郭 松，臧巧利，呂建君

·護(hù)理園地·

頸動(dòng)脈支架成形術(shù)后近期并發(fā)癥原因分析及護(hù)理對(duì)策

郭 松，臧巧利，呂建君

頸動(dòng)脈狹窄；支架；并發(fā)癥；護(hù)理

頸動(dòng)脈支架成形術(shù)是治療頸動(dòng)脈狹窄的重要方法之一，通過(guò)血管成形及支架置入，可以治療血管狹窄并預(yù)防缺血性腦卒中的發(fā)生。該手術(shù)技術(shù)要求高，存在一定的并發(fā)癥，包括近期(圍手術(shù)期30 d內(nèi))和遠(yuǎn)期(手術(shù)30 d后)并發(fā)癥。醫(yī)、技、護(hù)、患的密切配合是手術(shù)成功的關(guān)鍵?，F(xiàn)將本院2010年8月～2011年12月頸動(dòng)脈支架成形術(shù)42例患者的近期并發(fā)癥發(fā)生及護(hù)理情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 本組42例中，男24例，女18例，年齡42～72歲，平均61歲。其中腦梗死34例，短暫性腦缺血發(fā)作8例；合并原發(fā)性高血壓28例，糖尿病9例，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病11例。術(shù)前經(jīng)數(shù)字減影血管造影證實(shí)頸動(dòng)脈狹窄均>50%。

1.2 治療方法 術(shù)前6 h禁食、禁飲，術(shù)前排空大小便。術(shù)前30 min肌肉注射苯巴比妥100 mg。在局麻下，經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺，穿刺點(diǎn)選在腹股溝韌帶下1.5～2 cm股動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處。置入動(dòng)脈鞘，全身肝素化，先行全腦血管造影。根據(jù)狹窄頸動(dòng)脈的長(zhǎng)度和直徑選擇相應(yīng)的支架置入，視血管情況選擇是否使用球囊擴(kuò)張或保護(hù)傘。本組支架均一次性置入成功。

1.3 并發(fā)癥情況 發(fā)生造影劑(碘海醇)反應(yīng)3例，股動(dòng)脈穿刺部位血腫3例，血管迷走反射9例，腦過(guò)度灌注綜合征2例，急性腦栓塞1例。所有并發(fā)癥經(jīng)積極治療、護(hù)理后，均未留下嚴(yán)重后果。

2 并發(fā)癥原因分析及護(hù)理

2.1 造影劑反應(yīng) 碘海醇系非離子型造影劑，安全性較高，少數(shù)病人可能會(huì)產(chǎn)生一些不良反應(yīng)。尤其腦血管造影及血管內(nèi)治療，由于短時(shí)間內(nèi)進(jìn)入血液的藥物量非常大，不良反應(yīng)的發(fā)生率相對(duì)較高，國(guó)外文獻(xiàn)[1]報(bào)道，非離子型碘造影劑總的過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率約為1%～3%，其中嚴(yán)重過(guò)敏樣反應(yīng)的發(fā)生率為0.03%。造影劑反應(yīng)表現(xiàn)為造影劑過(guò)敏、血壓下降、心率減慢、腎功能損害等。仔細(xì)詢問(wèn)病史、了解過(guò)敏體質(zhì)、患者腎功能情況以及減少造影劑用量是預(yù)防造影劑反應(yīng)的重要環(huán)節(jié)。制備詳細(xì)的搶救預(yù)案是成功治療并發(fā)癥的關(guān)鍵。本組1例碘海醇過(guò)敏發(fā)生于術(shù)中，患者打哈欠、惡心，血壓下降至92/53 mmHg。立即停止注藥，給予吸氧、靜脈注射地塞米松10 mg，10 min后上述癥狀消失，繼續(xù)完成手術(shù)。另外1例碘海醇過(guò)敏發(fā)生于術(shù)后4 h內(nèi)，患者出現(xiàn)心慌、嘔吐，血壓下降，無(wú)呼吸困難、意識(shí)障礙，給予吸氧、靜脈注射糖皮質(zhì)激素，靜脈滴注多巴胺維持血壓，4～6 h恢復(fù)正常。1例碘海醇引起腎功能損害患者給予血液透析治療3個(gè)月痊愈。因此，本組對(duì)于腦血管造影患者，使用造影劑前30 min均常規(guī)靜脈注射地塞米松，建立靜脈通道給予補(bǔ)液，盡量避免使用腎毒性藥物，并做好心理護(hù)理，消除患者擔(dān)心、恐懼等不良情緒，主動(dòng)配合手術(shù)[2]。

