李秀蘭 指導(dǎo)：張朝曦

廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405

《臨證指南醫(yī)案》中木乘土篇學(xué)術(shù)思想探討

李秀蘭 指導(dǎo)：張朝曦

廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405

從葉天士《臨證指南醫(yī)案》所載木乘土篇醫(yī)案入手，總結(jié)葉氏對土木同病相關(guān)疾病的認(rèn)識和辨證論治規(guī)律：首辨有無陰虛陽亢，次辨病位之在肝膽與脾胃；治療上總以土木同調(diào)為總則，具體有泄肝安胃健脾法、滋養(yǎng)肝胃法、平治法、情志調(diào)節(jié)法等。

《臨證指南醫(yī)案》；木乘土；土木同調(diào)；辨證論治

清代溫病大家葉天士治療內(nèi)傷雜癥注重臟腑相關(guān)，在《臨證指南醫(yī)案》一書中，多處涉及肝（膽）脾（胃）同病和土木同調(diào)法，在各篇小標(biāo)題中明確提出者有中風(fēng)、肝風(fēng)、咳嗽、木乘土、腫脹、積聚、噎嗝反胃、嘔吐、濕、郁、泄瀉、胃脘痛、目、調(diào)經(jīng)等33篇［1］。

鑒于“嘔吐不食，脅脹脘痞等恙，恐醫(yī)者但認(rèn)為脾胃之病，不知實(shí)有肝邪所致”，為“醒后人之耳目”，因而單列一篇《木乘土》，以集中體現(xiàn)其肝脾同調(diào)、土木同治法的學(xué)術(shù)思想。全篇55則醫(yī)案中，條文計(jì)69條，或言其病機(jī)，或言其癥狀。其中復(fù)診11例，復(fù)診2次者計(jì)3例，用藥共89味。茲選取該篇中的醫(yī)案，就其病因病機(jī)、辨證論治及用藥特色稍作粗淺分析，以管中窺豹，供臨床參考。

1 病因病機(jī)

葉氏認(rèn)為，肝（膽）脾（胃）病與情志因素最為密切。全篇69條涉及情志致病者20條，因病而致情志問題者1條，如“情懷不適”“神傷思慮”“多郁易嗔”“明系情懷憂勞，以致氣郁結(jié)聚”“嗔怒動(dòng)肝”等，據(jù)五行理論，郁怒傷肝，憂思傷脾，驚則傷膽。氣機(jī)運(yùn)行失調(diào)，病即生焉。其次，飲食因素如“強(qiáng)食”“強(qiáng)飲”“飲酒”“持齋淡薄”，暴飲暴食則損傷脾胃，持齋淡薄則脾胃化源不足，酒客生濕熱，濕困脾陽或阻滯肝膽，均可導(dǎo)致土木同病。此外，體質(zhì)因素在發(fā)病、治病中的作用也不容忽視。黃煌曾將葉氏的體質(zhì)學(xué)說分為6類：木火質(zhì)、濕熱質(zhì)、肝郁質(zhì)、陰虛質(zhì)、陽虛質(zhì)和脾弱質(zhì)，以指導(dǎo)臨床治療。如“面長身瘦，稟乎木火之性”。其他如“屢屢墮胎”“積勞內(nèi)傷”“多藥胃傷”“長夏暑熱”等，均可損傷脾胃致土虛木乘而發(fā)病。上述各種病因，導(dǎo)致木旺乘土，抑或土虛木乘而發(fā)病。

2 辨證論治

葉氏診治土木同病，在繼承《內(nèi)經(jīng)》《傷寒》的基礎(chǔ)上，又有所發(fā)揮。其治法機(jī)圓靈活，對指導(dǎo)臨床有重要價(jià)值。《內(nèi)經(jīng)》中所載治法有三：“辛散以理肝，酸泄以體肝，甘緩以益肝。”仲景則“補(bǔ)用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調(diào)之。”而葉氏治療木乘土，以陰陽虛實(shí)為綱，首辨有無陰虛與陽亢，次辨病位之在肝與脾胃，據(jù)此分而治之。具體體現(xiàn)在以下幾方面：

