蔣暉 汪漢 綜述 蔡琳 審校

(成都市第三人民醫(yī)院心內(nèi)科，四川成都610031)

抗磷脂抗體綜合征(antiphospholipid antibody syndrome，APS)是指由抗磷脂抗體(antiphospholipid antibody，aPL)引起的一種自身免疫性疾病，以反復(fù)發(fā)作的動靜脈血栓形成、自發(fā)性流產(chǎn)、血小板減少以及血清aPL陽性為主要臨床特征。aPL主要包括抗心磷脂抗體(anticardiolipin antibody，aCL)、狼瘡抗凝物(lupus anticoagulant，LA)和抗 β2糖蛋白Ⅰ(anti－β2glycoproteinⅠ，抗β2－GPⅠ)，aPL通過干擾依賴磷脂的各種凝血與抗凝血因子的功能而導(dǎo)致血栓形成。APS不僅引起動靜脈血栓和病態(tài)妊娠，還可導(dǎo)致嚴(yán)重的心血管病變，了解APS相關(guān)心血管表現(xiàn)可提高對此類疾病的診治水平。

1 流行病學(xué)

APS可分為原發(fā)性APS(primary APS，PAPS)、繼發(fā)性 APS(secondary APS，SAPS)及惡性 APS(catastrophic APS，CAPS)。APS最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥是動靜脈血栓，也是造成患者死亡的重要原因，國外研究顯示，APS患者中總的血栓事件發(fā)生率為87.9%，大多數(shù)為靜脈血栓，以下肢深靜脈血栓最常見[1]。動脈血栓發(fā)生率為42.2%，最常累及腦部血管，13%以腦卒中為首發(fā)表現(xiàn)，7%以短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)為首發(fā)表現(xiàn)[2];15.2%患者同時發(fā)生動脈和靜脈血栓。上海仁濟(jì)醫(yī)院的資料[3]顯示APS主要血栓事件與歐洲數(shù)據(jù)一致，PAPS更易復(fù)發(fā)血栓事件。

心臟是APS的重要靶器官之一，臨床上約40%的APS患者有心血管系統(tǒng)表現(xiàn)，但只有約4% ～6%的患者有較嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)[4]。瓣膜病是最早報道，也是最常見的APS心臟表現(xiàn)。在非細(xì)菌性血栓形成的心內(nèi)膜炎中，APS和/或系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)患者占了1/3，并且是最常見的基礎(chǔ)疾病。左心瓣膜最常受累，二尖瓣病變比主動脈瓣病變更多見。肺動脈高壓是APS的致命性合并癥之一，發(fā)生率為1.8% ～3.5%。

2 病因和發(fā)病機(jī)制

aPL導(dǎo)致血栓形成傾向的機(jī)制尚不完全清楚，目前認(rèn)為可能與aPL導(dǎo)致自身免疫反應(yīng)、血管內(nèi)皮細(xì)胞受損、血小板消耗、補(bǔ)體水平降低及凝血纖溶系統(tǒng)異常有關(guān)。

研究人員曾假設(shè)炎癥及血栓形成是APS患者發(fā)生心瓣膜病的可能機(jī)制，文獻(xiàn)支持aPL，尤其是與高凝狀態(tài)相關(guān)的 LA[5－6]是導(dǎo)致 SLE患者瓣膜受損的關(guān)鍵因素，另外也支持高凝狀態(tài)導(dǎo)致瓣膜上血栓形成的假說。

APS的血栓形成模型提示血栓形成具有兩個關(guān)鍵點:內(nèi)皮損傷和促血栓機(jī)制。在動脈粥樣硬化方面，APS患者與一般人群之間的傳統(tǒng)心血管危險因子并無顯著差異，因此APS相關(guān)的動脈粥樣硬化更可能是通過aPL參與的炎癥和免疫病理反應(yīng)發(fā)生，APS患者體內(nèi)的自身抗體可誘導(dǎo)組織因子表達(dá)、Ⅺ因子活性失調(diào)、血小板的黏附性增強(qiáng)以及免疫失衡。在動脈血栓事件中，aPL介導(dǎo)的血栓前狀態(tài)所起作用似乎強(qiáng)于其促動脈粥樣硬化作用[7]。aPL增加患者對冠心病的易感性，尤其與早發(fā)的動脈粥樣硬化有關(guān)。大量研究提示APS具有增加氧化應(yīng)激的特征，與健康對照組相比，APS患者血漿中抗 β2－GPⅠ－oxLDL復(fù)合物的水平增高，而且內(nèi)皮一氧化氮合酶(NOS)活性異常。

