李亞萍 綜述 于海波 梁延春 審校

(沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院心血管內(nèi)科，遼寧沈陽(yáng)110016)

心臟再同步治療(cardiac resynchronization therapy，CRT)是中重度心力衰竭(心衰)患者的一種安全、有效的治療手段，近年來(lái)CRT患者的數(shù)量迅猛增長(zhǎng)。CRT可以降低心衰患者的病死率及再次入院率，并改善患者的生活質(zhì)量，逆轉(zhuǎn)左室重塑，但有30%左右患者沒(méi)能從CRT中獲益，即CRT無(wú)應(yīng)答[1-2]。影響CRT反應(yīng)性的因素有很多，其中左心室電極導(dǎo)線(left ventricular lead，LVL)的植入部位是CRT術(shù)后反應(yīng)性的一個(gè)重要決定因素。有研究表明，LVL的植入位置是CRT術(shù)后生存率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[3]。目前CRT術(shù)中LVL的植入部位主要是根據(jù)患者的冠狀靜脈竇(coronary sinus，CS)分支走行情況、有無(wú)膈神經(jīng)刺激、LVL的穩(wěn)定性、起搏閾值及術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)來(lái)決定。通常情況下，大部分CRT術(shù)者會(huì)選擇將LVL植入在側(cè)靜脈或后側(cè)靜脈，這主要是基于早期CRT的原始研究結(jié)果。近年來(lái)關(guān)于LVL植入部位與CRT反應(yīng)性的研究越來(lái)越受到重視并不斷深入，以期尋找理想的LVL植入部位來(lái)提高CRT反應(yīng)性。

1 LVL的理想起搏部位

1.1 左室最延遲機(jī)械收縮部位

如果以局部機(jī)械收縮的時(shí)間順序作為分類(lèi)方法，多項(xiàng)臨床研究一致表明，左室最延遲的機(jī)械收縮部位可能是LVL最佳植入部位。Ypenburg等[3]對(duì)LVL是否植入在最延遲的機(jī)械收縮部位與CRT術(shù)后生存率及左室重塑逆轉(zhuǎn)情況進(jìn)行了研究。該研究對(duì)244例行CRT治療的心衰患者，采用斑點(diǎn)示蹤放射牽張分析的方法確定左室最延遲的機(jī)械收縮部位，并依據(jù)LVL是否植入在最延遲的機(jī)械收縮部位分為吻合組和非吻合組。研究發(fā)現(xiàn)，CRT術(shù)后6個(gè)月吻合組患者CRT應(yīng)答率及左室重塑逆轉(zhuǎn)率明顯高于非吻合組患者;長(zhǎng)期隨訪顯示吻合組患者病死率及因心衰再入院率較非吻合組患者明顯降低;LVL植入在左室收縮最延遲機(jī)械收縮部位是CRT術(shù)后長(zhǎng)期生存率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。TARGET是一項(xiàng)新近發(fā)表的前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究[4]，將220例具備CRT植入適應(yīng)證的心衰患者隨機(jī)分入到:(1)TARGET組即CRT術(shù)中盡力將LVL植入在CRT術(shù)前采用斑點(diǎn)示蹤超聲心動(dòng)圖定位的左室機(jī)械收縮最延遲部位;(2)LVL常規(guī)植入的對(duì)照組。CRT術(shù)后6個(gè)月，TARGET組與常規(guī)植入組比較，CRT應(yīng)答率明顯增高(70%vs 55%，P=0.031)，左室收縮末容積和左室射血分?jǐn)?shù)改善更明顯，雖然兩組的全因死亡率無(wú)明顯差別，但TARGET組因心衰再次住院和死亡的聯(lián)合終點(diǎn)發(fā)生率顯著下降。單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像術(shù)相位分析方法同樣能確定左室最延遲機(jī)械收縮部位及疤痕組織[5]，Boogers等[5]應(yīng)用該方法在CRT術(shù)前對(duì)90例心衰患者的左室機(jī)械收縮最延遲部位進(jìn)行定位，同樣將LVL是否植入在最延遲的機(jī)械收縮部位分為吻合組和非吻合組，結(jié)果顯示吻合組的左室容積及收縮功能等心室重塑指標(biāo)較非吻合組明顯改善。另外有多項(xiàng)研究結(jié)果比較一致地表明，LVL植入在左室最延遲的機(jī)械收縮部位能夠獲得更好的CRT 反應(yīng)性[6-10]。

