龔麗莎 綜述 胡厚源 審校

(重慶市第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院心血管內科，重慶400038)

在球囊擴張、支架治療過程中，由于機械作用、缺血再灌注和血流切應力的改變，內膜不可避免地遭到損傷，血小板黏附、聚集、活化?；罨难“宕龠M粒細胞在損傷血管壁黏附，并激活粒細胞，直接造成內皮細胞炎癥性損害[1]。粒細胞激活反過來進一步促進血小板活化和纖維蛋白沉積，促進血栓形成。血小板活化與粒細胞激活可通過釋放生長因子、炎癥介質和組織因子等，共同促進血管平滑肌細胞(vascular smooth muscle cells，VSMCs)的遷移和增殖，導致血管再狹窄發(fā)生。

1 “血小板-粒細胞”聚集體的形成機制

黏附分子家族如選擇素、整合素以及免疫球蛋白，主要介導了粒細胞、血小板和血管壁內皮細胞之間的相互作用?！把“?粒細胞”聚集體形成主要依賴血小板激活。生理情況下，內皮細胞可通過釋放一氧化氮、前列環(huán)素以及環(huán)氧合酶2等血小板抑制因子，阻止血小板在血管壁的黏附，從而發(fā)揮其抗血栓形成的作用。血管壁損傷后，細胞外基質蛋白暴露，血小板通過其表面糖蛋白Ⅰb-Ⅸ-Ⅴ(glycoproteinⅠb-Ⅸ-Ⅴ，GPⅠb-Ⅸ-Ⅴ)和血小板通過其表面糖蛋白Ⅵ可分別與細胞外基質蛋白血管性血友病因子和膠原相互作用，介導血小板黏附并激活。血小板激活后，其表面有豐富的P-選擇素表達，以及糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa的構象發(fā)生改變而活化。激活后的血小板可通過P-選擇素與粒細胞表面的P-選擇素糖蛋白配體-1(P-selectin glycoprotein ligand-1，PSGL-1)結合，形成“血小板-粒細胞”聚集體，促進粒細胞在血管內皮表面的浸潤。P-選擇素與PSGL-1相互作用，導致粒細胞激活，上調粒細胞表面β2整合素(Mac-1)的表達。粒細胞表面Mac-1可與血小板GPⅠb和連接黏附分子-C(junctional adhesion molecule C，JAM-C)結合，參與“血小板-粒細胞”聚集體形成。Mac-1還可通過纖維蛋白連接血小板GPⅡb/Ⅲa，凝血酶致敏蛋白連接粒細胞和血小板表面CD36抗原，參與“血小板-粒細胞”聚集體形成。血小板表面CD40配體(CD40 ligand，CD40L)和髓細胞表達的觸發(fā)受體(receptor expressed on myeloid cell 1，TREM-1)的配體可分別與單核細胞CD40和 TREM-1結合，上調整合素表達[2]。