3 病理學(xué)特點

APS的基本病理改變?yōu)檠軆?nèi)血栓形成而非血管炎。瓣膜病變組織學(xué)表現(xiàn)為瓣膜內(nèi)毛細(xì)血管血栓形成、局灶水腫、出血壞死、表面片狀或疣狀血栓形成，以及血管增生、纖維化和鈣化。病變瓣膜處可見補(bǔ)體成分及包括aCL的免疫球蛋白沉積。

1例并發(fā)心肌梗死的PAPS患者的皮膚及心肌組織病理切片顯示非炎癥性血管病變，病變血管可見血栓形成，但血管壁卻無炎癥細(xì)胞浸潤。心肌組織的超微結(jié)構(gòu)檢查證實了冠狀動脈內(nèi)血栓形成以及內(nèi)皮細(xì)胞的激活，但基底膜沒有沉積物。對死于急性心肌梗死(AMI)的APS患者尸檢發(fā)現(xiàn)心臟閉塞小動脈周圍有許多小面積的梗死區(qū)域，而這些閉塞的小動脈并不存在血管炎。也有研究通過心內(nèi)膜活檢發(fā)現(xiàn)APS患者存在心肌退化和心肌間質(zhì)纖維化。

4 心血管病變危險因素

APS患者的傳統(tǒng)危險因素與普通人群并無差別，近期研究顯示合并存在代謝綜合征的PAPS患者發(fā)生動脈血栓事件的風(fēng)險增加，提示代謝綜合征會加重APS早已存在的內(nèi)皮功能紊亂[8]。

文獻(xiàn)顯示IgG型aCL是PAPS血栓形成的預(yù)測指標(biāo)，該抗體陽性與血栓事件密切相關(guān)[9－10]。Vaarala等[11]發(fā)現(xiàn)高滴度的aCL是發(fā)生心肌梗死及心源性死亡的獨(dú)立危險因素。aCL和抗β2－GPⅠ抗體水平與急性冠狀動脈綜合征(ACS)、腦卒中的發(fā)生及嚴(yán)重程度相關(guān)，ACS患者在表現(xiàn)出明顯的臨床癥狀前血漿aPL滴度已經(jīng)升高，aPL陽性的ACS患者更易出現(xiàn)冠狀動脈再狹窄。有研究顯示高血壓是PAPS患者發(fā)生動脈血栓的危險因素[12－13]。

除了以上危險因素，其他血清學(xué)指標(biāo)也可能與動脈或靜脈血栓事件有關(guān)，Kassis等[14]報道活化的蛋白C抑制物與靜脈血栓形成密切相關(guān)，而高同型半胱氨酸血癥與動脈血栓密切相關(guān)。

5 心臟病變的臨床特點

5.1 心臟瓣膜病

心臟瓣膜病是APS患者最常見的心臟表現(xiàn)，包括疣狀贅生物、瓣膜增厚、纖維鈣化等，并可伴發(fā)心肌病、二尖瓣或主動脈瓣反流，可能與血栓沉積繼發(fā)炎癥反應(yīng)有關(guān)。經(jīng)胸彩超或經(jīng)食管彩超有助于早期診斷，從而避免誤診為風(fēng)濕性心臟瓣膜病。aPL陽性的SLE患者出現(xiàn)心臟瓣膜病的風(fēng)險增加3倍，證實了這些抗體在發(fā)病機(jī)制中的重要性，高凝狀態(tài)導(dǎo)致血栓性瓣膜損害，并會增加腦卒中風(fēng)險，回顧性研究顯示APS患者在12年的隨訪中，心臟瓣膜病與動脈血栓栓塞的風(fēng)險增加(8.4倍)有關(guān)[15]。另外，有心臟瓣膜病的APS患者在進(jìn)行外科換瓣術(shù)時發(fā)生血栓及出血的風(fēng)險也增高。