1.2 避開(kāi)左室心尖部

如果以LVL植入的空間解剖位置作為分類(lèi)方法，不同的LVL植入部位對(duì)CRT的反應(yīng)性也有一定影響。早期研究認(rèn)為L(zhǎng)VL植入在左室側(cè)壁優(yōu)于前壁[11]，認(rèn)為其機(jī)制是由于左室側(cè)壁通常是左束支阻滯患者最晚電激動(dòng)延遲部位[12-13]，但早期文獻(xiàn)對(duì)LVL植入的空間解剖位置無(wú)統(tǒng)一的定位分析方法，因此其定位分類(lèi)準(zhǔn)確性有待考證。目前LVL植入的空間解剖定位多參照文獻(xiàn)[14]的方法。右前斜位下X線影象作為心臟的長(zhǎng)軸，沿該長(zhǎng)軸三等分，依次定位為心尖部、左室中部和基底部;左前斜位下影象作為心臟的短軸，沿短軸將冠狀靜脈的區(qū)域五等分，從上到下依次定位為左室前壁、前側(cè)壁、側(cè)壁、后側(cè)壁和后壁，為了方便統(tǒng)計(jì)分析將前側(cè)壁、側(cè)壁和后側(cè)壁統(tǒng)一歸類(lèi)為側(cè)壁。應(yīng)用該定位方法，對(duì)MADIT-CRT研究中的799例患者LVL位置與 CRT療效之間的關(guān)系進(jìn)行研究[14]，結(jié)果發(fā)現(xiàn)CRT后平均隨訪29個(gè)月，LVL植入在心尖部的患者中，心衰住院率和病死率較植入在非心尖部者明顯增加，且LVL植入在心尖部與CRT術(shù)后病死率有明顯相關(guān)性;而LVL植入在側(cè)壁、前壁或后壁的亞組患者之間因心衰再入院率和病死率沒(méi)有差別。對(duì)COMPANION研究中的1 520例患者LVL位置與CRT療效之間的關(guān)系研究發(fā)現(xiàn)[15]，LVL植入在前壁、側(cè)壁和后壁三亞組間無(wú)差別，三亞組間在6分鐘步行距離、生活質(zhì)量評(píng)分及心功能改善方面均無(wú)差別。REVERSE研究[16]觀察了346例接受CRT的心衰患者，按照LVL植入部位分為側(cè)壁組和非側(cè)壁組，心尖部組和非心尖部組，平均隨訪12.6個(gè)月，發(fā)現(xiàn)死亡和術(shù)后首次因心衰入院的聯(lián)合終點(diǎn)率在側(cè)壁組和非心尖部組降低。幾項(xiàng)研究均表明，LVL植入在心尖部將使CRT反應(yīng)性下降，因此臨床上CRT左室電極導(dǎo)線應(yīng)盡量避免植入在心尖部。

需要提及的是，雖然在 MADIT-CRT[14]及 COM PANION[15]等研究中均提示LVL植入在前壁、側(cè)壁和后壁三亞組間CRT反應(yīng)性無(wú)差別，似乎有充分理由將LVL植入在前壁、側(cè)壁和后壁的任一部位，但是該三亞組間CRT反應(yīng)性無(wú)差別的一個(gè)可能解釋是最延遲的機(jī)械收縮部位發(fā)生在各亞組中的比率大致相同，所以造成了各亞組CRT反應(yīng)性相同，如果以LVL是否植入在最延遲的機(jī)械收縮部位作為亞組分類(lèi)方法，其臨床結(jié)果可能會(huì)與 Ypenburg等[3]和 TARGET 研究[4]一樣出現(xiàn)差異。因此不能否定將最延遲的機(jī)械收縮部位作為CRT術(shù)LVL理想起搏部位的結(jié)論。

1.3 避開(kāi)疤痕部位

無(wú)論在缺血性或是非缺血性心肌病的患者，心肌局部可能存在不同程度的心肌瘢痕。LVL植入在心肌瘢痕附近，發(fā)生CRT無(wú)應(yīng)答的概率明顯升高。Xu等[17]的一組資料中213例行CRT的患者術(shù)前進(jìn)行了核素灌注心肌顯像，共發(fā)現(xiàn)651個(gè)瘢痕片段，CRT無(wú)應(yīng)答組疤痕的范圍明顯高于應(yīng)答組(18%vs 6%，P=0.001)，瘢痕比例低于22%的患者CRT反應(yīng)性顯著高于疤痕比例超過(guò)22%的患者。Bleeker等[18]研究了40例缺血性心肌病心衰行CRT治療的患者，通過(guò)增強(qiáng)核磁共振成像確定有無(wú)心肌瘢痕，發(fā)現(xiàn)左室后側(cè)壁心肌存在疤痕組織的患者與無(wú)疤痕組織的患者相比，CRT反應(yīng)性明顯降低(14%vs 81%，P＜0.05)，同時(shí)超聲多普勒提示疤痕組患者CRT術(shù)后左室收縮不同步無(wú)明確改善。提示在左室后側(cè)壁存在疤痕組織的患者，CRT并不能改善左室不同步，不能逆轉(zhuǎn)左室重塑。臨床上如能夠在術(shù)前通過(guò)增強(qiáng)核磁共振成像等方法將疤痕組織判定清楚，CRT術(shù)中盡量遠(yuǎn)離疤痕植入LVL，可能對(duì)于提高CRT反應(yīng)性有一定幫助。

