方登峰，李 羽

每搏量變異度在血流動力學監(jiān)測中的研究進展

方登峰，李 羽

每搏量；變異度；血流動力學；監(jiān)測；進展

在危重癥醫(yī)學中，準確評估患者的血管內(nèi)容量并預測其對輸液治療的反應性，對于指導液體管理至關(guān)重要。傳統(tǒng)的評估血容量的靜態(tài)監(jiān)測指標，如中心靜脈壓(CVP)、肺毛細血管楔壓(PCWP)等，均無法及時準確預測血流動力學的變化。近年來，有大量研究表明，功能性監(jiān)測指標如每搏量變異度(stroke volume variation，SVV)等，對于評估血容量和預測液體反應性更準確、敏感，顯示出一定的優(yōu)越性，但同時也存在一定的局限性。

臨床診療工作中，對于血流動力學不穩(wěn)定的患者，首選方案通常是液體治療即補液[1]，旨在提高心臟每搏量和心輸出量[2]，改善組織的血流灌注和氧供。然而，如何準確判斷患者的血容量，以預測液體治療對其是否有效，是臨床醫(yī)師面臨的一大難題。許多研究證實，臨床上給予循環(huán)不穩(wěn)定的患者液體治療，只有約50%的患者有效，其他患者的循環(huán)狀況并不能通過補液改善[3]。對于后一類的患者，應用正性肌力藥或血管活性藥，或許更有助于改善組織灌注[4]。盲目過度補液會增加不良反應，如循環(huán)負荷過重、肺水腫、血液稀釋等。有資料表明，患者的液體治療策略是否合理，可能會影響其預后[5]。因此，準確預測患者對液體治療的反應性，合理補液，對于提高醫(yī)療質(zhì)量有重要意義。

1 傳統(tǒng)監(jiān)測方法

臨床上，有很多傳統(tǒng)的方法用于評估患者的血容量是否充足，如皮膚顏色、光澤、心率、血壓、尿量等臨床體征；如中心靜脈壓(CVP)、肺毛細血管楔壓(PCWP)等有創(chuàng)監(jiān)測的壓力性指標；還有經(jīng)心臟超聲測量左右心室舒張末容積面積、左右心室舒張末面積，經(jīng)肺溫度稀釋法測定全心舒張末期容量指數(shù)等。然而，這些指標都無法準確反映血容量狀態(tài)和預測患者對液體治療的血流動力學反應[3,6-7]。

2 功能性動態(tài)監(jiān)測指標——每搏變異度(SVV)

近十年來，在接受機械通氣的患者中，利用功能性監(jiān)測指標，如收縮壓變異度、脈搏壓變異度、每搏量變異度等，預測患者對液體治療的反應性，提高了液體管理水平。這些功能性指標監(jiān)測基于心肺相互作用的原理[8]，如每搏量發(fā)生變異的原理[9]是：在機械通氣吸氣相時，胸內(nèi)壓增加，右房壓力增加，腔靜脈與右房間壓力梯度減小，導致靜脈回心血量減少，右室前負荷下降；同時，在肺充氣過程中，由于升高的跨肺壓對肺泡毛細血管的擠壓作用，使肺循環(huán)阻力增加，右室后負荷增加。因此，右室每搏量降低，且于吸氣相末降到最低。對于左心來講，跨肺壓升高將大量肺靜脈血擠入左房，左室前負荷增加，使吸氣相左室每搏量增加。約2～3個心動周期后(呼氣相)，右室搏出量減少的變化經(jīng)肺循環(huán)達左心室，左室每搏量發(fā)生延遲性降低。每搏量變異度的計算方法為：在機械通氣的每個周期中，每搏量的最大值(SVmax)與每搏量的最小值(SVmin)之差與每搏量的平均值(SVmean)的比值，計算公式為SVV=(SVmax-SVmin)/SVmean×100%，其中SVmean=(SVmax+SVmin)/2。

每搏量變異度之所以能預測患者循環(huán)系統(tǒng)對液體的反應性，其原理在于[9]：當循環(huán)血容量充足(左心室前負荷較高)時，左室功能處于Frank-Starling曲線的平臺段，由機械通氣引起的每搏量變化不明顯；當血容量不足(即左心室前負荷較低)時，左室功能處于Frank-Starling曲線的上升段，由機械通氣導致的每搏量變化比血容量正常時更為顯著。因此，可以根據(jù)SVV的大小來判斷血容量狀況，預測對液體治療的反應性。研究表明[10]，SVV預測液體反應性的臨界值一般為10%左右，即SVV>10%時，可能提示患者血容量不足，進行液體治療增加血容量，可能增加左心每搏輸出量。

3 每搏變異度(SVV)的臨床應用

臨床上，SVV是針對充分鎮(zhèn)靜、完全控制性機械通氣的患者開展的，常被用來監(jiān)測危重患者的血管內(nèi)容量狀態(tài)，以預測液體反應性，從而指導液體管理。Cannesson等[11]對25例擬行心臟冠脈搭橋手術(shù)的患者在全麻誘導后進行了補液試驗。他們發(fā)現(xiàn)，SVV(Vigileo-FloTrac系統(tǒng)測定)預測機械通氣患者的液體反應靈敏度為82%，特異度為88%。但此試驗的不足之處在于，僅證明SVV對于麻醉誘導后、手術(shù)前患者的液體反應性有較高的預測價值，其結(jié)果可能并不適用與術(shù)中管理和術(shù)后復蘇的患者，有待于進一步研究。