5.2 冠狀動脈病變

國內(nèi)楊靜等[16]研究了SLE合并冠狀動脈疾病患者的臨床特征和冠狀動脈表現(xiàn)，提示男性和SAPS患者冠狀動脈疾病發(fā)生率高。SLE合并冠狀動脈疾病者冠狀動脈病變廣泛，并常發(fā)生心肌梗死。APS以AMI為首發(fā)表現(xiàn)的較為少見，而年輕的APS可以AMI為首發(fā)表現(xiàn)，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為APS發(fā)生AMI常因冠狀動脈內(nèi)血栓形成所致，似乎在年輕APS患者中更是如此。早年一項前瞻性研究[17]納入124例≤65歲的 AMI患者，測定基線時及3月后的aCL，隨訪(19±3)月，在隨訪期間，aCL陽性患者血栓栓塞事件及心肌梗死再發(fā)率明顯高于aCL陰性患者。使用logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，高滴度的aCL是AMI后血栓栓塞事件及再發(fā)心肌梗死的獨(dú)立危險因素;相對年輕的AMI患者aCL發(fā)生率高，aCL是AMI后血栓栓塞事件及再發(fā)心肌梗死的標(biāo)志物。Hamsten等[18]分析了62例＜45歲的AMI存活患者的臨床特點，發(fā)現(xiàn)21%患者存在 aCL，其中61%在隨后5年發(fā)生心血管事件。作為aPL相關(guān)血栓形成的直接后果，AMI也可出現(xiàn)于冠狀動脈正常的APS患者，尤其是未絕經(jīng)的婦女或無傳統(tǒng)動脈粥樣硬化危險因素的患者。因此，當(dāng)無冠心病危險因素的年輕患者存在血栓形成或血栓栓塞性冠狀動脈閉塞，而血管造影并無動脈粥樣硬化證據(jù)時需考慮APS。

高滴度的aCL除了增加正常冠狀動脈發(fā)生心臟事件的風(fēng)險，還增加冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)患者移植血管閉塞的風(fēng)險以及經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)后再狹窄風(fēng)險，也有支架術(shù)后反復(fù)出現(xiàn)支架內(nèi)血栓的報道[19]。

老年APS患者常合并傳統(tǒng)的心血管病危險因素，發(fā)生AMI時易漏診APS。日本2005年報道[20]1例62歲糖尿病患者以AMI入院，冠狀動脈造影顯示多支多節(jié)段病變，該患者住院期間出現(xiàn)多器官功能不全的表現(xiàn)，檢測發(fā)現(xiàn)抗β2－GPⅠ復(fù)合抗體的滴度明顯升高。

冠狀動脈微血栓形成多發(fā)生于CAPS，主要表現(xiàn)為AMI，而冠狀動脈造影正常。CAPS起病隱匿，進(jìn)展迅速，短期內(nèi)可出現(xiàn)多器官功能障礙，51%的患者心臟受累，心肌梗死占25%，心臟受累者預(yù)后不良，病死率高。

5.3 心腔內(nèi)血栓形成

心腔內(nèi)血栓形成在APS患者很少見，但卻非常重要并有潛在致命風(fēng)險。心腔內(nèi)血栓形成引起的多系統(tǒng)表現(xiàn)包括深靜脈血栓形成、肺栓塞、腦卒中、充血性心力衰竭、周圍動脈缺血、多動脈或靜脈栓塞、持續(xù)發(fā)熱、心臟收縮期雜音，有些患者也可無任何臨床癥狀。

原發(fā)性心腔內(nèi)血栓形成的部位在四個心腔都有報道，但多發(fā)于右側(cè)心腔。由于受胸壁及肺組織的影響，經(jīng)胸超聲心動圖檢出心腔內(nèi)血栓的能力有限。此外，心腔內(nèi)血栓與黏液瘤有時也很難鑒別，雖然心臟磁共振成像(MRI)有助于區(qū)分，但常在術(shù)后通過病理檢查才得到確診[21]。經(jīng)食管超聲心動圖是一種很好的檢測手段，Erdogan等[22]對31例PAPS患者行經(jīng)食管超聲心動圖檢查，發(fā)現(xiàn)5例患者存在心腔內(nèi)血栓。接受瓣膜置換術(shù)以及瓣膜形態(tài)異常的APS患者更易出現(xiàn)心腔內(nèi)血栓，對心腔內(nèi)血栓形成的患者，不管以前是否有血栓栓塞事件，都應(yīng)懷疑有APS可能，因為心腔內(nèi)血栓形成可能比APS的其他臨床表現(xiàn)出現(xiàn)得更早。因此，對于出現(xiàn)心腔內(nèi)血栓而沒有心臟基礎(chǔ)疾病的年輕患者應(yīng)篩查aPL。