2 LVL理想起搏部位的個(gè)體化定位植入方法及局限性

2.1 CRT術(shù)前LVL理想起搏部位的定位方法及局限性

目前有多種方法可以在CRT術(shù)前定位左室收縮最延遲部位，如斑點(diǎn)示蹤放射牽張分析方法[3]，單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像術(shù)相位分析方法[5]，組織多普勒超聲心動(dòng)圖等等。其局限性在于:雖然可以通過(guò)上述方法在CRT術(shù)前對(duì)左室收縮最延遲部位進(jìn)行定位，并將其作為L(zhǎng)VL植入的理想部位，但部分患者在CRT術(shù)中經(jīng)CS造影后所確定的能夠植入LVL的血管分支與CRT術(shù)前所定的理想部位不匹配，因而CRT術(shù)前定位對(duì)這部分患者失去了指導(dǎo)意義。實(shí)際上，在TARGET研究[4]中，TARGET靶向植入組將 LVL最終植入在CRT術(shù)前所定的左室收縮最延遲部位的比例僅為61%，對(duì)TARGET組其余患者如果仍然要將LVL植入在左室收縮最延遲部位，只能通過(guò)心內(nèi)膜或外科心外膜途徑完成。

2.2 CRT術(shù)中LVL理想起搏部位的定位方法及局限性

心衰患者CS分支解剖個(gè)體化差異較大，一般在滿(mǎn)足無(wú)膈神經(jīng)刺激、電極導(dǎo)線穩(wěn)定和具有良好的起搏閾值基礎(chǔ)上，絕大部分患者仍然會(huì)有多條CS分支可以用來(lái)選擇植入LVL，梁延春等[19]報(bào)道可用以選擇的支數(shù)為平均2.8支。如何在CRT術(shù)中根據(jù)CS分支的實(shí)際情況來(lái)確定LVL的最佳植入部位呢?前述CRT術(shù)前LVL理想起搏部位的定位方法因?yàn)槠洳僮鲝?fù)雜、需要長(zhǎng)時(shí)間分析以及CRT手術(shù)無(wú)菌要求高等限制，難以在CRT術(shù)中實(shí)時(shí)應(yīng)用。理論上講，若心臟各部位電機(jī)械耦聯(lián)間期大致相等，那么心室電激動(dòng)除極最延遲的部位與最延遲的機(jī)械收縮部位應(yīng)該一致。已有研究證實(shí)左室電極局部電位延遲于QRS起點(diǎn)(QLV)，QLV是臨床CRT療效的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因素。通過(guò)QLV間距評(píng)價(jià)左室電極的位置是CRT臨床應(yīng)答率最強(qiáng)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[20]。如果在CRT的LVL植入過(guò)程中，在可選擇植入LVL的CS分支內(nèi)進(jìn)行電生理標(biāo)測(cè)，并將LVL植入在標(biāo)測(cè)的最延遲電激動(dòng)部位，即是將LVL植入在了實(shí)踐中可以植入的左室最延遲機(jī)械收縮部位。已有應(yīng)用該方法進(jìn)行CRT實(shí)踐的報(bào)道[21]。梁延春等[19]報(bào)道了10例電生理標(biāo)測(cè)CS分支最延遲電激動(dòng)處靶向植入LVL的CRT，取得了良好的CRT反應(yīng)性，提示該方法從優(yōu)化LVL植入部位的角度看，具有實(shí)踐上簡(jiǎn)便、實(shí)用、有效和可行的優(yōu)點(diǎn)。其局限性在于:因?yàn)閷?duì)各個(gè)可植入LVL的CS分支均進(jìn)行電生理標(biāo)測(cè)而延長(zhǎng)了CRT手術(shù)時(shí)間，增加了X射線曝光量。該中心后來(lái)實(shí)踐中應(yīng)用新型Visionwire標(biāo)測(cè)導(dǎo)絲進(jìn)行電生理標(biāo)測(cè)大大縮短了標(biāo)測(cè)時(shí)間[22]。雖然該研究提示，電生理標(biāo)測(cè)指引CS分支最延遲電激動(dòng)處植入LVL的CRT方法臨床實(shí)踐可行并取得了良好的短期療效，但是該方法尚需要多中心、隨機(jī)、對(duì)照臨床試驗(yàn)及長(zhǎng)期隨訪的研究進(jìn)一步證實(shí)其有效性。

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