蔡少艾（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院老年病科，廣東廣州510260）

臨床實習(xí)是醫(yī)學(xué)教育的重要環(huán)節(jié)，是醫(yī)學(xué)生將理論知識轉(zhuǎn)化為臨床實踐、建立臨床思維的重要階段。內(nèi)科系統(tǒng)實習(xí)在整個實習(xí)過程中占有重要地位，是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力及與患者溝通能力的重要課程。在內(nèi)科帶教過程中，作者感悟頗深，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 入科教育

內(nèi)科教研室設(shè)立由醫(yī)教科領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)科室主任為成員的領(lǐng)導(dǎo)小組，全面指導(dǎo)、監(jiān)督臨床教學(xué)工作[1]。醫(yī)學(xué)生剛進入臨床，首先要進行入科教育，主管教學(xué)的主任和班主任應(yīng)強調(diào)內(nèi)科實習(xí)的重要性及要求，主要包括以下幾方面。

1.1 紀(jì)律與考勤 實習(xí)生要遵守醫(yī)院的各項規(guī)章制度及實習(xí)生管理制度，不能無故缺席實習(xí)，有事應(yīng)寫請假條請假。每年年底很多學(xué)生因找工作及考研經(jīng)常請假，應(yīng)與學(xué)生講明實習(xí)與找工作及考研的關(guān)系，處理好三者的關(guān)系，避免因后者而對實習(xí)產(chǎn)生大的影響。若請假時間超過實習(xí)總時間的三分之一，則需補實習(xí)。

1.2 管床與值班 讓學(xué)生明確一旦進入臨床實習(xí)，也即成為一名醫(yī)生，要盡到一名醫(yī)生的職責(zé)，對所管患者要傾聽其講述病情，做好體格檢查，寫好病歷，在帶教教師指導(dǎo)下學(xué)習(xí)如何制訂患者的治療方案，如何發(fā)現(xiàn)問題、解決問題。要勤跑腿，多與患者及同學(xué)、教師溝通。

2 多種教學(xué)方法相結(jié)合

實習(xí)生剛進入臨床，一切從零開始，要從細微入手，從問病史、體格檢查、寫病歷、開化驗單、基本操作技能等細節(jié)入手，“手把手”教會實習(xí)生體格檢查，“字對字”修改醫(yī)學(xué)生所寫的病歷，讓實習(xí)生參與到患者的整個住院治療過程中，采用多種教學(xué)方法相結(jié)合，全面培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床診療思路。

2.1 教學(xué)查房 以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（problem based learning，PBL）教學(xué)模式作為傳統(tǒng)教學(xué)的一個補充[2]，是由Bloom 等在1956 年首先提出，加拿大麥克馬克斯特大學(xué)將其引入醫(yī)學(xué)教學(xué)領(lǐng)域[3]。PBL教學(xué)法已成為國際上流行的一種教學(xué)方式，也逐漸成為我國醫(yī)學(xué)教育模式改革的一種趨勢，許多教學(xué)醫(yī)院已嘗試運用PBL 教學(xué)法，并取得一定成效[4-5]。本科每周組織1～2 次教學(xué)查房，選擇臨床上碰到的典型病例，采用傳統(tǒng)教學(xué)法（即案例教學(xué)法）與PBL教學(xué)法相結(jié)合的方式，在帶教教師的指導(dǎo)下，理論聯(lián)系實際，不斷提高學(xué)生分析問題、解決問題的能力。例如，在心內(nèi)科實習(xí)時，可選擇典型急性心肌梗死患者， 分析急性心肌梗死的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、病理生理、診斷與治療。同時以問題為線索，從胸痛這一癥狀作為切入點，分析冠心病的主要鑒別診斷，討論胸痛的幾個常見原因：冠心病、肋間神經(jīng)痛（如帶狀皰疹）、主動脈夾層、肺栓塞、心包炎、不典型消化性潰瘍以及更年期綜合征等。這樣既能兼顧醫(yī)學(xué)生理論知識的掌握和實際臨床技能的培養(yǎng)，又有助于發(fā)揮醫(yī)學(xué)生主觀能動性，形成相對完整的診斷思路。

2.2 循證醫(yī)學(xué)理念在帶教過程中的運用 當(dāng)前醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展日新月異，大規(guī)模臨床研究不斷更新著各個?？频脑\療指南。以大規(guī)模多中心的臨床研究為基礎(chǔ)的臨床診療指南已成為目前教科書之外又一重要的實踐指導(dǎo)性文件。臨床實踐過程充實著循證醫(yī)學(xué)的理念。循證醫(yī)學(xué)提倡將臨床醫(yī)生個人的臨床實踐和經(jīng)驗與客觀的科學(xué)研究證據(jù)結(jié)合起來，將最正確的診斷、最安全有效的治療和最精確的預(yù)后估計服務(wù)于每位患者[6]。醫(yī)學(xué)科學(xué)自身的特點也決定了醫(yī)生要學(xué)會自我學(xué)習(xí)，不斷更新知識。在內(nèi)科帶教過程中，帶教教師主要傳授給學(xué)生臨床經(jīng)驗與操作技術(shù)，難免存在一定的片面性與盲目性。在內(nèi)科帶教中引入循證醫(yī)學(xué)的理念，有利于幫助帶教教師擺脫傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育的弊端，如片面經(jīng)驗化、知識更新緩慢等，也有利于醫(yī)學(xué)生樹立正確、科學(xué)的醫(yī)學(xué)觀，培養(yǎng)自我學(xué)習(xí)的能力和正確的臨床診斷思維[7]。例如，在心內(nèi)科實習(xí)中，可引入循證醫(yī)學(xué)的理念，引導(dǎo)學(xué)生在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)問題、提出問題，在文獻中尋找證據(jù)。讓學(xué)生了解一些大規(guī)模臨床研究，學(xué)會應(yīng)用指南來指導(dǎo)臨床工作。當(dāng)學(xué)習(xí)高血壓部分時，在學(xué)生基本掌握高血壓診療原則的基礎(chǔ)上，帶教教師可給學(xué)生展示最新的高血壓指南，指導(dǎo)學(xué)生如何根據(jù)高血壓指南來選擇降壓藥。