5.4 心肌損害

aPL相關(guān)的血栓形成累及心臟的小動脈，在其周圍形成微梗死區(qū)域，廣泛的心肌壞死導(dǎo)致彌漫性心肌病。文獻(xiàn)有aPL相關(guān)擴(kuò)張型心肌病的報道，超聲心動圖顯示左心室擴(kuò)張及左心室心肌整體搏幅減低。APS患者慢性微血管內(nèi)血栓形成可導(dǎo)致心功能不全，尸檢未發(fā)現(xiàn)血管炎性改變，支持aPL直接的致血栓效應(yīng)，而不是血管壁本身缺陷造成。

aPL還參與原發(fā)性心臟舒張功能不全的發(fā)生與發(fā)展，機(jī)制尚不清楚，異常左室充盈波形可能是心肌受累的早期表現(xiàn)。Gon?alves等[23]報道了1例存在雙心室血栓和心內(nèi)膜心肌纖維化的青年女性APS患者。心內(nèi)膜心肌受累在APS患者中非常少見，原因不明，可能與神經(jīng)內(nèi)分泌激素和生長因子有關(guān)[24]。心肌蛋白中可檢測到抗體，提示自身免疫反應(yīng)參與發(fā)病機(jī)制。多個病例報道CAPS累及心肌，造成急性心力衰竭甚至心源性休克，病死率極高。

5.5 肺動脈高壓

反復(fù)的肺動脈栓塞是引起APS患者肺動脈高壓的首要原因，肺栓塞也可是APS患者的首發(fā)表現(xiàn)。慢性血栓栓塞性肺動脈高壓患者中aPL的陽性率為10% ～20%，1983年首次報道了肺動脈高壓與aPL的關(guān)系。在原發(fā)性肺動脈高壓患者的血漿及肺組織中可查見高水平的內(nèi)皮素，而在有動脈血栓的APS患者的血漿中也可檢測到高水平的內(nèi)皮素[25]。APS患者偶有門脈高壓、肺靜脈閉塞癥的報道，這些也可導(dǎo)致肺動脈高壓。

此外，APS患者的肺動脈高壓也可源于左心系統(tǒng)病變，尤其是存在嚴(yán)重的二尖瓣或主動脈瓣病變時。有研究人員認(rèn)為APS還與部分原發(fā)性肺動脈高壓相關(guān)，盡管aPL在其中的致病機(jī)制尚不完全明確[26]。

5.6 高血壓

Nochy等[27]報告PAPS可出現(xiàn)高血壓，且常為重度高血壓，甚至進(jìn)展為惡性高血壓。奧地利曾報道[28]1例63歲SLE男性患者繼發(fā)APS，診斷發(fā)現(xiàn)雙側(cè)腎動脈狹窄，成功施行了雙側(cè)腎動脈經(jīng)皮球囊擴(kuò)張及支架植入術(shù)，術(shù)后調(diào)整華法林用量，使國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)在3.0～4.0，術(shù)后1年半隨訪患者血壓仍控制良好，腎功能正常。Hughes曾報道相對于其他年輕的高血壓患者，APS合并腎動脈狹窄的風(fēng)險較高(26%)，血壓難以控制。因此當(dāng)APS患者血壓難以控制及腎功能下降時提示可能存在腎動脈狹窄。

6 診斷要點

根據(jù)最新修訂的APS診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合至少一項臨床標(biāo)準(zhǔn)(血管栓塞、病態(tài)妊娠)加上一項實驗室標(biāo)準(zhǔn)即可診斷為APS。