2.2 股動(dòng)脈穿刺部位血腫 股動(dòng)脈穿刺部位血腫是血管介入診療最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。其病因涉及多方面，既有患者股動(dòng)脈硬化、血管、血壓的因素，也有術(shù)者穿刺、穿刺點(diǎn)壓迫的因素[3]。血腫表現(xiàn)為皮下瘀斑、包塊或假性動(dòng)脈瘤。其治療包括內(nèi)科治療和外科治療，選擇哪種方法，需具體化。本組1例發(fā)生于拔鞘時(shí)，發(fā)現(xiàn)約5 cm×5 cm大小皮下包塊，考慮鞘管周?chē)鷿B血所致，立即采用壓迫法，用手壓迫1 h后改用沙袋壓迫24 h，包塊消失。另1例于術(shù)后2 h觀察病人傷口情況時(shí)發(fā)現(xiàn)，傷口周?chē)つw出現(xiàn)大片瘀斑，取下壓迫器重新用手壓迫穿刺點(diǎn)并加壓包扎，出血停止，沙袋壓迫24 h，瘀斑未繼續(xù)擴(kuò)大。1例患者術(shù)后血壓高，控制不良，于術(shù)后38 h，患者上廁所后出現(xiàn)股動(dòng)脈約5 cm×6 cm大小包塊。立即用手壓迫止血，持續(xù)1 h后換用沙袋壓迫，并靜脈滴注硝酸甘油控制血壓，術(shù)后76 h包塊未見(jiàn)減小，B超檢查示“股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤”。采用B超定位下逆血流方向一次性注射血凝酶800 U治療，成功封閉動(dòng)脈瘤，未發(fā)現(xiàn)下肢動(dòng)脈栓塞。為預(yù)防血腫發(fā)生，術(shù)后囑病人必須嚴(yán)格臥床、下肢制動(dòng)24 h以上；避免反復(fù)穿刺，正確壓迫穿刺點(diǎn)，穿刺部位用彈力繃帶行“8”字加壓包扎；術(shù)后應(yīng)當(dāng)嚴(yán)密觀察傷口敷料，局部有無(wú)滲血、腫脹以了解有無(wú)皮下出血、血腫發(fā)生。

2.3 血管迷走反射 血管迷走反射是頸動(dòng)脈支架術(shù)后較常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，若處理不當(dāng)，可危及患者生命。其發(fā)生原因與支架刺激頸動(dòng)脈壓力感受器、血容量不足、疼痛刺激、排尿困難、精神因素等有關(guān)[4]。通常表現(xiàn)為頭暈、惡心、嘔吐、低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、面色蒼白、大汗淋漓，可伴隨意識(shí)模糊。本組5例發(fā)生于支架術(shù)后24 h內(nèi)，予以靜脈滴注多巴胺、間羥胺維持血壓；1例發(fā)生于拔除動(dòng)脈鞘后5 min，病人立即出現(xiàn)胸悶、頭昏、惡心、嘔吐、心率下降、血壓下降、大汗，立即囑患者咳嗽，皮下注射阿托品0.5 mg，靜脈滴注多巴胺。6例患者均于30 min～1 w內(nèi)恢復(fù)。為預(yù)防血管迷走反射的發(fā)生，術(shù)前應(yīng)提前建立靜脈通道，備好阿托品、腎上腺素、多巴胺、間羥胺等急救藥品；術(shù)中準(zhǔn)確、緩慢釋放支架；術(shù)后拔鞘包扎力量適度，沙袋壓迫足夠時(shí)間后及時(shí)去除。同時(shí)應(yīng)全程心電、血壓監(jiān)測(cè)，密切觀察，及早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理。