2.3 小課學(xué)習(xí)與病例討論 根據(jù)內(nèi)科各?？苾?nèi)容，應(yīng)針對實習(xí)生安排多種課程。醫(yī)學(xué)生在大課學(xué)習(xí)中可能對心電圖、胸片等內(nèi)容不求甚解。在內(nèi)科實習(xí)時，可專門安排相關(guān)課程以加深實習(xí)生對心電圖、胸片等的理解與運用，幫助醫(yī)學(xué)生在應(yīng)用中熟練掌握這些基本技能。適當(dāng)組織醫(yī)學(xué)生參加科室典型病例討論及疑難病例討論，一方面有利于醫(yī)學(xué)生建立良好的思維模式；另一方面讓學(xué)生體會到醫(yī)學(xué)的博大精深與局限性，給予學(xué)生學(xué)習(xí)的動力。

3 培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通的能力

近年來醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)患糾紛時有發(fā)生，究其原因，除了醫(yī)學(xué)科學(xué)自身的局限性以及醫(yī)療體制不完善外，缺乏有效的醫(yī)患溝通也是不可忽視的重要因素[8]。目前醫(yī)學(xué)生多為獨生子女，其對醫(yī)患關(guān)系和醫(yī)患溝通的重要性認識不深，在交談過程中往往只關(guān)心疾病而沒有考慮到患者的感受，缺乏有效地與人溝通的技巧和經(jīng)驗。而且在臨床實習(xí)過程中，許多患者對實習(xí)生的工作并不支持。因此，在內(nèi)科實習(xí)中強調(diào)學(xué)生溝通能力的培養(yǎng)就顯得尤為重要。

帶教教師應(yīng)將培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力滲透到每一天的臨床教學(xué)中。首先，帶教教師應(yīng)當(dāng)要求實習(xí)生傾聽、接受患者所提供的信息，使患者感到其想要表達的問題均得到充分的述說。其次，帶教教師在臨床帶教過程中，應(yīng)當(dāng)傳授學(xué)生提問的技巧和方式。一般來說，應(yīng)當(dāng)要求學(xué)生注意提問所用術(shù)語的通俗化，應(yīng)當(dāng)讓患者明確提問的內(nèi)容；同時，在提問過程中應(yīng)當(dāng)讓患者感覺到受尊重，不能讓患者感到醫(yī)生有刺探其隱私的嫌疑。再者，應(yīng)科學(xué)、謹慎地表達，讓患者明白治療方案。在告知壞消息時，對于患者本人及其家屬應(yīng)當(dāng)分別采用不同的告知方式：對待患者，應(yīng)當(dāng)運用保護性言辭，防止給患者帶來過重的心理負擔(dān)而影響治療；對患者家屬，應(yīng)當(dāng)采用通俗語言直接告知病情，防止患者家屬因信息掌握不全面產(chǎn)生不合理的治療預(yù)期，減少發(fā)生醫(yī)療糾紛的隱患。此外，臨床實習(xí)生還需要學(xué)會共情，要有同理心。共情既是一種溝通技術(shù)，也是醫(yī)生的一種態(tài)度，要求醫(yī)生在診療中始終以患者為中心，要感知和理解患者的感受和體驗，并通過醫(yī)生的語言和非語言在溝通中體現(xiàn)出來[9]。

4 定期考核

實習(xí)生在入科時即應(yīng)告知每一科均有出科考試，以提高學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性?？己藘?nèi)容主要包括理論考試、操作技能考試及臨床考試。其中臨床考試可采用標(biāo)準(zhǔn)化患者模式，以達到相對公平、公正的評價學(xué)生的實習(xí)效果。

總之，在內(nèi)科實習(xí)過程中，帶教教師應(yīng)認真講解、耐心指導(dǎo)，與實習(xí)生“亦師亦友”，既要教實習(xí)生臨床知識，又要培養(yǎng)實習(xí)生醫(yī)患溝通能力，樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，全面提高實習(xí)生的綜合素質(zhì)；既要傳授實習(xí)生知識，又要關(guān)心實習(xí)生的生活；既要嚴(yán)格要求實習(xí)生，又要尊重實習(xí)生，不要只讓實習(xí)生干一些日?，嵥槭虑?，不要在實習(xí)生面前討論實習(xí)生的優(yōu)劣[10]。這樣才能培養(yǎng)出適應(yīng)社會要求的合格的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生。

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[10] 夏文芳，胡建華，劉強. 加強醫(yī)學(xué)生溝通能力培養(yǎng)的思考[J].上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2008，22（3）：82-83.