臨床標(biāo)準(zhǔn)包括:經(jīng)客觀檢查證實的動脈、靜脈或小血管栓塞，或者病態(tài)妊娠(包括反復(fù)懷孕10周內(nèi)流產(chǎn)，1次或多次不能解釋的懷孕10周或10周后胎兒死亡，由于胎盤功能不全、子癇或先兆子癇導(dǎo)致早產(chǎn))。

6.1 抗磷脂綜合征的實驗室診斷標(biāo)準(zhǔn)

6.1.1 血漿中存在狼瘡抗凝物

至少發(fā)現(xiàn)2次血漿中存在狼瘡抗凝物，每次間隔至少12周，應(yīng)在患者接受抗凝治療之前檢測狼瘡抗凝物。

6.1.2 高滴度的IgG和/或IgM型aCL抗體

血清或血漿中存在中、高滴度的IgG和/或IgM型aCL抗體(例如:IgG型aCL＞40 GPL;IgM 型aCL＞40 MPL;或滴度＞99%正常人群滴度)，至少發(fā)現(xiàn)2次，每次間隔至少12周。

6.1.3 檢測到IgG或IgM型抗 β2－GPⅠ抗體

血清或血漿中檢測到IgG或IgM型抗β2－GPⅠ抗體，滴度＞99%正常人群滴度，至少發(fā)現(xiàn)2次，每次間隔至少12周。

盡管共識性的診斷標(biāo)準(zhǔn)需要反復(fù)檢測以確定APS的診斷，但并無證據(jù)顯示一過性aPL陽性的重要性小于aPL持續(xù)陽性。

APS國際分類標(biāo)準(zhǔn)修訂專家組曾提出aPL相關(guān)心臟瓣膜病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[29]。如果患者沒有癥狀，診斷aPL相關(guān)心臟瓣膜病或Libman－Sacks心內(nèi)膜炎則相當(dāng)困難。SLE患者出現(xiàn)aPL會顯著增加心臟瓣膜病的風(fēng)險，包括Libman－Sacks心內(nèi)膜炎，aCL和狼瘡抗凝物在這種風(fēng)險中發(fā)揮同等重要的作用，對于aPL陽性的SLE患者應(yīng)該常規(guī)進(jìn)行超聲心動圖檢查。

使用經(jīng)食管超聲診斷APS患者心臟瓣膜病的敏感性高，但特異性降低。近來有使用三維超聲檢測心臟瓣膜病的報道，因此使用經(jīng)食管超聲和三維心臟超聲可以更早期、更精確地診斷SLE或APS患者的心臟瓣膜病。心臟MRI是評價心功能、心肌組織形態(tài)以及心臟解剖結(jié)構(gòu)的一個十分有效的手段，但是幾乎沒有MRI診斷APS或SLE患者心臟瓣膜病的系統(tǒng)研究。延遲釓增強(qiáng)－心臟MRI技術(shù)近年來進(jìn)展很快，不僅能顯示缺血性和非缺血性心肌病不同類型的心肌纖維化，還可用于不同類型心肌病心肌纖維化程度的判斷，有助于明確心力衰竭患者的病因。

7 治療

所有APS患者都應(yīng)系統(tǒng)評估血栓形成的危險因素，定期復(fù)查和評價臨床和實驗室指標(biāo)，嚴(yán)格監(jiān)測抗凝指標(biāo)，同時應(yīng)監(jiān)測與治療相關(guān)的不良反應(yīng)。APS的基本治療原則是抑制抗體產(chǎn)生，清除已存在的抗體，改善異常的凝血功能，防止再發(fā)血栓及流產(chǎn)。具體治療包括應(yīng)用抗凝劑、抗血小板藥物及免疫抑制劑，SAPS尚需要針對原發(fā)疾病進(jìn)行治療。

7.1 抗磷脂抗體綜合征相關(guān)心血管疾病的治療

APS目前治療難點在于常規(guī)治療無效的APS以及非血栓表現(xiàn)的APS，如心臟瓣膜病變或神經(jīng)病變?，F(xiàn)認(rèn)為抗瘧藥羥氯喹具有心血管保護(hù)效應(yīng)，可能與抑制SLE活動、降低aPL滴度、抗血小板聚集及降脂等多方面作用相關(guān);他汀在APS中的作用超越了抗動脈粥樣硬化，此外，針對B細(xì)胞的治療也許有益。