Lahner等[12]以食管多普勒為指導，對行腹部大手術(shù)的患者進行術(shù)中液體管理，同時監(jiān)測SVV(Vigileo-FloTrac系統(tǒng))以評價其預測液體反應性的能力。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，SVV的ROC曲線下面積為0.512，其靈敏度77%，特異度43%。因此認為SVV在腹部大手術(shù)中，預測液體反應性并不可靠。

而Benes等[13]把擬行腹部大手術(shù)的120例患者隨機分為兩組，其中試驗組(51例)以SVV(Vigileo-FloTrac系統(tǒng)監(jiān)測)為指導圍術(shù)期液體管理的指標，對照組(54例)則否。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，以SVV指導液體管理時，患者術(shù)中低血壓發(fā)生率明顯低于對照組(P=0.0001)，術(shù)后血乳酸濃度水平低于對照組[(1.78±0.83)mmol/L vs.(2.25±1.12)mmol/L；P=0.0252]，術(shù)后30 d器官與感染并發(fā)癥也明顯低于對照組[18例(30%)vs.35例(58.3%)；P=0.0033]。筆者認為，還需要進行更大的多中心試驗來驗證此結(jié)論。

另外，Marik等[14]對29篇臨床研究的論文進行Meta分析，這些臨床研究涉及麻醉誘導后術(shù)前、術(shù)后即時、ICU中共685例患者的液體管理，以評價SVV等指標預測液體反應性的準確度，并與CVP、PCWP等比較。分析結(jié)果是：SVV、PPV、SPV等監(jiān)測指標與每搏輸出量指數(shù)、心輸出量指數(shù)具有更好的相關(guān)性。

4 SVV臨床應用的局限性

4.1 呼吸因素對SVV的影響

4.1.1 自主呼吸對SVV的影響 Heenen等[15]對21例有自主呼吸并進行壓力模式或面罩通氣的患者進行研究，發(fā)現(xiàn)功能性監(jiān)測指標△PP、SVV等不能預測患者的液體反應性，其預測價值甚至不如PAWP等靜態(tài)指標。

4.1.2 潮氣量對SVV的影響 如前述，SVV的產(chǎn)生基于心肺相互作用的原理，機械通氣的潮氣量大小會直接影響胸腔內(nèi)壓的變化，引起SVV的絕對值改變。Hyung Kook Kim等[16]在狗身上所做的動物試驗發(fā)現(xiàn)，潮氣量分別為5 ml/kg、10 ml/kg、15 ml/kg、20 ml/kg 4個不同水平時，SVV的值隨潮氣量增大有增加的趨勢。

4.2 心臟后負荷對SVV的影響 SVV等前負荷預測指標也可能會受到心臟后負荷改變影響。Samir等[17]對16例體外循環(huán)心臟手術(shù)后的病人給予去甲上腺素治療，發(fā)現(xiàn)給予去甲腎上腺素，動脈血壓升高后，SVV降低。

4.3 心臟功能對SVV的影響

4.3.1 左右心室功能的影響 Vieillard-Baron和Jardin等[18-19]提出，接受機械通氣的患者，若有右心功能衰竭，在吸氣期，由于右室后負荷增加，右室搏出量比右室功能正常時更少，導致呼吸周期內(nèi)SVV增大。此時，SVV在預測液體反應性時，其數(shù)值會受到心臟功能障礙的干擾。同理，當左心功能障礙時，SVV也不能準確液體反應性。因此，在危重患者的容量治療時，除SVV等功能性指標外，再增加床旁經(jīng)胸超聲心動圖監(jiān)測以評估心室功能，有助于更科學地指導液體管理[20]。

4.3.2 心律失常的影響 心律失常本身可以使每搏量的變異程度增大，使SVV無法準確反映循環(huán)系統(tǒng)的液體敏感性，使其應用受限。

綜上所述,SVV可通過動脈波形分析技術(shù)(arterial pressure-based cardiac output，APCO)測得，只需行有創(chuàng)動脈穿刺，連接傳感器、監(jiān)護儀即可，創(chuàng)傷小且操作方便。它對外周動脈的波形特征并結(jié)合患者的基本信息(年齡、性別、身高、體重等)進行分析、連續(xù)測定，且根據(jù)患者血管的生理學改變自動進行連續(xù)校準。雖然SVV等功能性指標預測機械通氣的患者對補液的反應性有一定的靈敏度、特異度，但也存在一定的局限性。國外的臨床研究結(jié)果不一，尚存爭議，還需要進行更多的觀察、研究和評估。需要注意的是，SVV指標和其他血流動力學參數(shù)一樣，僅供臨床醫(yī)師參考。具體臨床決策的制定，還需要醫(yī)師密切結(jié)合患者的臨床情況，并通過氧合指數(shù)、超聲心動圖、胸片、腎功能等各項檢查，綜合考慮，以制定出最佳的治療方案[14]。

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610041 成都，四川大學華西醫(yī)院麻醉科

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