2.1 泄肝安胃健脾法 肝胃之陰未虧，肝陽亢逆犯胃克脾者，用藥宜遠(yuǎn)柔用剛?！案斡靡诵?，胃腑宜通”“泄肝如吳茱萸、椒、桂，通胃如半夏、姜汁，姜附加益智、枳、樸等，則兼運(yùn)脾陽。故大半夏湯、附子粳米湯、進(jìn)退黃連湯、瀉心法、治中法、溫膽等湯是也?！睆埦霸姥裕?］：“五臟之邪，皆通脾胃，如肝邪犯脾者，肝脾俱實(shí)，單平肝可也?！逼渌?、所平之肝邪，乃指肝風(fēng)、肝火、肝氣、肝寒等邪。針對肝火、肝氣，藥當(dāng)取苦味之降，辛氣之宣，“泄厥陰以舒其用，和陽明以利其腑”。而肝風(fēng)，葉氏主張“乃身中陽氣之變動(dòng)”，治療當(dāng)宜“甘酸之屬”。肝寒者如顧案：脈弦，胃脘痹痛，子后清水泛溢，由少腹涌起，顯示肝厥胃痛之癥。藥用吳萸（五分）、川楝子（一錢）、延胡索（一錢）、茯苓（三錢）、桂枝木（五分）、高良姜（一錢）。其中吳茱萸、高良姜散寒以止痛；川楝子、延胡索行氣活血以止痛；桂枝通陽；茯苓健脾扶正，如此配伍，則肝寒得以疏散，疼痛得以終止，泛溢之清水得以化解。

2.2 滋養(yǎng)肝胃法 肝胃之陰已虛，木火熾盛，風(fēng)陽擾胃，用藥忌剛用柔。養(yǎng)肝則阿膠、生地黃、白芍、麻子仁、木瓜；養(yǎng)胃則人參、麥門冬、知母、粳米等是也。如胡案：經(jīng)后寒熱，氣沖欲嘔，忽又如饑，仍不能食。視其鼻準(zhǔn)亮，咳汗氣短。多藥胃傷，肝木升逆，非上焦表病。藥用炙甘草、小生地、芝麻仁、阿膠、麥門冬、白芍、牡蠣。全方由加減炙甘草湯加一味牡蠣組成，一派陰柔滋潤之品，無一藥辛香苦燥，以奏滋陰熄風(fēng)之效。

2.3 平治之法 寒熱虛實(shí)之象不明顯者，則剛?cè)岷疅峒嬗?，如烏梅丸，安胃丸，逍遙散，若四君、六君、異功、戊己，則必加泄肝之品。如張案：脈小弱，是陽虛體質(zhì)，由郁勃內(nèi)動(dòng)少陽木火，木犯太陰脾土，遂致寢食不適。法當(dāng)補(bǔ)土泄木。人參（一錢半）、白術(shù)（一錢半）、半夏（一錢）、茯苓（二錢）、甘草（五分）、廣皮（一錢）、丹皮（三錢）、桑葉（一錢）、姜（一錢）、棗（二錢）。方用六君子湯健脾化痰，桑葉、丹皮泄肝，共湊補(bǔ)土泄木之效。

2.4 注重肝胃，肝病治胃，胃病治肝 《臨證指南醫(yī)案》中肝-胃相關(guān)理論被葉天士運(yùn)用到大多數(shù)疾病的辨治中，是葉天士辨證思路中的重要模式［3］?！案文舅翙M，胃土必傷，醫(yī)治既僻，津血必枯?！薄案螢槠鸩≈矗笧閭鞑≈薄爸胃尾粦?yīng)，當(dāng)取陽明”“首宜理陽明以制厥陰，勿多岐也?！狈饺绨参竿?，椒梅湯之類。此外尚需考慮年齡等因素，“病在肝，但高年非伐肝平肝為事，議通補(bǔ)陽明。”脾胃得以健運(yùn)，則木無可乘之機(jī)；肝體肝用得以正常發(fā)揮，則無克脾犯胃之慮。

2.5 精神療法 該病與情志因素關(guān)系密切，病輕者“開懷談笑可解”。強(qiáng)調(diào)應(yīng)注意開導(dǎo)患者保持樂觀情緒，則病去大半。

2.6 治療當(dāng)分清病情輕重緩急 急則治標(biāo)，緩則治本。對于土敗木賊所致急危重癥，在遵循上述治則治法時(shí)，更應(yīng)詳辨明細(xì)。由于“肝臟之病，較之他臟為多，而于婦女尤甚”“嘔吐不食，脅脹脘痞等恙，醫(yī)者但以為脾胃之病”，臨床所見肝木克土、土虛木克的現(xiàn)象，尤其在婦科病、脾胃病中多見，宜細(xì)心辨證，切莫因失察誤察而致“肝氣日橫，脾胃日敗，延至不救。”