7.1.1 心臟瓣膜病的治療

推薦對心臟瓣膜病患者使用華法林/肝素進(jìn)行抗凝治療，對無癥狀患者進(jìn)行預(yù)防性的抗血小板治療是恰當(dāng)?shù)?，對急性瓣膜炎癥使用皮質(zhì)類固醇是否有益存在爭議。許多研究報道APS患者在接受外科瓣膜置換術(shù)時具有較高的病死率，大多數(shù)并發(fā)癥與血栓形成及出血相關(guān)[30]。就理論而言，生物瓣比機(jī)械瓣的血栓栓塞發(fā)生率低，但有報道1例狼瘡抗凝物陽性PAPS患者生物瓣(主動脈瓣)上出現(xiàn)阻塞性血栓形成，長期口服抗凝劑可以減少這種情況。根據(jù)Saito等報道，APS似乎會縮短生物瓣的壽命，需要更多的研究結(jié)果來判定哪種類型的人工瓣膜是APS患者的最佳選擇。

對APS患者施行心臟瓣膜置換術(shù)對于心外科醫(yī)生及實驗室工作人員均是一個挑戰(zhàn)，血栓栓塞事件和出血是APS患者心臟外科手術(shù)最常見的并發(fā)癥，尤其是在圍手術(shù)期，需要密切監(jiān)測血栓形成及出血風(fēng)險。由于狼瘡抗凝物的原因，圍手術(shù)期抗凝治療的實驗室監(jiān)測指標(biāo)必須采用延長的凝血時間。在某些情況下，特別是aPL相關(guān)的血小板減少癥也許需要特異性的治療措施。將來對于高危患者也許可以采用新的治療手段作為外科手術(shù)的替代治療，例如經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)或經(jīng)皮二尖瓣介入治療，然而由于APS患者的高凝狀態(tài)及出血并發(fā)癥，即使是采用新的手術(shù)方式也應(yīng)該首先評價并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率。

今后的研究應(yīng)關(guān)注:在發(fā)生血栓栓塞事件前，APS相關(guān)心臟瓣膜病患者最佳的早期診斷手段;抗 β2－GPⅠ抗體的影響作用;最佳的內(nèi)科和外科治療策略;最佳的超聲心動圖監(jiān)測方法;利用新的影像學(xué)技術(shù)檢測APS相關(guān)心臟瓣膜病，例如三維超聲心動圖和心臟MRI。

7.1.2 冠狀動脈病變的治療

同其他人群一樣，APS患者也應(yīng)同時進(jìn)行冠狀動脈疾病各種傳統(tǒng)危險因子的篩查，改善生活方式并積極防控各種危險因素。他汀能夠顯著降低心血管疾病風(fēng)險，具有抗動脈粥樣硬化作用，還有抗炎、抗氧化、免疫調(diào)節(jié)及抗血栓效應(yīng)。對于APS患者，他汀可影響與血栓形成有關(guān)的單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞的功能;逆轉(zhuǎn)aPL誘導(dǎo)的內(nèi)皮激活和組織因子上調(diào)，動物實驗顯示他汀可削弱aPL的促血栓效應(yīng)[31]，但仍需大規(guī)模隨機(jī)試驗來評價他汀治療自身免疫性疾病的作用。此外，研究顯示血漿高同型半胱氨酸血癥參與APS相關(guān)的動脈血栓形成，提示APS患者應(yīng)補(bǔ)充葉酸及B族維生素以降低同型半胱氨酸水平。

APS患者盡管使用了抗凝治療，也可能反復(fù)發(fā)生危及生命的動脈血栓事件，APS應(yīng)該被看做ACS的一個潛在病因，尤其是存在凝血指標(biāo)異常，反復(fù)發(fā)生血栓事件的年輕個體。早期的回顧性研究顯示較高的INR也許有益，但在防治血栓的同時應(yīng)注意出血風(fēng)險。Prashanth等曾報道1例年輕男性心肌梗死患者，由于PAPS反復(fù)發(fā)生冠狀動脈血栓、支架內(nèi)血栓、肺栓塞，該患者在抗凝治療及溶栓治療后出現(xiàn)顱內(nèi)血腫，因此對這類患者在進(jìn)行抗凝及溶栓治療時應(yīng)高度警惕出血傾向。