2 “血小板-粒細胞”聚集體與血管再狹窄

2.1 黏附分子

2.1.1 P-選擇素/PSGL-1

選擇素家族包括內皮細胞表面E-選擇素，粒細胞表面L-選擇素，以及血小板和內皮細胞表面P-選擇素。P-選擇素主要存在于靜止血小板α顆粒和內皮細胞的Weibel小體中。血小板和內皮細胞激活后，P-選擇素迅速轉移至細胞表面，可與唾液酸化路易斯X(sialyl LewisX)或PSGL-1結合。P-選擇素介導粒細胞在血管內皮起始滾動與黏附。激活血小板表面的P-選擇素與粒細胞表面PSGL-1相互作用的結合，介導了粒細胞在血管內皮起始滾動與黏附，并可激活粒細胞，包括上調β2整合素、組織因子和炎癥因子的釋放。核因子κB的激活可調控血小板誘導的單核細胞炎癥因子的釋放。P-選擇素和活化T細胞表達與分泌調節(jié)因子 (regulated upon activated normal T cell expressed and secreted，RANTES)能誘導核因子κB的核易位，導致白介素(IL)-8、單核細胞趨化蛋白-1(monocyte chemotactic protein-1，MCP-1)、腫瘤壞死因子-α等炎癥因子的釋放?！把“?粒細胞”聚集體，較未結合血小板的粒細胞與內皮細胞表面黏附具有更高的親和力，從而增強內皮細胞的激活。Dixon等[3]研究表明，血小板可上調單核細胞環(huán)氧合酶2而促進地諾前列酮的合成，從而發(fā)揮促炎癥作用。抗P-選擇素單抗或重組P-選擇素糖蛋白配體(recombinant P-selectin glycoprotein ligand-Ig，rPSGL-Ig)可抑制“血小板-粒細胞”聚集體的形成;rPSGL-1可抑制流動激活的血小板在損傷血管表面的黏附。rPSGL-Ig可通過減輕損傷血管壁的炎癥反應，而抑制豬冠狀動脈球囊損傷后新生內膜的形成和血栓性反應[4]。

2.1.2 Mac-1/GPⅠb

Mac-1是粒細胞表面主要的β2整合素。Mac-1可與纖維蛋白原、血小板表面的GPⅠb以及內皮細胞表面的細胞間黏附分子結合。整合素與粒細胞表面配體的相互作用可導致粒細胞肌動蛋白細胞骨架重排、中性粒細胞遷移、脫顆粒和呼吸爆發(fā)[5]。Src家族激酶(酪氨酸激酶)的活化，參與上述整合素介導的細胞信號事件。Src家族激酶可導致富含脯氨酸的酪氨酸激酶-2和Nef相關因子-1(Nef-associated factor 1，Naf-1)的磷酸化，從而介導整合素在血管內皮的穩(wěn)定黏附。磷酸化的Naf-1通過募集磷脂酰肌醇3-OH，從而活化Mac-1[6]。臨床研究顯示，中性粒細胞的激活(檢測粒細胞表面Mac-1表達)與晚期管腔丟失和血管再狹窄相關[7]。體外研究表明，Mac-1拮抗劑可抑制粒細胞表面Mac-1與GPⅠbα的靜態(tài)黏附;在層流狀態(tài)下，Mac-1拮抗劑可抑制粒細胞與血小板的黏附;在小鼠股動脈導絲損傷模型中，Mac-1拮抗劑可減少粒細胞在損傷血管壁的積累，并可抑制細胞增殖和新生內膜增生[8]。

2.1.3 CD40L/CD40

CD40L與其受體CD40，分別屬于腫瘤壞死因子和腫瘤壞死因子受體家族，在調節(jié)免疫和炎癥反應方面起重要作用。CD40L主要來源于激活的血小板，CD40L在數(shù)分鐘至數(shù)小時內發(fā)生蛋白水解，形成可溶性CD40L(sCD40L)。sCD40L可促進炎癥反應和血栓形成[9]。CD40L與CD40相互作用可誘導內皮細胞或單核細胞合成黏附分子、趨化因子和組織因子;血小板CD40L以自分泌方式與整合素αⅡbβ3結合，具有穩(wěn)定血栓的作用[10]。在 CD40L－/－或 CD40－/－小鼠模型中，“血小板-粒細胞”聚集體數(shù)量減少，提示血小板表面CD40L與粒細胞表面CD40的結合介導了“血小板-粒細胞”聚集體的形成。有文獻表明，重組sCD40L可刺激血小板P-選擇素和粒細胞Mac-1的表達，以及“血小板-粒細胞”聚集體的形成;抗CD40L抗體和抗Mac-1抗體可分別抑制這一相互作用。抗CD40L抗體可抑制apoE－/－小鼠頸動脈損傷血管新生內膜的形成[11]。臨床研究表明，經(jīng)皮腔內冠狀動脈成形術(percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA)患者的sCD40L水平升高，提示炎癥反應的增強和再狹窄的發(fā)生，并在術后6個月隨訪時，出現(xiàn)支架管腔的丟失[12]。

