢查影像學特點對于顱內(nèi)結(jié)核的診斷、治療起到積極作用。同時本組病例與文獻報道比較陽性率更高，可見頭顱CT檢查應作為診斷顱內(nèi)結(jié)核的常規(guī)手段，但要注重平掃與增強三期掃描的同時應用。

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