對于APS所致心肌梗死行介入治療是否獲益目前仍有爭議，有研究顯示APS患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)術(shù)后隨訪1年靶血管接受再次血運(yùn)重建率較高，也有研究發(fā)現(xiàn)APS患者相對于aPL陰性者在PCI或CABG后出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險較高，如早期PTCA失敗、再狹窄等。有人認(rèn)為PCI可增加aPL陽性患者血栓形成風(fēng)險，應(yīng)盡量減少這種干預(yù)措施，但也有PCI成功案例的文獻(xiàn)報道。今后需要探討APS患者血運(yùn)重建后靶血管病變的發(fā)病機(jī)制，評價APS患者發(fā)生ACS時的最佳治療策略。

7.1.3 心腔內(nèi)血栓

所有發(fā)生心腔內(nèi)血栓的APS患者都需要強(qiáng)化全身抗凝和/或外科治療，即使一個患者施行了心腔內(nèi)血栓切除術(shù)，終生的抗凝治療仍是必要的。推薦篩查APS患者是否發(fā)生心腔內(nèi)血栓，如有血栓應(yīng)給予華法林強(qiáng)化抗凝治療，必要時請心外科醫(yī)師會診，目前沒有比較內(nèi)科藥物抗凝，外科血栓切除術(shù)或兩者聯(lián)合治療APS患者心腔內(nèi)血栓的研究資料?？紤]到外科手術(shù)風(fēng)險高，強(qiáng)力推薦起始給予非外科治療，停用華法林后有復(fù)發(fā)血栓風(fēng)險者應(yīng)終生抗凝[32]。

7.1.4 心肌損害

目前尚缺乏針對APS所致心肌損害的有效治療手段，盡管有文獻(xiàn)報道成人PASP合并擴(kuò)張型心肌病的患者經(jīng)過甲潑尼龍沖擊治療后心臟功能及心臟大小均恢復(fù)正常[33]，但使用激素、抗血小板、抗凝或其他治療在預(yù)防心肌病變進(jìn)展為彌漫性心肌病及舒張功能不全方面是否有效尚不明確，缺乏有力的證據(jù)進(jìn)行系統(tǒng)評價。對患者的心臟收縮或舒張功能衰竭的標(biāo)準(zhǔn)治療可參考目前的相關(guān)指南。

7.1.5 肺動脈高壓

反復(fù)肺動脈栓塞是APS患者發(fā)生肺動脈高壓的最主要原因，因此治療應(yīng)針對靜脈血栓栓塞的防治。急性肺動脈栓塞應(yīng)首先給予肝素并隨后應(yīng)用華法林抗凝，反復(fù)發(fā)生肺栓塞者需要長期應(yīng)用華法林，推薦強(qiáng)化抗凝治療及密切監(jiān)測INR。對于那些雖然接受了充分抗凝治療仍反復(fù)發(fā)生下肢靜脈血栓栓塞或有抗凝禁忌的患者，可以考慮放置下腔靜脈濾器。肺動脈高壓的其它特異性治療如鈣通道阻滯劑、內(nèi)皮素受體拮抗劑、前列環(huán)素等對APS相關(guān)肺動脈高壓的療效尚未得到系統(tǒng)研究的肯定。

8 總結(jié)

APS的臨床表現(xiàn)取決于受累血管的種類和部位，心臟是其重要的靶器官，APS相關(guān)心血管病變往往造成機(jī)體嚴(yán)重?fù)p害，甚至危及生命，而發(fā)病初期不易被識別，其治療除了常規(guī)使用抗凝及抗血小板藥物，與心血管疾病相關(guān)的特異性治療也得到實施及評價，例如心臟瓣膜置換術(shù)，冠狀動脈血運(yùn)重建等，但由于APS疾病本身的特殊性，仍需尋求及評價最佳治療策略。APS ACTION(AntiPhospholipid Syndrome Alliance For Clinical Trials and InternatiOnal Networking)是為 APS創(chuàng)建的國際研究網(wǎng)，專門開展設(shè)計良好的，大規(guī)模多中心的臨床研究，希望為APS提供更好的管理方案或防治策略。

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