2.4 腦過(guò)度灌注綜合征 頸動(dòng)脈高度狹窄情況下，置入支架術(shù)后，大量血流快速流入缺血腦組織，往往會(huì)發(fā)生腦過(guò)度灌注綜合征，是以同側(cè)頭痛、高血壓、癲癇、局灶性神經(jīng)系統(tǒng)損傷、認(rèn)知障礙等為主要臨床表現(xiàn)的癥狀群，若不及時(shí)治療,可能出現(xiàn)嚴(yán)重的腦水腫、顱內(nèi)出血，最終導(dǎo)致死亡[5]。對(duì)于高危患者，為使缺血腦組織能夠適應(yīng)快速流入的大量血流，應(yīng)該緩慢開(kāi)通血管，釋放支架時(shí)速度緩慢、動(dòng)作輕柔，并適當(dāng)降低血壓。本組2例過(guò)度灌注綜合征患者，繼續(xù)口服拜阿司匹林腸溶片或硫酸氫氯吡格雷片抗血小板聚集治療，給予脫水、降壓、腦保護(hù)等積極搶救治療措施后，病情明顯改善。護(hù)理時(shí)要及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情，密切觀察意識(shí)、瞳孔、四肢活動(dòng)的變化，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓，根據(jù)血壓調(diào)整降壓藥物的輸注速度，定時(shí)輸注脫水藥物降低顱內(nèi)壓。

2.5 腦栓塞 腦栓塞并發(fā)癥是患者致殘或致死的最主要原因，影響頸動(dòng)脈支架術(shù)后血栓栓塞的因素較多，常見(jiàn)原因包括患者血液呈高凝狀態(tài)、操作過(guò)程中血管內(nèi)附壁血栓脫落，術(shù)中全身肝素化不充分，導(dǎo)管內(nèi)血栓形成，支架內(nèi)血栓形成、動(dòng)脈閉塞等[6]。所以，術(shù)前抗血小板聚集治療，術(shù)中全身肝素化、足量抗凝，良好的操作技術(shù)是預(yù)防血栓形成的重要環(huán)節(jié)。對(duì)于新發(fā)生的腦栓塞，要積極治療。本組發(fā)生腦栓塞1例，術(shù)后51 h，患者出現(xiàn)頭昏、意識(shí)差、左側(cè)肢體不能活動(dòng)，頭部CT未見(jiàn)出血。給予積極抗凝、抗血小板聚集、清除氧自由基等綜合治療，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，無(wú)明顯肢體偏癱。因此，術(shù)后應(yīng)增加巡視病人的次數(shù)，及時(shí)了解患者的不適主訴，密切觀察病人的意識(shí)、肢體運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)處理。

頸動(dòng)脈支架成形術(shù)微創(chuàng)、高效，給腦血管患者帶來(lái)了福音，同時(shí)也存在一定的治療風(fēng)險(xiǎn)，尤以術(shù)后近期并發(fā)癥居多，對(duì)醫(yī)護(hù)人員技術(shù)要求很高，因此，需做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后的預(yù)防工作，密切觀察，精心護(hù)理，有效減少并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者的生活質(zhì)量。

[1] Brockow K,Christiansen C,Kanny G,et al.Management of hypersen-sitivity reactions to iodinated contrast media[J].Allergy,2005,60:150-158.

[2] 殷秋敏,郭玉芳,賈紅穎,等.系統(tǒng)性心理護(hù)理降低造影劑不良反應(yīng)的效果觀察[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2011,8(23):68-69.

[3] Popovic B,Freysz L,Chometon F,et al.Femoral pseudoaneurysms and current cardiac catheterization:evaluation of risk factors and treatment[J].Int J Cardiol,2010,141(1):75-80.

[4] 李慎茂,董宗俊,武劍,等.血管內(nèi)支架在治療頸內(nèi)動(dòng)脈高度狹窄疾病中的應(yīng)用[J].中華放射學(xué)雜志,2000,34(12):817.

[5] Gupta AK,Purkayastha S,Kapilamoorthy TR,et al.Carotid artery stenting:results and long-term follow-up[J].Neurol India,2006,54(1):68-72.

[6] Krayenbuhl N,Erdem E,Oinas M,et al.Symptomatic and silent ischemia associated with microsurgical clipping of intracranial aneurysms:evaluation with diffusion-weighted MRI[J].Stroke,2009,40(1):129-133.

400020 重慶，解放軍324醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

R 473.5

A

1004-0188(2014)02-0199-02

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.02.033

2012-10-18)