2.2 細胞因子

2.2.1 MCP-1

MCP-1及其趨化因子受體2(C-C chemokine receptor type 2，CCR2)可介導單核細胞募集，促進動脈粥樣硬化病變的發(fā)展。MCP-1/CCR2在血管損傷的血管新生內膜形成作用已被廣泛的研究。支架置入術后，發(fā)生血管再狹窄患者的血漿MCP-1水平升高，以及損傷血管壁的巨噬細胞浸潤，提示MCP-1可能介導了管腔的再狹窄[13]。血小板激活釋放的血小板源性生長因子(platelet derived growth factor，PDGF)可誘導血管平滑肌細胞MCP-1的表達。在動物血管損傷模型研究中，血管平滑肌細胞MCP-1 mRNA表達在24 h內迅速上調[14]?？筂CP-1抗體不僅可有效抑制單核巨噬細胞在損傷血管壁的浸潤，還可以顯著減輕經(jīng)皮血管成形術后新生內膜的增生[15]。CCR2基因敲除小鼠血管新生內膜病變的VSMCs含量顯著減少[16]。

2.2.2 IL-1

IL-1是主要由激活巨噬細胞分泌的促炎癥細胞因子。IL-1可作為許多細胞的生長因子，包括成纖維細胞、淋巴細胞及VSMCs。IL-1還可誘導促炎癥細胞因子IL-6和IL-8的合成。IL-1誘導的內皮細胞表面各種粒細胞黏附分子基因表達，如 E-選擇素。Libby等[17]提出再狹窄級聯(lián)反應模型，即巨噬細胞分泌IL-1，可觸發(fā)VSMCs和內皮細胞以自分泌和旁分泌反饋回路方式再次釋放細胞因子和生長因子，從而放大和維持細胞增殖反應，最終導致新生內膜增生。重組人IL-1受體拮抗劑能抑制VSMCs增殖，提示IL-1受體拮抗劑可干擾其自分泌調節(jié)過程，從而抑制新生內膜增生和再狹窄發(fā)生。

2.2.3 RANTES

RANTES是由血小板激活產(chǎn)生的趨化因子。流動狀態(tài)下，RANTES在激活內皮細胞表面沉積介導單核細胞的浸潤[18]。而RANTES由血小板轉移至內皮細胞表面的沉積，依賴于血小板表面的P-選擇素。在apoE－/－小鼠頸動脈損傷模型中，RANTES受體拮抗劑可顯著減少體內新生內膜病變面積和泡沫細胞浸潤。在血管損傷4周后，其內皮細胞表面可發(fā)現(xiàn)RANTES的沉積，然而在P-選擇素缺陷小鼠中未發(fā)現(xiàn)RANTES的沉積[19]。RANTES與血小板P-選擇素共同參與單核細胞趨化因子的合成[20]。

2.3 組織因子

組織因子，即凝血因子Ⅲ，本質是一種相對分子量4.7×104的單鏈跨膜蛋白。組織因子與凝血因子Ⅶ(FⅦ)結合，使其激活為FⅦa。組織因子-FⅦa復合物迅速激活FⅩ，啟動外源性凝血途徑。FⅩa使凝血酶原轉換為凝血酶，導致纖維蛋白形成、血小板激活，最終形成血栓。組織因子可促進單核細胞在血管內皮細胞表面黏附和內皮下遷移。經(jīng)皮血管成形術后患者血漿組織因子水平在4 h和24 h明顯增加，同時伴血漿凝血酶-抗凝血酶Ⅲ復合物水平增加[21]。組織因子/Ⅶa因子復合物可促進VSMCs遷移和增殖，導致PTCA術后新生內膜形成[22]。組織因子的胞漿結構主要參與VSMCs的遷移，從而促進血管壁重構。