3用藥特色

該篇用藥，使用頻率在10次以上者計(jì)14味。最高者為茯苓，共計(jì)42次（包括茯神1次，白茯苓2次）。人參38次，半夏29次，姜23次，白芍22次，川楝子17次，黃連16次，陳皮15次，牡丹皮12次，烏梅、吳茱萸、甘草各11次，橘紅和白術(shù)各10次。觀其藥，以二陳湯通陽明、四君子湯健脾胃、左金丸瀉肝、吳茱萸湯散肝寒和胃腑，基本能反映葉天士診治土木病的用藥規(guī)律。具體總結(jié)如下：

3.1 辛開苦降、寒熱并用、氣血雙調(diào) “肝風(fēng)痰火者，苦辛以開泄”，辛者多溫?zé)幔嗾叨嗪疀?，辛開苦降、寒熱并用，是葉氏診治土木病的一大用藥特色，如干姜、吳茱萸配黃連、川楝子等?！俺醪≡跉猓帽厝胙?，以經(jīng)脈主氣，絡(luò)脈主血也。此臟腑經(jīng)絡(luò)氣血，須分辨詳明?！倍鴼庋p調(diào)方面，有專調(diào)氣滯血瘀之川楝與延胡，取“川楝苦寒，直泄肝陽，延胡專理氣滯血澀之痛?！?/p>

3.2 剛?cè)峄?jì)、補(bǔ)瀉兼施 剛藥指辛溫苦寒等散邪之藥，而柔藥如養(yǎng)陰滋潤之藥，“剛藥畏其劫陰，少濟(jì)以柔藥”“木瓜以酸救胃汁以制肝，兼和半夏、附子之剛愎”“肝為剛臟，參入白芍、烏梅者，以柔之也?！毖a(bǔ)瀉同施，既不太過粘膩礙邪，亦不祛邪太過而傷正。如四君、六君加瀉肝之品，如桑葉、牡丹皮者，“桑葉輕清，清泄少陽之氣熱，丹皮苦辛，清瀉肝膽之血熱?！?/p>

4 討論

肝膽司氣之開合，脾胃主氣之升降，兩者在生理、病理上密不可分，是土木可以同調(diào)的理論基礎(chǔ)。臨床上，若見脾胃和婦科相關(guān)病證在常規(guī)治療無效時(shí)，需考慮是否合并木亢乘土或土虛木乘，據(jù)此調(diào)整處方用藥。至于判斷疾病是否與肝木相關(guān)，陳慧娟等［4］認(rèn)為，除可從時(shí)間、七情、經(jīng)絡(luò)、憑脈、五色、五味等定位外，尚可以葉氏某些經(jīng)驗(yàn)性認(rèn)識為依據(jù)，如“上升之氣，自肝而出”“諸厥屬肝”等。

［1］黃英志，葉天士.醫(yī)學(xué)全書［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，1999.

［2］張景岳.景岳全書［M］，北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：587.

［3］余潔英，邱士君，肖瑩.《臨證指南醫(yī)案》之“肝-胃”相關(guān)理論探析［J］.廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，25（2）：169-172.

［4］陳慧娟，朱凌凌，梁尚華.《臨證指南醫(yī)案》抓主象從肝定位規(guī)律淺析［J］.中醫(yī)雜志，2012，53（17）：1520-1522.

Exploration on Academic Thinking of Wood Overwhelming Earth in LinZheng ZhiNan YiAn

LI Xiulan Director：ZHANG Chaoxi
Guangzhou University of Chinese Medicine，Guangzhou 510405，China

The understanding and the laws of syndrome differentiation and treatment for associated diseases to simultaneous diseases ofwood and earthwere summarized from medical cases of wood overwhelming earth in Ye Tianshi's LinZheng ZhiNan YiAn：first of all，Yin deficiency and Yang hyperactivity should be differentiated，secondly，the location of the disease was at liver-gallbladder or spleen-stomach；total principles of the treatment were simultaneous regulation of wood and earth，the concrete contents contained smoothing liver，comforting stomach and invigorating spleen method，nourishing liver and stomach method，common treatment，emotional regulation methodand others.

LinZheng ZhiNan YiAn；wood overwhelming earth；simultaneous regulation of wood and earth；syndrome differentiation and treatment

R228

A

1004-6852（2014）01-0065-02

2013-04-20

李秀蘭（1983—），女，碩士學(xué)位。研究方向：中醫(yī)臨床基礎(chǔ)。