2.4 血小板來源的生長因子

2.4.1 PDGF

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療導致血管壁損傷，內皮細胞的激活促進血栓形成。血栓可誘導多種細胞因子和生長因子釋放。PDGF是血管壁新生內膜增生強有力的促進因子。PDGF不僅能刺激VSMCs增殖，且通過啟動多條信號通路促進VSMCs遷移。PTCA后再狹窄病變部位的PDGF受體表達上調。PDGF受體酪氨酸激酶抑制劑可抑制PTCA術后血管再狹窄[23]。激活的血小板產(chǎn)生的凝血酶又可促進PDGF釋放，進一步導致VSMCs的增殖和再狹窄發(fā)生[24]。

2.4.2 轉化生長因子-β

轉化生長因子-β (transforming growth factor-β，TGF-β)能刺激細胞外基質和VSMCs內脫氧核糖核酸的合成。在原發(fā)動脈粥樣硬化病變基礎上，發(fā)生再狹窄病變區(qū)域TFG-β mRNA表達增加。TGF-β不僅能通過上調VSMCs整合素αV和β3表達，促進平滑肌細胞遷移，還可趨化單核細胞和中性粒細胞[25]。TGF-β還能調節(jié)Mac-1和尿激酶受體的表達。Mac-1和尿激酶受體可分別與纖維蛋白和玻璃黏連蛋白結合，促進VSMCs和單核細胞在支架內浸潤[26]。

3 “血小板-粒細胞”聚集體是血管再狹窄治療的新靶向

“血小板-粒細胞”聚集體數(shù)量增加是反映多種疾病炎癥狀態(tài)的重要指標。采用流式細胞儀測定“血小板-粒細胞”聚集體，可以提供有關患者體內血小板激活、抗血小板藥物治療反應，心血管疾病診斷等資料。血小板的激活在急性冠狀動脈綜合征的發(fā)生中起著重要作用。P-選擇素被認為是血小板激活特異性指標。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的術后患者、發(fā)生急性心肌梗死的急性胸痛患者體內“血小板-單核細胞”聚集體明顯增加，而P-選擇素陽性血小板百分率無明顯變化，提示“血小板-單核細胞”聚集體是更為敏感血小板的激活標志。目前臨床廣泛應用的抗血小板藥物二磷酸腺苷(ADP)受體(P2Y12)拮抗劑，就具有抑制“血小板-粒細胞”聚集體形成的作用。氯吡格雷在降低血小板表面P-選擇素表達的同時，可顯著減少動脈粥樣硬化疾病患者血液中“血小板-粒細胞”聚集體的形成。有研究顯示，在小鼠內毒素休克模型中，新一代的ADP受體(P2Y12)拮抗劑普拉格雷可抑制血小板與粒細胞的相互作用，并減低炎性標志物的產(chǎn)生。早期May等[27]研究表明，冠狀動脈支架置入術后，采用聯(lián)合抗血小板治療(阿司匹林、噻氯匹啶)患者治療4 d后，“血小板-單核細胞”聚集體明顯減少，單核細胞Mac-1的表達顯著降低，L-選擇素水平增加;然而，經(jīng)標準抗凝治療12 d后，上述指標并無明顯改變，提示抗血小板治療可抑制單核細胞與血小板相互作用，從而抑制單核細胞激活，因此降低血栓事件風險。應用阿昔單抗(GPⅡb/Ⅲa拮抗劑)治療腦血管疾病患者頸動脈支架置入術后患者，“血小板-單核細胞”聚集體數(shù)量顯著減少，單核細胞組織因子的表達降低，從而限制血栓發(fā)展。阿昔單抗還可通過降低血漿sCD40L水平，促進血栓穩(wěn)定[28]。因此，特異性針對血小板-粒細胞相互作用環(huán)節(jié)的干預方向，將有望為動脈粥樣硬化病變和血管再狹窄防治提供新的措施。

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